1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）
疑似病例，可能病例，确诊病例，非病例（同寝室，同其他）
2.姓名。
3.性别：男，女。
4.出生日期：年月。
5.职业：学生，教师。
6.班级名称：
7.家庭住址：
8.监护人姓名（如有）：
（第二部分）临床发病及治疗信息
9.从病例定义中起始时间至调查之曰您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是，否，（跳转至问题15）
10.发病时间：月曰时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）
11.首发症状：
12.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并划V，如果症状仍在持续，编码填写999）
腹泻有，（次/天）无，不确定，持续时间。
腹痛有，（次/天）无，不确定，持续时间。
恶心有，（次/天）无，不确定，持续时间。
呕吐有，（次/天）无，不确定，持续时间。
发热有，（次/天）无，不确定，持续时间。
头痛有，（次/天）无，不确定，持续时间。
其他症状（详细注明）：
是，（门诊，急诊，住院，住院天数
是，釆样时间月日时
13.是否就诊：否。
14.是否釆样：否，样本名称检验指标检验结果。
15.医院诊断：
医院用药：
药物治疗效果。
16.是否自行服药否，是，药物名称：
（第三部分）饮食和饮水的暴露信息
17.填写病例发病前3天（非病例与匹配病例的时间相同）所有餐次的进餐地点，并在划V，其他请注明具体名称：
实例：某学校学生发生腹泻暴发，学生在校内进餐地点包括：学校的三个学生食堂（学A、学B和学C）、一个教师食堂，以及校内超市（销售的凉面、凉粉等食物）。
时间餐次进餐具体地点或名称（在V，其他详细注明）
早餐学AO学BO学CO教师食堂，超市，其他。
发病前1天中餐学AO学BO学CO教师食堂，超市，其他。
月日晚餐学AO学BO学CO教师食堂，超市，其他。
其他学AO学BO学CO教师食堂，超市，其他。
早餐学AO学BO学CO教师食堂，超市，其他。
发病前2天中餐学AO学B，学co教师食堂，超市，其他。
月日晚餐学AO学B，学co教师食堂，超市，其他。
其他学AO学B，学co教师食堂，超市，其他。
早餐学学学CD教师食堂，超市，其他。
发病前3天中餐学学学ra教师食堂，超市，其他。
月日晚餐学学学m教师食堂，超市，其他。
其他学学学m教师食堂，超市，其他。
（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）
18.学生饮水类型包括：开水、生水、桶装水、瓶装水，填写暴发前（6月2曰前）的饮水习惯。
（第四部分）其他可疑暴露信息
19.是否住校：是，否。
如是，宿舍名称同宿舍有人。
其中，有人发病，发病人的名字。
被调查人签名：
调查人员签名：
调查曰期：年月曰。
（第一部分）基本信息
1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）：
疑似病例，可能病例，确诊病例，非病例。
2.姓名：3.性别：男性，女性，4.出生日期：年月（年龄：岁）
5.职业：
6.家庭住址：
7.电话：
（第二部分）临床发病及治疗信息
8.从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是，否，（跳转至问题15）
9.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）
10.首发症状：
11.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并划v，如果症状仍在持续，编码填写999）
腹泻有，（次/天）无，不确定，持续时间。
腹痛有，（次/天）无，不确定，持续时间。
恶心有，（次/天）无，不确定，持续时间。
呕吐有，（次/天）无，不确定，持续时间。
发热有，（次/天）无，不确定，持续时间。
头痛有，（次/天）无，不确定，持续时间。
其他症状（详细注明）：
12.是否就诊：否，是，（门诊，急诊，住院，住院天数天）
13.是否釆样：否，是，釆样时间月曰时样本名称。检验指标检验结果。
14.医院诊断：
医院用药：
药物治疗效果
15.是否自行服药否，是，药物名称：
（第三部分）饮食暴露信息
16.发病前3天进餐情况及同餐者情况
（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）
17.您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病？
18.
