第五章 内分泌失调所致不孕 (5)
氯米芬：在自然月经或人工诱发月经周期第5天开始，最初用50mg/d，每月共用5d。试验3个周期后若无效，加大剂量到100～150mg/d，直到200mg/d，每月共用5d。每种剂量可试用2～3周期，患者于末次用药的5d后1周内隔日性交。如200mg/d量的周期仍无排卵，或黄体期缩短到6～9d，可加用HCG10 000U，早晨肌内注射，并嘱患者晚间及后两天性交。在排卵前后可加用表雌三醇或少量炔雌醇，以改善子宫黏液质量，增加内膜厚度以及输卵管蠕动的形式，有利于精子的进入及胚胎移植。
氯米芬配合雌激素治疗：氯米芬具有抗雌激素作用，影响宫颈黏液性能，干扰精子穿行宫颈，影响子宫内膜增生，不利于着床。因此，在氯米芬治疗周期10～16d可酌情加用补佳乐1～6mg，以增加子宫内膜厚度，可以增加受孕机会。
促性腺激素：临床常用的为人绝经促性腺激素（HMG）每支含FSH和LH各75U；纯化促卵泡素（pureFSH）每支含FSH 75U；绒毛膜促性腺激素（HCG）每支500U、1 000U、2 000U、5 000U。其化学结构及生物学活性与LH类似，一次大剂量用药可促卵泡成熟及排卵，并可支持黄体功能。或结合氯米芬治疗，氯米芬用方法同前，在应用氯米芬后7～10d，给HCG10 000U肌注，可促进排卵。精确的方法是在B超监测下优势卵泡直径>17～18mm后，注射HCG，多于注射后18～36h左右排卵，患者在此期间连续两天性交。
促性腺激素释放激素：丘脑下部功能不足者可用，刺激垂体释放LH和少量FSH。用GnRH 50～100ug，可用静脉注射法或皮下注射法，通过定时自动微泵脉冲式给药，频率60～120min，每次注射药量10～20 ug，疗程14d。
溴隐亭：每片2.5mg，为多巴胺激动药，抑制垂体合成和释放PRL。常用量5～7.5mg／d。
2.卵巢楔形切除手术 多用于多囊卵巢综合征患者，由于切除多余的卵巢组织，降低血雄激素水平，术后数日血清睾酮及去氢表雄酮显著下降，解除了T对卵泡发育及排卵的抑制作用，LH水平亦下降，恢复自然排卵周期的激素平衡和排卵。多数患者术后不久又恢复到无排卵状态，且术后粘连可能引起新的不孕病因，因此近年来逐步为药物治疗取代。
3.黄体功能不全的治疗 促排卵治疗：可用氯米芬+ HCG、HMG + HCG、FSH+ HCG。增加黄体功能：在排卵或基础体温上升后开始，给予黄体酮10～20mg/d，肌内注射；或在排卵后第4、7、10天注射HCG2 000U。合并高泌乳素血症者，用溴隐亭在月经第1天开始2.5～5mg/d，确定妊娠后立即停药。
（八）其他疗法
1.激光照射
部位：阴蒂。
操作：He-Ne激光器，波长632.8nm，输出功率8mW，光斑直径3mm。患者取截石位，暴露阴蒂部，出光点距阴蒂30～40cm，直接照射。1／d，15min／次，于月经周期第5天开始连续照射15d，3个月经周期为1个疗程。
2.按摩疗法
（1）腹部常规按摩数次，并提拿少腹数次，然后分别点按气海、三阴交、阳陵泉、曲池各20min。
（2）背部常规按摩数次，再分别点按膈俞、脾俞、肾俞各30min。
3.推拿疗法
（1）血热型点按关元、气海、血海、然谷、水泉、三阴交等。
（2）气虚型点按脾俞、肾俞、足三里、关元。
（3）血瘀型点按肝俞、三焦俞、玉枢、维道、曲骨、血海、三阴交。
（4）肝肾阴虚型点按肾俞、腰关元、阳陵泉、三阴交、太溪。
第三节 多囊卵巢综合征
【概述】
多囊卵巢综合征是指性腺调节功能失常以雄激素过多和持续无排卵为临床主要特征，发生月经稀发、量少或闭经、不孕、多毛、肥胖或伴双侧卵巢多囊性增大等常见的妇科内分泌疾病。
【病因与发病机制】
（一）病因
