第五章 内分泌失调所致不孕 (4)
3.B型超声波监测排卵 B型超声波监测无创伤，对生殖细胞无害，可以连续动态观察卵泡发育。阴道B超可测出5mm直径卵泡。自然排卵周期第5～7天可检测出一组小卵泡，第8～12天发展成优势卵泡，直径可达10mm，以后优势卵泡以每天2～3mm的速度增大，逐渐发展成成熟卵泡。
成熟卵泡的B超特征：卵泡直径>17～18mm；卵泡液增多，卵泡位于卵巢边缘，边界清，透亮度好；多数卵泡可见卵丘结构；卵泡周围出现透声环。
排卵的B超特征：80%表现为卵泡消失，数小时内卵泡明显变小，壁厚塌陷，不规则；卵泡内出现密度较高的光点，边缘不连续或呈锯齿状，提示血体，继续监测可见黄体影像；20%排卵出现陶氏腔积液。
4.阴道脱落细胞涂片检查 排卵型当黄体功能不全时，阴道脱落细胞检查可见细胞堆积，皱襞不佳现象；无排卵者，阴道脱落细胞检查无正常周期变化，伊红指数无规律性波动及无堆积襞襞现象；如为黄体萎缩不全时，阴道脱落细胞检查无特殊变化。
5.宫颈黏液结晶检查 通过观察黏液量、性状、拉丝试验、羊齿状结晶以及宫颈外口扩张松弛状态进行诊断。可应用Insler宫颈评分法。宫颈黏液在有排卵周期中受血E2及P影响。
6.血E2、LH、P测定 可放射免疫法动态测定排卵情况。依据血中E2、LH、P峰值情况判断排卵日期。血E2峰值≥400pg/ml，其后24～48h排卵。血LH排卵前高峰达40～200U/L，尿LH峰值≥40U/L。黄体中期血P≥4ng/ml提示有排卵。
7.腹腔镜、宫腔镜、碘油造影 对卵巢肿瘤患者协助诊断，了解宫腔情况，除外子宫病变。
8.除外全身性疾患 进行血常规、血沉、血小板、出凝血时间、肝肾功能等检查。伴有肥胖、多毛、消瘦等时，应测定血糖、激素，包括垂体激素、卵巢激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素、尿17-酮、17-羟类固醇等。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.根据年龄、子宫出血情况以及妇科检查排除器质性病变后可初步确诊。
2.以子宫内膜或组织病理检查，结合辅助检查进一步明确诊断。
（二）鉴别诊断
1.生殖系统炎症 常有阴道分泌物的改变，有时夹杂有血性分泌物，伴有腹痛腰酸等症，但月经正常。
2.与妊娠有关的不规则出血 不全流产、葡萄胎、宫外孕等可通过详细追问病史及有关妊娠的检查结果来诊断。
3.子宫肌瘤 可有月经的改变，通过辅助检查确定肌瘤的存在，从而明确诊断。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.肾阳虚
主症：婚久不孕，经血非时而下，经来量多或淋漓不尽，色质清淡，畏寒肢冷，面色晦暗，小腹寒，腰腿酸软，小便清长。舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。
治法：温肾补阳，暖宫种子。
方药：右归丸去肉桂、当归。
山药10g，制附子10g，枸杞子10g，熟地黄10g，杜仲10g，山茱萸10g，鹿角胶10g，菟丝子10g。
加减：若出血量多，无块，色淡，加仙鹤草、党参、煅龙骨、阿胶；出血量多，色黯有块，加乳香、没药、五灵脂；兼浮肿纳差，四肢欠温者，加党参、白术、炮姜、砂仁。
2.肾阴虚
主症：婚久不孕，月经先后无定期，出血量多或淋漓不尽，血色鲜红而质黏稠，两颧潮红，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热。舌质红，少苔，脉细数。
治法：滋肾益精，止血调经。
方药：左归丸。
熟地黄15g，枸杞子15g，山药15g，菟丝子15g，山茱萸、鹿角胶各10g，龟板胶10g，川牛膝15g。