1姓名：
2地址：
3联系电话：
4接触时间：年月曰时分。
19.发病前外出史：无，有。
1外出时间：年月曰。
2地点：
20.发病前是否参加了某项或多项集体活动（集体活动包括婚礼、聚餐或宴会、野餐活动、表演、展览会、商品交易、学校活动等等）否，是，（如“是”填写下表）
21.发病前特殊机构到访史：无，有，（如“有”应注明有关情况）
到访机构是否有类似疾病暴发联系人及联系方式。
21.1医疗机构，是，否，不知道。
21.2看护机构，是，否，不知道。
21.3托幼机构，是，否，不知道。
21.4学校，是，否，不知道。
21.5食品生产加工机构，是，否，不知道。
21.6其他，是，否，不知道。
22.是否饲养宠物和家禽畜：否，是，动物名称。
23.发病前一周饮用水来源：
23.1市政供水：否，是，处理方式：烧水，生水。
23.2自备井水：否，是，处理方式：烧水，生水。
23.3未经处理的河水、池塘水、湖水、山泉水：否，是。
23.4瓶装水：否，是，品牌：
24.近期当地的特殊情况（如集中灭四害、农田喷洒农药等）：
25.近期免疫接种情况：无，有。
26.是否还有其他经，接触（如成人吸烟，儿童吮指、咬奶嘴等）：无，有。
一、事故基本信息
事件性质：食源性疾病暴发，食物中毒，食品污染，其他发生地区：省（市）市（地）县（区）镇（街）（如多地同时发生则直接往后追加补充）
二、人群疾病信息
（一）疾病情况
（二）时间分布发病时间：
（三）空间分布
1.单位区域病例分布情况
2.绘制标点地图或面积地图
三、事故原因信息
致病因子（选择类别性质：细菌，病毒，寄生虫，名称：
后注明确切的致病因有毒动物，（如河豚、高组胺含量鱼类、含贝子名称）类毒素贝类等）
有毒植物，（毒蘑菇、发芽马铃薯等）
化学物，（杀虫剂、重金属、亚硝酸盐等）
原因不明，原因食品（选择类别动物性食品，植物性食品，其他食品，名称：后注明确切的食品名原因食品不明，
称）确认方式：流行病学调查与实验室检验均支持，流行病学调查确认，实验室检验确认。
一、背景
调查任务来源（何时接报或接到上级行政部门调查指示）、事故简单描述（事故发生的时间、地点、波及范围、基本经过等）、参与事故调查的机构与人员、调查目的简述。
二、基本情况
事故发生地的基本情况，如气候、风俗习惯、人，数、社区的社会经济状况、学校/工厂/企业规模、住宿非住宿、食品企业的曰常活动和操作等。
三、调查过程
（一）目的：开展调查时需要达到的目标，目的描述要简明扼要、有逻辑性；
（二）方法：包括流行病学的内容（调查人群描述、病例定义、如何开展病例搜索、如何选择病例和对照、资料收集方法、资料分析方法等）与实验室检测的内容（样本釆集与运送方法、釆用的实验室检测技术和数据分析方法）；
四、调查结果
描述所有来自临床、实验室、现场流行病学调查和食品卫生学调查方面的结果（可以按照“方法”部分的顺序来描述结果，但不要在此部分解释或讨论数据）。
（一）现场流行病学调查：总发病数、罹患率、疾病临床信息（症状体征、住院转归、临床检验结果）、疾病潜伏期（最短、最长、平均）、病例三间分布特征、危险因素暴露情况（发病前72小时或重点可疑餐次的饮食史、可疑食品进食时间与数量）、分析性流行病学研究（队列研究或病例对照研究）结果等。
（二）食品卫生学调查：可疑食品及其原料的来源、剩佘数量及流向；可疑食品的制作时间、配方、加工方法和加工环境卫生状况；成品（包括半成品）的保存、运输、销售条件；食品制作人员的卫生和健康状况；分析造成食品污染的环节。
（三）实验室检验结果：所釆集的样本类型与数量、实验室检验项目与结果。
五、调查结论
概括事故调查中的主要发现和特点，作出结论的主要依据、理由。调查结论内容应当包括事故范围、发病人数、致病因子、污染食品及污染原因。不能作出调查结论的事项应当说明原因。
六、建议
提出防控建议，如发布食品消费预警，召回相关食品，对污染食品的无害化处理，清洗消毒加工场所，改进加工工艺，维修或更换生产设备，调离受感染的从业人员，加强从业人员培训，开展公众宣传教育等。
附4食品安全事故标本和样品采集、保存和运送要求
1.采样物品