多囊卵巢综合征的确切病因不详，目前认为与下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能失调，卵巢产生过多雄激素有关。过多的雄激素是体内多种内分泌系统功能异常作用的结果。
（二）病机
1.下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常 表现在患者垂体对GnRH敏感性增加，有过多的LH分泌，无周期性改变及LH峰出现。而FSH的分泌正常或稍低，从而使LH／FSH比值增加。LH直接作用于卵巢的卵泡细胞膜，通过增加雄激素合成限速酶的活性，使卵巢间质、卵泡细胞膜产生过多雄激素。高雄激素抑制卵泡成熟，引起卵泡闭塞，但小卵泡亦分泌雌激素，所以多囊卵巢综合征高雄激素和高雌激素并存，以高雄激素占优势。
2.胰岛素抵抗及高胰岛素血症 原发的干扰因素，伴有高雄激素、高LH而起作用，并形成恶性循环，可能直接关系到胰岛素受体数目的减少，受体形成抗体或受体缺陷。在肥胖的多囊卵巢综合征患者中发病率30%～45%。
3.肾上腺功能异常等也在该病的病生理改变中起作用 表现为脱氢表雄酮及硫酸脱氢表雄酮升高。
【中医病因病机】
多囊卵巢综合征的不孕多涉及脾、肾、冲任，以肾虚为主要因素。肾虚天癸未至，脾虚痰湿内生，阻滞胞宫所致。并与瘀血内阻胞宫密切相关。
1.肾虚痰阻 先天不足，禀赋虚弱或素体肥胖，痰湿壅盛，肾阳虚衰，脾失温煦，水湿不化，聚而生痰，痰湿阻塞胞宫，经络受阻，冲任不通而生本病。
2.肾虚肝郁 素体虚弱，情志不畅，肝肾亏虚，阴虚血燥或肝郁化火，煎熬津液成痰，阻滞胞宫而成本病。
3.气血瘀滞 情志所伤，肝失疏泄，气机不畅，血行受阻或经期、产后调摄不当，邪气与余血互结，冲任、胞脉瘀塞，月经不行而成本病。
【临床表现】
（一）症状
大多数是继发性闭经，闭经前常有月经稀发和月经量少史，偶也有出现量过多或无排卵性子宫出血；不孕多为排卵障碍而引起的原发性不孕，占不孕患者的0.6%～4.3%，并且多伴有黄体功能不足，即使怀孕，也易流产；约半数以上患者有程度不同的多毛症，多在青春期前后出现；约半数患者出现肥胖，常见于多毛体质倾向者，部分患者尚有痤疮。
（二）体征
1.多毛 毛发增多，粗而黑，有的分布男性化倾向，在上唇上部、乳房旁、腹中线、肛周、腹内侧、阴毛呈菱形分布。无明显多毛症者，在乳头周围、脐周围和下腹正中线上见到一根或数根较长的毛发。
2.肥胖患者脂肪分布均匀，体型等无特异性。
3.有时可见痤疮，阴蒂略大等雄激素过多体征。
4.双侧卵巢增大 约半数病例通过盆腔双合诊检查可触及双侧对称性增大的卵巢，比正常卵巢大1～3倍，包膜厚，质坚韧。
5.黑棘皮症 由雄激素过多引起，在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，对称性，皮肤增厚，质地柔软。
【辅助检查】
1.基础体温测定 表现为单相，月经周期后半期体温无升高。
2.B型超声波检查 子宫大小正常，双侧卵巢均匀性增大，卵巢内有8个以上直径小于10mm的卵泡，沿卵巢包膜下呈车轮状排列，卵巢中央为回声增强的间质组织。间质组织占卵巢总体积>25%，卵巢包膜回声增强，轮廓较光滑。
3.诊断性刮宫或子宫内膜检查 经前数日或月经来潮6h内行诊刮，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。
4.血、尿激素测定
(1)血中LH升高或LH/FSH比例≥2，为诊断多囊卵巢综合征的指征之一。
(2)血中睾酮、雄烯二酮及脱氢雄酮均高于正常水平的数倍或数十倍。
(3)雌二醇测定为正常值或稍增高，其水平恒定不变，无排卵前后升高现象，雌酮／雌二醇高于正常周期。
(4)尿17-酮类固醇正常或偏高，正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。