加减：若出血量多，加仙鹤草、乌贼骨；头晕目眩，咽干者，加女贞子、枣仁、制何首乌、煅牡蛎，若伴心烦、寐差，加五味子，夜交藤。
3.血热
主症：经血非时而下，或经来先期，或淋沥日久不尽，血色深红质稠，口渴烦热，或有发热或少腹疼痛，或正直暑热之季，小便黄大便干燥。舌红，苔黄，脉洪数。
治法：清热凉血，止血调经。
方药：清热固经汤。
黄芩12g，焦栀子12g，地骨皮10g，地榆12g，阿胶（烊化）12g，生藕节15g，牡蛎粉15g，陈棕榈炭12g，生地黄10g，龟板20g，生甘草6g。
加减：若兼苔黄腻，少腹疼痛者，加黄柏、蚕沙；兼气虚少言神疲者，加党参、白术；心烦易怒，脉弦者，加柴胡、夏枯草、益母草；若经血非时突然而下，量少淋沥，血色鲜红而质稠，颧红潮热，苔薄黄，脉细数者，属阴虚血热，治以滋阴清热，止血调经，用保阴煎和二至丸加阿胶、益母草。
4.脾气虚弱
主症：经血非时而下或经来先期，出血量多或淋漓不尽，色淡，质清，神疲懒言，面色白，或面浮肢肿，手足不温，纳少便溏，或小腹空坠。舌质胖淡或有齿痕，苔薄白，脉细弱或沉弱。
治法：补气摄血，养血调经。
方药：固本止崩汤去当归加升麻、山药、乌贼骨。
人参6g，黑姜6g，白术10g，熟地黄12g，黄芪15g，升麻10g，山药10g，乌贼骨10g。
加减：若见血虚者，加何首乌、白芍、桑寄生；经行有血块者，加益母草、龙骨、牡蛎。
5.血瘀
主症：经血非时而下，出血量或多或少，时来时止，或淋漓不尽，或停闭日久又突然崩中下血，继而淋沥不断，色紫黑有块，小腹胀痛。舌紫黯，苔薄白，脉涩。
治法：活血化瘀，止血调经。
方药：逐瘀止血汤合失笑散去当归、赤芍。
生地黄12g，大黄9g，牡丹皮10g，枳壳10g，桃仁10g，龟板9g，炒蒲黄12g，五灵脂10g。
加减：淋沥不止者，加三七、血竭；血色红而量多，为瘀久化热，加仙鹤草、地榆、红藤；胁腹胀满，加川楝子、荆芥炭。
（二）古方今用
1.当归补血汤加减 黄芪、当归（酒洗）、桑叶、生地黄各30g，三七末9g（药汁送服），气虚黄芪增量，加党参、白术；血虚加阿胶（烊化）。每天1剂，水煎服。
2.桃红四物汤加减 桃仁、红花、白芍各10g，当归、生地黄各20g，川芎15g，益母草30g。月经期口服1～2剂，经后2天1剂。
3.逍遥丸加减 柴胡10g，当归12g，白芍15g，茯苓12g，白术12g，合欢皮15g，香附15g。每天1剂，水煎服。
4.右归丸加减 熟地黄12g，菟丝子15g，枸杞子15g，杜仲12g，当归12g，山药15g，鹿角霜12g，山茱萸12g，制附子6g，肉桂6g。每天1剂，水煎服。
（三）老中医经验
1.赵松泉治疗经验 赵松泉以排卵汤进行治疗。方药：柴胡6g，白芍10g，赤芍10g，泽兰10g，益母草10g，鸡血藤10g，怀牛膝10g，刘寄奴10g，苏木10g，生蒲黄10g，女贞子10g，覆盆子10g，菟丝子10g，枸杞子10g。若阴虚有热者，加青蒿10g，地骨皮10g，生地黄12g，玄参10g；若心烦气急，乳胀胸闷者加青皮10g，橘叶6g，王不留行10g，香附10g，木香10g。若闭经日久者加当归10g，桃仁6g，红花10g，茜草10g，三棱10g，莪术10g；若性欲减退者加仙茅10g，仙灵脾10g，肉苁蓉10g，山茱萸10g，菟丝子10g，鹿角霜10g；若痛经腹胀者加川楝子6g，延胡索6g，香附10g，广木香6g；若肥胖者加茯苓12g，半夏10g，陈皮10g；若湿热下注者加炒知母6g，黄柏6g，败酱草12g，草河车10g，鸡冠花10g，椿根皮10g。
服药方法：采取周期服药法，以建立正常的月经周期。每月6～9剂，分两次服完。
（1）月经期服药：从月经第1天开始连服3～4剂。