类别物品，食品等样品采样一次性塑料袋、带盖的无菌广，瓶（500.1000ml）、采器皿水样的瓶、箔纸密盖的金属罐。
生物样本采样无菌粪便盒、血液采集管（抗凝、不抗凝）、~2m）血清器皿螺旋管、0~30m）无菌螺旋管、Cary.Blair运送培养基（适用于肠道样本的保存运送）、tuart运送培养基（适合于呼吸道样本的保存运送）、ml病毒保存液。
采样用灭菌和包勺、匙、压舌板、刀具、镊子、钳子、抹刀、钻头、金属管（直襄的器械径1.25~2.5cm，长度3~60cm）、吸液管、剪刀、Moore拭子（供下水道、排水沟、管道等处采样用，由120单位X15cm棉纱条中间用双股长线或金属线系紧制成）、纱布消毒剂75%乙醇、酒精灯制冷剂袋装制冷剂、可盛装水或冻结物的厚实塑料袋或瓶子、装冰用的厚实塑料袋防腐剂10%福尔马林或10%聚乙烯醇食品温度计探针式温度计（—20~110<？），长13~20cm球式温度计（.20~110）其他常用物品防水记号笔、肢带、棉球、灭菌蛋白胨或缓冲液（5ml置于带螺盖的试管中）、电钻（用于冷冻食物采样）、蒸馏水、隔热箱或聚苯乙烯盒、标本运输箱。
2常见的食品安全事故标本和样品类型
病人粪便、尿液、血液、呕吐物、洗胃液、肛拭子、咽拭子从业人员粪便、肛拭子、咽拭子、皮肤化脓性病灶标本可疑食品可疑食品剩余部分及同批次产品、半成品、原料加工单位剩余的同批次食品，使用相同加工工具、同期制作的其他食品使用相同原料制作的其他食品食品制作环境加工设备、工用具、容器、餐饮具上的残留物或物体表面涂抹样品或冲洗液样品；食品加工用水其他由毒蕈、河豚等有毒动植物造成的中毒，要搜索废弃食品进行形态鉴别。
3.生物标本的釆集、保存和运送
3.1粪便标本。
粪便标本是检测细菌、病毒、寄生虫、毒素等的常用标本。应优先釆集新鲜粪便15~20g。若病人不能自然排出粪便，可釆集肛拭子。釆集肛拭子标本时，釆样拭子应先用无菌生理盐水浸湿后插入肛门内3cm~5cm处旋转一周后拿出。合格的肛拭子上应有肉眼可见的粪便残渣或粪便的颜色。
3.1.1用于细菌检验的标本。
用于细菌检测的粪便标本需5g。肛拭子，需插入Cary.Blair运送培养基底部，将顶端折断，并将螺塞盖旋紧。标本应4°C冷藏保存。若疑似弧菌属（霍乱弧菌、副溶血弧菌等）感染，标本应常温运送，不可冷藏。
3.1.2用于病毒检验的标本。
用于病毒学检测的粪便需10g。肛拭子需置于2ml病毒保存液中。标本应立即冷冻保存。如釆样现场无冷冻条件，标本应4C冷藏，并尽快送至有冷冻条件的实验室。标本保存和运送过程中，冷藏或冷冻的温度和时间必须记录。
3.1.3用于寄生虫检验的标本。
寄生虫检测需要新鲜大便5g，按、份粪便对3份防腐剂的比例加入防腐剂溶液（10%福尔马林或10%聚乙烯醇）在室温条件下储存和运送。如果暂无防腐剂，可将未处理粪便标本置4°C冷藏（但不能冷冻）48小时。
3.1.4当致病原因不明时，每个病例的粪便应分为三份、肛拭子釆集3个，分别按照细菌、病毒和寄生虫检验要求进行保存。
3.2血液及血清标本。
全血标本通常用于病原的培养及基因检测、毒物检测，一般情况下釆集5ml.10ml。血清标本用于特异抗体、抗原或毒物检测，患者双份血清标本（急性期和恢复期各一份）可用于测定特异抗体水平的变化。急性期血清标本应尽早釆集，通常在发病后、周内（变形杆菌、副溶血弧菌，急性期血清应在发病3天之内釆集）。恢复期血清标本应在发病后3周釆集（变形杆菌感染的恢复期血清应在发病12~15天）。
3.3呕吐物标本。
呕吐物是病原和毒物检测的重要标本。患者如有呕吐，应尽量釆集呕吐物。呕吐物标本应冷藏，24小时内送至实验室，但不能冷冻。
3.4皮肤损害（疖、破损、脓肿、分泌物）标本。
食品从业人员的皮肤病灶，有可能是食品污染源。釆集标本前用生理盐水清洁皮肤，用灭菌纱布按压破损处，用灭菌拭子挂取病灶破损部位的脓血液或渗出液。如果破损处闭合，则消毒皮肤后用灭菌注射器抽吸标本。标本应冷藏，24小时内运送实验室。
3.5尿液标本。
尿液标本是化学中毒毒物检测的重要标本。留取病人尿液300ml.500m）冷藏，若长时间保存或运输应冷冻。
4食品和环境样品