5.腹腔镜检查 可见卵巢增大，胞膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管，胞膜下显露多个卵泡，但无排卵征象，腹腔镜下取卵巢组织送病理检查，诊断即可确定。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
按照修正的2003年标准（3项中符合2项即可诊断）。
1.排卵稀发或无排卵。
2.高雄激素血症的临床和(或)生化体征。
3.多囊卵巢以及排除其他病因（先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征）。
（二）鉴别诊断
1.肾上腺皮质增生症 患者可有肥胖，脂肪呈向心性堆积，结合其他实验室检查区别。
2.卵巢肿瘤 分为良性肿瘤及恶性肿瘤，早期一般无症状，多在查体时发现。其中睾丸母细胞瘤、门细胞瘤等男性化肿瘤均可产生过量雄激素，多为单侧实性肿瘤，进行性增大明显，B超可定位。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.肾虚痰阻
主症：月经迟至，渐致闭经、肥胖、多毛、嗜睡、怕冷，腰膝酸软，婚后不孕。舌淡胖或有齿痕，苔薄白，脉沉细。
治法：温肾化湿，祛痰调经。
方药：肾气丸合苍附导痰汤。
熟地黄9g，山药12g，山茱萸9g，泽泻9g，茯苓12g，牡丹皮10g，桂枝9g，制附子6g，苍术10g，香附10g，胆南星10g，枳壳12g，半夏10g，陈皮10g，甘草6g，生姜10g。
加减：神疲乏力者，加党参、黄芪；肾精不足，阴阳两虚者，去桂枝、制附子，加阿胶。
2.肾虚肝郁
主症：月经稀少或闭经或月经频发，量多，体毛浓密，急躁易怒，或面部、胸背痤疮，口干欲饮，大便干。舌边尖红，苔薄黄，脉弦数。
治法：补肾清肝，解郁调经。
方药：六味地黄丸合丹栀逍遥散。
熟地黄12g，山药10g，山茱萸12g，泽泻10g，牡丹皮12g，茯苓10g，栀子12g，白芍12g，当归9g，柴胡9g，炙甘草6g，白术9g，煨姜6g，薄荷6g。
加减：大便干结者，去煨姜，加大黄；胸闷者，加枳实、瓜蒌。
3.气血瘀滞
主症：月经后期，量少有血块，甚或闭经，不孕，情志不畅，烦躁易怒，小腹胀满拒按或乳房胀痛。舌质黯红，有瘀点，脉沉弦涩。
治法：理气活血，逐瘀调经。
方药：膈下逐瘀汤。
当归12g，川芎10g，赤芍12g，桃仁10g，红花10g，枳壳12g，延胡索12g，五灵脂10g，香附10g，甘草6g。
加减：若乳房胀痛，加郁金、穿山甲、夏枯草；药后经血不行，加牛膝、泽兰、大黄；小腹凉痛，加巴戟天、仙灵脾。
（二）古方今用
1.龙胆泻肝汤 龙胆草6g，黄芩10g，栀子6g，柴胡10g，车前子（包煎）20g，泽泻8g，当归12g，生地黄10g，茜草15g。适用于肝火内盛患者，见有不孕、乳胀、急躁、痤疮等。每天1剂，连用7d。
2.知柏地黄汤 知母10g，黄柏12g，熟地黄10g，山药15g，山茱萸10g，牡丹皮12g，茯苓12g，泽泻10g。适用于阴虚火旺患者，见有不孕、盗汗、腰酸等。每天1剂。
（三）常用中成药
1.六味地黄丸 适用于肾阴虚患者。每次1丸，3/d。
2.桂枝茯苓胶囊 适用于血瘀患者。每次2粒，3/d。
3.补中益气丸 适用于脾气虚患者。每次1丸，3/d。
4.益母草冲剂 适用于气滞血瘀患者。每次1袋，3/d。
5.人参养荣丸 适用于气血虚弱患者。每次1丸，3/d。
6.血府逐瘀胶囊 适用于气滞血瘀患者。每次2粒，3/d。
（四）单方验方
1.归芪活血汤 当归、黄芪、枸杞子、菟丝子各30g，仙灵脾、丹参、皂角刺各15g，生姜3片，大枣10枚。每天1剂，水煎服，主治多囊卵巢综合征气血亏虚者。