第六章 功能失调性子宫出血所致不孕 (1)
【概述】
功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterinebleeding简称功能性子宫出血）是由于调节生殖的神经内分泌机制失调引起的异常子宫出血，全身及内外生殖器官无器质性病变存在。
中医学中根据临床表现可归属“月经先期”“月经过多”“月经延长”“月经先后无定期”“崩漏”等证治范畴。
功能性子宫出血可发生于初潮至绝经间的任何年龄，育龄期占30%，青春期占20%，绝经前期患者占50%。常表现为月经周期长短不一，经期延长，经量过多或不规则阴道出血。功能性子宫出血可分为排卵型和无排卵型两类，约85%病例属无排卵型功能性子宫出血。
【病因与发病机制】
（一）病因
由于下丘脑-垂体-卵巢轴的调节以及大脑的控制和反应维持正常的月经周期，而促性腺激素或卵巢激素在释放或平衡方面的变化，精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病等多种因素，均可通过大脑皮质和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节。营养不良，贫血及代谢紊乱也可影响激素合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调引起功能性子宫出血。
（二）发病机制
1.无排卵功能性子宫出血 多发生在青春期和围绝经期妇女。青春期由于下丘脑和垂体的调节功能尚不成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。此时期FSH成持续低水平，LH无高峰形成。因此，卵巢内虽有成批卵泡生长，却无排卵。
围绝经期妇女由于卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，剩余卵泡也对垂体促性腺激素感应性低下，雌激素分泌量减少，对垂体负反馈减弱，导致FSH水平升高，但不能形成排卵前高峰。正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期的结束、雌激素和黄体酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。大多数无排卵型功能性子宫出血是雌激素撤退出血或雌激素突破出血。
2.排卵性月经失调 多发生于生育年龄妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。
（1）月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜反应不良。神经内分泌调节功能紊乱，LH/FSH比例异常造成性腺轴功能紊乱，生理性原因引起下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱等均可导致黄体功能不足的发生。
（2）患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。
【中医病因病机】
此病的形成有多种原因，而非一脏一腑，常气血同病，多脏受累。其中主要为虚、热、瘀所致，虚多属肾虚、脾虚，热主要为实热或阴虚内热，瘀为寒凝或热瘀。
1.血热 素体阳盛，或情志不遂，肝郁化火，或感受热邪，或过食辛辣助阳之品，火热内盛，热伤冲任，迫血妄行，非时而下，遂致崩漏。
2.血瘀 七情内伤，气滞血瘀，或感受寒、热之邪，寒凝或热灼致瘀，阻滞冲任，血不循经，非时而下。
3.脾虚 忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，中气下陷，冲任不固，血失统摄，非时而下，遂致崩漏等症。
4.肾虚 先天肾气不足，年少肾气稚弱，围绝经期肾气渐衰，或早婚多产，房劳伤肾，耗伤精血，则肾阴虚损，虚热内生，迫血妄行，经血失约；或命门火衰，肾阳虚损，冲任不固，不能制约经血，亦致经血非时而下。
【临床表现】
（一）症状
主要表现为子宫不规则出血，不同类型功能性子宫出血其临床表现也不相同。无排卵型功能性子宫出血：不规则子宫出血，出血时间长短不一，出血量时多时少。有排卵型功能性子宫出血：月经周期规则，但经量过多，经期长或月经周期缩短，月经频发。
此外，可因黄体功能不全导致不孕或流产，因长期出血，造成不同程度贫血，还可有腹痛、分泌物臭秽等。
（二）体征
无明显体征，由于雌激素刺激可有子宫稍大而软。
（三）常见并发症
贫血、继发感染、不孕或早期流产。
【辅助检查】
1.基础体温测定 无排卵功能性子宫出血者呈单相型；排卵功能性子宫出血呈双相型，其中黄体功能不全者上升缓慢，黄体期短。黄体萎缩不全者体温下降延迟或逐渐下降。
2.诊断性刮宫 可排除子宫内膜病变和达到暂时止血目的。了解宫腔大小，形态、宫壁是否平滑。为确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫；怀疑子宫内膜脱落不全，则应在月经来潮第5天刮宫；不规则出血者可随时刮宫；围绝经期出血者如需排除肿瘤，需做分段诊刮。
3.宫腔镜检查 直视下选择病变区活检，有助于提高子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。
