书城医学伤寒三字经
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第24章 辨少阴病热化证治

(一)黄连阿胶汤证治

少阴病在临床上以从水化寒的阳虚里寒证为主要表现,所以扶助阳气、抑制阴邪即为少阴正治方法。若少阴病从火化热,火热伤阴而出现阴虚阳亢病症,则育阴清热又是少阴病的变治方法。

少阴病心肾虚衰、肾阴亏损之人,肾水不能上济心火,而致成心火亢于上、肾水亏于下的心肾不交之证。其证以心中烦、不得寐卧为主要临床表现,或兼有口干咽燥,舌红或绛,脉细数等症。主治以育阴清热、交通心肾的黄连阿胶汤,则心烦不得眠可愈。

黄连阿胶汤方。

黄连10克,黄芩6克,白芍12克,鸡子黄二枚,阿胶12克。

煎服方法:以水先煎前3味,汤成去渣,再加入阿胶、鸡子黄,搅令溶化。温服。

本方以鸡子黄、阿胶、白芍滋阴血;以黄连、黄芩清心火。水火既济,心肾得交,则水升火降,心中烦不得眠自除。

栀子豉汤证有虚烦不得眠,黄连阿胶汤证有心中烦,不得卧。但彼为外感邪热扰于胸膈,证见舌红有苔,苔白或略黄,证为实热,虽称为虚烦,是与阳明病腹中实热内壅所致的实烦相对而言的;而此证则由于肾水亏虚,心火过盛,其主证以心中烦不得卧外,多兼见舌红干燥少津,或舌上无苔,脉细数,纯属水亏、火炎之象。

邵某男青年,失恋引起精神障碍一年余,经服药针灸渐愈。三年后某日,因与邻里纠纷生气后,突然狂躁,呕吐不安,精神亢奋,吵闹不休,语无伦次,经注射冬眠灵后渐安。

第二天早上门诊:患者神精较昨天稍安静,面红目光迥迥,话多无序,舌红无苔,口渴心烦,脉数。证为五志化火伤阴,致成阴虚火旺、心肾不交之候。处以:黄连、黄芩、阿胶各10克,白芍20克,生龙牡各30克,百合、生地各30克,鸡子黄2个(自备)。三剂。方中七味以水煎后,搅入阿胶、鸡子黄一个服下,日二次。

再诊时,患者不用陪人,自己骑车来。问语合作,神情安静,舌红苔薄白,脉细弦。狂去神清,再配合以心理开导,告以注意宜忌,处以天王补心丹2瓶以善后调理,渐次恢复。

(二)阴虚水热互结证治

少阴病心肾阴液不足,虚热内生,水道失调,致水与热邪内结,虚热内扰心神,也可出现心烦不得眠;水气偏渗大肠而下利,水气上犯于肺而咳,逆于胃则呕;阴虚内热,津液不足而见口渴欲饮。此证宜治以育阴清热利水之法,利其停聚的浊水,滋已伤的阴液,而降上炎的虚热。滋阴清热利水的猪苓汤当为治疗此证的的对之方。

猪苓汤既可治阳明病的热、渴、小便不利;又能治少阴虚热所致的热、渴、咳、呕、下利以及心中烦不得眠,这也是《伤寒论》异病同治之法的体现。

(三)甘草汤、桔梗汤证治

少阴病,虚热煎,火循经。

上犯咽,视重轻,斟桔甘。

少阴病热化伤阴,虚火内生,循肾经脉上犯咽喉,而出现咽喉痛。咽痛在太阳经的,发汗则愈;在阳明的,清泻则平;少阳咽干不利,以和解三焦则愈。而少阴病咽痛,是虚火上炎,汗、下之法皆为所忌,主治以甘草汤甘缓和中、清热解毒而缓痛。

若服上方后咽痛不减,为病情略重,可主治以桔梗汤宣肺豁痰、和中解毒。咽喉利,毒热清,则咽痛自止。

甘草汤方。

生甘草10克,水煎去渣,温服。

桔梗汤方。

生甘草10克,桔梗10克,水煎去渣,温服。

甘草汤为甘平泻火的方剂。以生甘草清热解毒,能缓咽痛,以治邪热客于少阴经的咽痛之玻。

桔梗汤是于上方加入宣肺豁痰的桔梗,故作用较之甘草汤略胜,在清热泻火解毒的基础上更兼有开宣肺气、祛痰作用。因而本方可治甘草汤证之重者。

桔梗汤有清热解毒和中、宣肺排痰利咽作用,因而《金匮要略》更以此方治疗“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥”之玻甘草汤、桔梗汤是治疗咽痛的常用方、基本方。以咽痛大多由外邪郁表、郁热失宣所致,甘草和中祛邪、清热解毒,与桔梗相伍更能宣肺豁痰、解毒利咽,故临床常见的咽痛,大多属于此类汤证。笔者治疗咽痛,应用此方颇多,如单纯的咽痛,不兼发热恶寒等症的,单用此二味即可收到良好的效果,生甘草一般用12—20克,桔梗10—15克左右。若扁桃体肿大的,可随证加入元参、牛蒡子、连翘。此外,一般外感表邪时,在治表的同时,合入桔甘汤表里同治,无论于外感或咽痛或咳嗽均有协同作同,多收显效。

