第五章 内分泌失调所致不孕 (6)
2.消囊回春丸 炮穿山甲100g，生水蛭60g，三棱、白术、白芥子各30g，肉桂20g。上药共研粉末，黄醋为丸，每次服4.5～6g，2/d，1个月为1个疗程。间隔7d再进行下1个疗程。
3.泽兰赞育汤 泽兰、香附、焦白术、当归、覆盆子、枸杞子各15g，益母草30g，蒲黄、王不留行、柴胡、菟丝子各10g，五灵脂9g，乌药12g，黄芪20g，沉香8g。水煎服。
4.消囊孕子汤 当归、丹参、益母草、牡丹皮、生地黄、熟地黄各12g，白芍、绿萼梅各9g，失笑散15g，夏枯草24g，甘草5g，大枣7枚，水煎服，停经时服，经期停用。
（五）针灸疗法
1.体针
（1）针法1
取穴：肾俞、三阴交、关元、子宫。
操作：中、强度刺激，留针20min，1个月为1个疗程，连续3个疗程。
（2）针法2
取穴：子宫、关元。
操作：月经周期第14天基础体温未上升者，开始针刺诱发排卵，1/d，连续4d。留针15min。
2.电针
取穴：关元、子宫、三阴交、肝俞、肾俞、脾俞。
操作：于末次月经第5天开始进行针刺治疗，1/d，每次30min，电针仪刺激，刺激频率维持3Hz，强度以患者能一般忍受，不过度为原则。连续15d，3个月经周期为1个疗程。
（六）西医治疗
1.降低体重 为治疗的基本原则，体重下降5％可减轻高雌激素症状，同时有利于不孕症的治疗，并可预防远期并发症。
2.合并不孕 促排卵治疗首选氯米芬，用药方法同前所述；雌-孕激素序贯法以月经第5天口服己烯雌酚1mg，1/d，连续20d，最后5d加用黄体酮或甲羟孕酮，1/d，连续5d，以达到周期性替代治疗。
3.手术治疗 可采用双侧卵巢楔形切除术。
（七）其他疗法
1.灌肠疗法
药物组成：鹿衔草15g，三棱、莪术、土贝母各10g，败酱草30g。
用法：加水煎二次去渣得滤液200ml，保留灌肠，1/d。
2.热敷疗法
药物组成：川芎、乳香、没药、血竭各30g，牡丹皮、红花、三棱、莪术各20g，川续断、五加皮、当归、透骨草、丹参各50g。
用法：共研细末，纱布包，蒸热敷少腹，1/d，每次30～60min，20d为1个疗程。
第四节 高催乳素血症
【概述】
催乳素（PRL）是维持妊娠黄体、刺激乳腺组织生长和产生乳汁、促进胎儿生长发育的激素，下丘脑对垂体泌乳素的调控主要起抑制作用。高催乳素血症育龄妇女，血中催乳素水平高于正常值，临床表现与催乳素分泌异常有关，如闭经、溢乳、月经过少与稀发、黄体功能不全以及卵泡功能失调等。
【病因与发病机制】
高催乳素血症由于功能性高催乳素血症或药物因素的影响、原发性甲状腺功能减退、局部因素或与垂体窝有关的因素如垂体肿瘤、空蝶鞍、垂体柄创伤等引起。
颅内肿瘤尤其是垂体泌乳素细胞腺肿瘤或甲状腺功能异常或某些药物等影响，造成下丘脑泌乳素抑制因子分泌减少或泌乳激素释放因子分泌增加，进而引起泌乳激素分泌增多或促甲状腺激素释放激素升高而使血中泌乳素升高，通过下丘脑-垂体-卵巢轴造成卵巢功能失调，呈现闭经或月经过少，黄体功能不全，卵泡功能失调，引起不孕。
【中医病因病机】
中医把高催乳素血症多归属于“乳泣”“闭经”等范畴，对于病因病机有丰富的认识。如汉代张仲景《景岳全书》说：“产后乳自出……无火而泄不止，由气虚也。”《竹林女科》论闭经“以乳众血枯名”。肾-天癸-冲任-胞宫之间平衡是维持正常月经及生育的重要环节。故本病证的发病机制应是以肾虚为主，兼有肝郁、脾虚等脏腑功能失调的证候。
1.脾肾两虚 先天禀赋不足，或房劳多产，或久病及肾；后天失于濡养，劳倦伤脾，致脾肾两虚。肾气虚，气化功能受损，精血匮乏，不能下达胞宫，上行则乳汁自溢；脾气虚则不能运化，血海空虚，则经闭不行。