（2）中期服药：从月经第13天开始连服3～4剂。如果患者月经后错、稀发或闭经，则采用服药3剂，停药7d，再服3剂。以后停药7d再服。同时配合测基础体温调节用药。
2.王子榆治疗经验 王子榆治疗基本方为：桑寄生12g，菟丝子12g，川续断10g，炒杜仲10g，太子参10g，山药15g，山茱萸10g，石莲肉10g，芡实12g，升麻6g，熟地黄10g，苎麻根10g，椿根皮10g。若肾阳虚者加补骨脂、鹿角胶；若肾阴虚者加女贞子、旱莲草、枸杞子、桑椹、生地黄；若血虚者加当归、何首乌、阿胶；若阴虚血热者减熟地黄、地骨皮、黄芩、生地黄；若气虚者加黄芪、党参、白术、炙甘草。
（四）常用中成药
1.宫血宁胶囊 适用于血热型患者。每次3粒，3/d。
2.乌鸡白凤丸 适用于气血亏虚患者。每次1丸，3/d。
3.春血安胶囊 适用于肾虚血热患者。每次6粒，3/d。
4.金匮肾气丸 适用于肾气虚患者。每次1丸，2/d。
5.归脾丸 适用于脾气亏虚心脾两虚患者。每次1丸，2/d。
6.橘核丸 适用于肝气郁结患者。每次1丸，2/d。
（五）单方验方
1.功血散 山药、党参、煅牡蛎各30g，黄芪、川续断各20g，白芍、茜草、地榆、海螵蛸各15g，阿胶、血余炭、炒蒲黄各12g，三七粉（冲）6g。水煎服，每天1剂，分2次服。
2.宁宫汤 黄芪45g，白术15g，旱莲草、仙鹤草各30g，三棱、莪术各9g，阿胶（烊）10g，血余炭、当归各12g，胡萝卜缨100g，每天1剂，水煎，分2次服。
3.益气固冲止崩汤 黄芪30g，白术、醋柴胡、陈皮炭、仙鹤草、甘草各10g，党参、芥穗炭、当归、川续断各15g。气虚加乌梅炭，党参易红参；血虚加生地炭、阿胶；血热加黄芩、牡丹皮、焦栀子；血瘀加蒲黄炭、茜草；气郁加香附、藕节；腰痛加乌药、延胡索；出血量多，日久不愈，加三七粉、海螵蛸。
4.加味固冲汤 海螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎各30g，五倍子、黑芥穗各10g，茜草根、熟地黄各15g，炒白术12g。每天1剂，水煎服。
5.益气固经汤 黄芪30g，党参20g，丹参、陈棕榈炭、地榆各10g，益母草、海螵蛸、阿胶各15g，生茜草、三七粉（冲）各6g，每天1剂，水煎，早晚2次服。
（六）针灸疗法
1.体针
（1）针法1
取穴：关元、三阴交、肾俞、交信。气虚配气海、脾俞、足三里、膏盲俞；阳虚配命门、气海、复溜；阴虚配然谷、阴谷。
操作：补法，每次针20min，1/d。
（2）针法2
取穴：卵巢穴。定位在耻骨联合中点上3横指旁开4横指处(即子宫穴上5寸)。
操作：针前令患者排空小便，取卵泡成熟侧(或双侧)卵巢穴。局部严格皮肤消毒，选用长10cm、直径0.45mm毫针，垂直刺入，深度据患者的体型适当调整，一般可刺5～8cm，并反复提插捻转，至局部出现酸胀麻重，针感向外生殖器放射，留针30min。针刺最多不超过3次。本法适用于卵子滞留症。
2.灸法
取穴：大敦、隐白。
操作：用麦粒炷直接灸，每次5～7壮，1/d。取关元、气海、命门、三阴交、太冲。血热、血瘀加隔俞、血海，肾阴虚加肾俞、太溪；脾虚加足三里、阳陵泉、隐白次。
3.穴位注射
取穴：关元、中极、子宫、三阴交、肾俞、次髎等。
操作：月经第7、9、11、13天用HMG1支，每次选用1穴，选用下腹部穴位时应先排尿。针刺局部有胀感并向外生殖器或足底放射时注药。如有反应(B超监测卵泡发育长大、CMS增加)，用药至CMS≥10，卵泡＞18mm时，次日肌内注射HCG5 000～10 000U，如BBT24h后未上升再肌内注射HCG5 000U。如反应不良，第14天再用HMG1支、于符合上述反应标准时改用HCG。此为一治疗周期。
(七)西医治疗
1.药物诱发排卵