4.宫颈黏液结晶检查 无排卵功能性子宫出血者可在经前出现羊齿状结晶。
5.阴道脱落细胞涂片检查 无排卵功能性子宫出血者涂片一般表现为中、高度雌激素影响。
6.激素水平测定 测雌激素、睾酮、孕二醇、17-羟酮等可推测卵巢功能；测血清黄体酮或尿孕二醇可确定排卵功能。
7.血液检查 做血常规、血小板计数、出凝血时间和凝血酶原等检查，了解贫血程度和有无血液系统疾病。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.无排卵功能性子宫出血 青春期和围绝经期多见；不规则子宫出血，出血时间及出血量无规律；妇科检查子宫及附件正常。
基础体温呈单相；阴道细胞涂片无排卵性的周期性变化；宫颈黏液在月经前仍持续呈不同的羊齿植物叶状结晶；B超检查排除宫腔肿瘤；宫腔镜检查排除黏膜下肌瘤、内膜息肉等；诊断性刮宫后病理检查子宫内膜呈增殖期变化，无分泌现象。
2.有排卵功能性子宫出血
（1）有排卵型月经过多：月经周期规则，但经量过多，经期长于7d，出血量超过80ml。
妇科检查生殖器无明显异常；宫颈黏液在增生期有典型的羊齿状结晶，在黄体期转变为椭圆体；阴道脱落细胞有排卵型的周期性变化，但伊红指数比正常周期高，细胞较肥大，提示有雌激素偏高现象。
基础体温为典型的双相曲线，经前内膜成分泌反应，少数成高度分泌反应，提示性激素的过度分泌，内膜的过度反应或激素代谢紊乱。
（2）黄体不健：黄体期过短，约9～11d（黄体期为基础体温开始上升到月经来潮之间的日数，正常约14d），或黄体日数正常，而功能不足，即黄体酮分泌量偏低。黄体过短者，可具有正常的早、中期功能，但萎缩过早，使月经提前来潮，表现为月经周期缩短，少于23d。
基础体温呈双相，但排卵后体温上升缓慢，上升后维持时间短，少于10d；黄体期查血清孕激素水平偏低；经前的子宫内膜病检提示分泌反应不良；育龄妇女，常见有早期流产、习惯性流产及不孕史。
（3）黄体萎缩不全：多见于育龄妇女，常发生在产后或流产后，表现为月经周期正常，但经期延长超过8d，量不太多。
妇科体检无明显异常，基础体温双相，但在经期才逐渐下降；子宫内膜病理变化提示不规则脱落，主要表现在月经5～6d时，仍有部分子宫内膜成分泌反应。
（4）月经中期出血：出血发生于月经中期，即为接近排卵期出血，可伴有中期腹痛，出血量少，一般为3～4d，最长1周。
体检宫颈和阴道无出血点或赘生物；基础体温呈双相；内膜呈早期分泌期，部分可为晚期增生期。
（二）鉴别诊断
排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，尤其是阴道或宫颈恶性肿瘤、黏膜下肌瘤和滋养细胞肿瘤。子宫内膜癌容易误诊，应注意鉴别。
1.全身性疾病
（1）血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等均可伴月经过多症状，是血液病出血倾向表现。通过血液学相关检查可鉴别。
（2）肝脏病：肝功损害严重者，可影响雌激素代谢，使月经过多或持续延长。肝病患者引起凝血功能障碍时，更加重月经过多症状，通过肝病患者的全身症状、体征、肝功能测定及B超检查多可鉴别。
（3）甲状腺、肾上腺等内分泌疾患：通过旁分泌作用，直接或间接反馈作用于性腺，引起月经过多。若患者肥胖或消瘦、畏寒、乏力，应测定血T3、T4、尿17酮、17羟类固醇等，排除有关内分泌疾病。
2.异常妊娠或妊娠合并症
（1）早期妊娠出血：流产、异位妊娠、葡萄胎均有停经，早孕反应，继之出血，宫外孕破裂时有剧烈腹痛及内出血体征，早孕试验阳性，通过妇检及B超鉴别。
（2）胎盘残留：近期有流产或分娩史，此后出血断续不净，子宫增大，宫口松，清宫时可刮出胎盘组织，刮出物应送病理检查。
3.生殖道感染
（1）子宫内膜炎或子宫肌炎：多发生在流产、产后或子宫内操作后，急性者出现子宫不规则出血，阴道分泌物增多有臭味；发展为子宫肌炎时伴有下腹疼痛、发热，慢性子宫内膜炎症状不明显，常因月经失调行诊刮而确诊。
（2）子宫内膜息肉：可引起月经过多或不规则出血，也可无症状。通过B超及诊刮或宫腔镜可诊断。
4.生殖道肿瘤 子宫肌瘤尤其黏膜下肿瘤易与功能性子宫出血混淆，可通过宫腔镜鉴别；对绒毛膜癌，必须提高警惕，检查血HCG等防止误诊。围绝经期妇女宫颈癌和子宫内膜癌的发病率上升，绝经后出血应作宫颈刮片、分段诊刮、阴道镜、宫腔镜等检查。
5.性激素类药物使用不当 疑为功能性子宫出血患者要详细询问性激素应用情况，注意用药时间、剂量及其与出血的关系，鉴别药物引起的撤退性出血或突破性出血。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.血热证
主症：经血非时而下，量多色红或淋沥不断，质黏稠，头晕心烦，渴喜冷饮。舌红苔黄，脉滑数。
治法：清热凉血，固冲止血。
方药：清热固经汤。
生地黄、地骨皮、黄芩、栀子、地榆各15g，龟板、牡蛎各12g，藕节、棕榈炭各10g，甘草6g。
加减：若胸胁胀痛，心烦易怒，胸闷善太息，舌红苔黄，脉弦数等症，属肝郁化火，易平肝清热止血，方用丹栀逍遥散加香附，蒲黄以调气止血。
2.血瘀证
主症：经血非时而下，或多或少，淋沥不断，紫黯有块，少腹疼痛拒按。舌质紫黯或有瘀点，脉涩或弦。
治法：活血祛瘀，固冲止血。