2.肝气郁结 情志不畅，肝失条达，气郁化火或性情急躁，怒气上逆，则气血运行失常，乳汁自溢，气郁血闭故闭经。
3.痰湿阻滞 肥胖之体易生痰湿或饮食不节，喜食膏粱厚味，痰湿内蕴，经络阻滞，冲任不通，气血逆乱，而见经闭不行。
4.气血虚弱 素体虚弱，或久病伤气耗血，或因堕胎、小产，气血受损，气虚失约，则乳汁自溢；血海空虚，则经闭不行。
【临床表现】
（一）症状
1.不孕 伴有高泌乳素血症患者中常患原发不孕，多因排卵功能障碍，造成不孕。
2.月经失调 长期闭经，闭经期限可自数月至十余年不等，或为原发性闭经，或月经稀发。
3.溢乳 可持续性溢乳，或间断性溢乳，亦可挤压乳房时才有少量乳汁滴出。溢乳期限可长达数月至数年。
4.围绝经期症状 面部阵发性潮红，性情急躁，性欲减退，阴道干涩，性交困难等。
5.其他症状 并有较大的垂体肿瘤，或肿瘤已压迫交叉神经的可出现头痛、复视、偏盲、视力减退等，如伴有其他疾病时，可出现甲状腺功能减退、肢端肥大症或库欣综合征等症状。
（二）体征
可见乳房高度胀满，充血，或自发性溢乳，或挤压后可见乳汁样液体外流，原发性甲状腺功能低下所致者，可见不同程度的黏液性水肿表现。
【辅助检查】
1.卵巢功能检查 包括连续阴道涂片、宫颈黏液、基础体温以及血清雌二醇含量放射免疫测定，本病患者多显示无排卵及雌激素水平低下。
2.血清学检查 包括测定FSH、LH与PRL水平。PRL>25μg可确诊高泌乳素血症，测血PRL对早期发现微腺瘤有重要意义。
3.影像学检查 可行常规蝶鞍片检查，或蝶鞍区断层或CT、MRI扫描检查。主要是协助诊断垂体肿瘤。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.非产褥期妇女闭经的同时，伴有或不伴有泌乳现象，大多数患者有PRL持续增高，可诊断高催乳素血症。
2.结合实验室检查及辅助检查可进一步明确诊断。
（二）鉴别诊断
高催乳素血症患者在闭经、不孕的同时，常伴发泌乳现象，须与乳腺癌鉴别。乳腺癌多表现为单侧乳房有肿块，有少量血性分泌物溢出，患者常无自觉症状，多在查体时发现。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.脾肾两虚
主症：月经停闭或月经量少，不孕，溢乳，头晕耳鸣，神疲乏力，腰膝酸软，手足欠温，纳少便溏。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：健补脾肾，填精摄乳。
方药：青娥丸合右归丸加减。
补骨脂10g，胡桃肉10g，杜仲10g，熟地黄12g，当归12g，山药12g，枸杞子15g，山茱萸10g，菟丝子9g，制附子6g，肉桂9g，鹿角胶9g。
加减：若伴经闭肝郁者，加川芎、何首乌、丹参；痰盛者，加苍术、茯苓、法半夏。
2.肝气郁结
主症：月经减少或闭经，乳汁自溢，胸胁胀痛，烦躁易怒，失眠，乳胀。舌质黯，苔薄白，脉弦。
治法：舒肝解郁通经。
方药：柴胡舒肝散。
柴胡10g，陈皮10g，白芍20g，枳壳10g，炙甘草6g，川芎10g，香附12g。
加减：若胸胁乳房胀痛，加延胡索、川楝子；经闭不行，加牛膝、益母草；肝郁化火，加牡丹皮、川楝子。
3.痰湿阻滞
主症：月经稀发，甚或经闭不行，溢乳，体胖，不孕，胸闷乳胀，头重如裹。舌黯淡，苔白腻，脉滑。
治法：燥湿祛痰，化血通经。
方药：苍附导痰丸。
苍术15g，香附10g，天南星10g，枳壳10g，茯苓10g，半夏10g，陈皮12g，甘草6g，生姜10g，神曲10g。
加减：经闭者，加川芎、当归、益母草；乳房胀痛甚者，加延胡索、郁金；痰湿日久化热者，加瓜蒌、竹茹。
4.气血两虚
主症：闭经，溢乳，色清质稀，头晕目眩，神疲乏力，面色不华或白，心悸气短。舌淡，苔薄白，脉细无力。
治法：益气养血调经。
方药：圣愈汤。
党参15g，黄芪15g，当归12g，川芎9g，生地黄、熟地黄各10g，白芍12g。
加减：若经闭不行者，加鸡血藤、香附；伴失眠者，加远志、柏子仁、五味子；神疲乏力、气短者，加炙升麻、黄精。
（二）常用中成药
1.金匮肾气丸 适用于肾气虚患者。每次1丸，2/d。
2.七制香附丸 适用于肝郁气滞患者。每次20粒，3/d。
3.附子理中丸 适用于脾阳虚患者。每次1丸，2/d。
4.六味地黄丸 适用于肾阴虚患者。每次1丸，2/d。
（三）单方验方
1.滋阴养血汤 麦门冬、何首乌、鸡血藤各15g，柏子仁12g，生地黄、熟地黄各20g，山药、山茱萸、女贞子、枸杞子各10g，阿胶（烊化）、龟板胶（烊冲）各9g，远志6g，炙甘草5g。水煎服，每天1剂。
2.加减六子汤 当归、全瓜蒌、菟丝子、枸杞子各12g，炒白芍、白芷、山茱萸、女贞子、党参各10g，金樱子15g，五味子、五倍子各6g。水煎服，每天1剂。
3.加减肉苁蓉丝子丸 菟丝子、覆盆子、熟地黄、黄芪各12g，肉苁蓉、枸杞子、桑寄生、当归各10g，艾叶、紫河车粉（吞服）各6g，水煎服，每天1剂。
4.健脾益肾汤 黄芪15g，炒白术、菟丝子各12g，茯苓、仙灵脾、巴戟天、锁阳、当归、何首乌、五倍子各10g，陈皮6g，水煎服，每天1剂。
（四）针灸疗法
1.体针
取穴：足三里、关元、肾俞、三阴交、命门。
操作：1/d，每次15～20min，10d为1个疗程。
2.耳针
取穴：卵巢、子宫、内分泌、肾。
操作：中等刺激，每次取穴2～3个，留针15～20min，1/d，经前、经后各针灸1周。
3.温针灸
取穴：乳根、膻中、期门、天池。肝气郁结加足临泣、太冲、少泽。脾肾阳虚加脾俞、关元、足三里、丰隆。肝肾阴虚加肝俞、肾俞、三阴交、太溪。
操作：温针灸。留针30min，隔天治疗1次，1个月为1个疗程。均可配合耳穴治疗。
（五）西医治疗
1.病因治疗 由原发性甲状腺功能低下引起的，可用甲状腺素替代疗法；由药物引起的，须停药后症状自然消失；如为垂体肿瘤所致者，可手术治疗。
2.药物治疗 首选溴隐亭，每次2.5mg，1/d，口服，连用1周。如无不良反应，可增至2/d，连用1个月。复查血PRL水平，调整溴隐亭剂量，最大剂量为每天7.5mg，连用3～6个月。高泌乳素血症引起的无排卵可用氯米芬配合溴隐亭治疗。适应证有：有微小肿瘤而希望妊娠者；肿瘤有浸润，手术难摘除者；肿瘤切除后血中催乳素不见下降者。
（六）其他疗法
1.阴道纳药疗法
药物组成：生地黄5g，胡椒3g，土茯苓15g，茜草10g，萹蓄6g，巴豆仁1g。
用法：共研细末，调后纳入阴道内，5～6次即可行经。
2.敷脐疗法
药物组成：肉桂、细辛各30g，白芷、小茴香、红花各40g，当归30g，益母草60g，延胡索35g。
用法：水煎浓缩呈流浸膏状，加入适量的95％乙醇的乳香、没药液，烘干后研末加樟脑少许，封瓶备用。每次取9g，酒调成糊状，外敷脐上，固定，连续3～6次。
3.热敷疗法
药物组成：当归、益母草、透骨草、片姜黄各120g，川芎、乳香、没药、红花各60g，蚕砂30g。
用法：共研末，分成2包，纱布包蒸15～30min，热敷小腹，1/d，20d为1个疗程。
（楚 伟 崔 丽 朱红丽 张建涛）
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