(四)苦酒汤证治

少阴病,伤喉咽,咽生疮。

不能言,声不出,苦酒痊。

少阴病咽喉痛,咽部溃烂生疮,影响声音嘶哑不出。病由阴虚火炽,痰热结聚,咽部糜烂阻塞所致。当治以涤痰消肿,敛疮止痛,主以苦酒汤。

苦酒汤方半夏10克,鸡子清1枚,苦酒(今用米醋)60克。

煎服方法:以苦酒煎煮前二味,去渣,少含咽。

本方为开豁利润之剂,以苦酒消肿敛疮;半夏散结降痰;鸡子清润燥利窍,三者相合,可达散结祛痰、消肿止痛的作用。本方服用时少少含咽,以使药效持继作用于咽部。

(五)猪肤汤证治

少阴病,胸满烦,咽喉痛。

下利添,阴虚火,猪肤煎。

少阴病咽喉痛兼有下利、胸满心烦的,为肾阴不足、水火失调之证,由于火不下交于肾,水不上承于心,下焦虚而上焦热所致。水不上济故咽痛,火不下交故下利;下利伤阴,虚热内扰故胸满心烦,证属阴虚内热。可治以甘平滋阴的猪肤汤升水降火,使少阴上下调和,如此则咽痛、心烦、下利等症可愈。

猪肤汤方。

猪肤(猪皮)60克,白蜜50克,米粉30克。

煎服方法:以水先煎猪肤,汤成去渣。再加入白蜜,米粉微煎,温服。

本方是滋阴润燥的方剂。以甘寒的猪肤滋养肾阴,润燥退热;白蜜甘寒以清虚热,并润燥以止咽痛;米粉淡渗利水,和胃止利。组方有滋阴润燥,和中止痛作用。

猪肤汤有滋阴润燥、退虚热作用,用治少阴阴虚燥热所致的咽痛,很有疗效。长期以来,在陕西关中地区流行的治疗咽痛的单方:猪板油适量,置铁锅内,用火煎熔化后,兑入适量蜂蜜服用,可以治疗日久不愈的咽喉痛,想其可能即源于此。

笔者曾以此方治疗肺肾阴虚所致的燥咳、音哑,收到很好的疗效。较之百合固金、六味地黄等汤,本方有收效快、疗程短的特点。因为本方多由厚味有情之品组成,故能起重证,见速效。但此方于脾胃虚寒之体不宜,如误用多服有致下利之变。黄某,男。以音哑微咳半月余来诊。病人于约一月前,病头痛,发热咳嗽,曾以“上感”治疗,诸证即轻。但仍咳嗽,又服“蛇胆川贝液”、“咳快好”等药。咳轻后又逐渐出现声音嘶哑。病人既往曾因外感、咳嗽长时不愈,出现过轻微声嘶,大多不经治疗也渐次而愈。因而本次也未甚重视。至近一周来病情加重,而始就诊。

诊见:“外感”已除,现声音嘶哑,几至全无,彼诉病情者吃力,余洗耳聆听者也费力。

乃先诊脉:沉细而数。再检查咽喉,稍红不肿、舌红苔光,询得咽干如贴异物,干咳,渴欲饮水。综合病史脉证:由于素体阴亏,病久耗津伤及肺肾,津不上滋,致成“金破不鸣”之玻猪肤汤有滋阴润燥功能,且味厚入阴,用于此证正相恰合,因证兼干咳,再加甘草以和中解表缓咳,方为:猪肤60克(自备),白蜜(另)50克,甘草10克,粳米30克(自备)。三剂。

嘱以水煎猪肤、甘草、粳米后,去渣,兑入蜂蜜,分作二次服下。

三剂服后,音哑、干咳等症霍然即除,停药观察,随愈。

(六)半夏散及汤证治

少阴病,咽中痛,寒湿滞,咽不通。

半夏方,散汤并,咽五证,治不同。

少阴病咽中痛,乃因寒邪外郁、痰滞咽喉所致之病,症见咽中痛如梗阻感,咽部外观不红而肿,舌淡而润,或兼表邪不去。此证由于外寒内湿阻滞咽喉所致,主治以半夏散或汤方散寒开结,以解咽痛。

半夏散及汤方散方:半夏、桂枝、炙甘草各等分为末,以开水冲服,每次6克,日三次。

汤方:用半夏散方20克,以水煎去渣,少少咽之。

本方以半夏开结降痰;桂枝疏风散寒;甘草和中止痛。合方可治风寒外束,寒痰郁滞的咽中痛。少少含咽,与苦酒汤之使药效持续作用于咽部之意相同。

以上咽痛五证,症状性质不同,治法各异,但其制方用药都能恰到好处,足为仲景咽痛证治的临证示范,可资后学鉴法,提示我们临床医生注重辨证论治,而不得一见咽痛,就概以苦寒清泄为治。

(七)少阴病三急下证治

邪阳化,热久羁,灼津液,似羸虚,类少阴。

实邪聚,大承气,放胆与,逐邪热,安正气。

少阴病从火化热,阳气渐炽,邪热久羁,归于胃腑,灼伤少阴阴液,而成为“六七日腹胀不大便,心下痛,口燥咽干”,或形成热结旁流之证。病情深重,虚实夹杂,呈现出“大实如羸”之状,外貌类似少阴虚弱之象,而实为邪实内聚,灼伤少阴阴液所致。肾为人体津液之根,阴存则生,阴竭则亡。故于此时,宜以大承气汤急下热结,以遏燎原之火,救垂竭的阴液,当此垂危之际,若舍此急下存阴之法,其病不治。

《伤寒论》于阳明篇三急之证之外,又于少阴篇也立有大承气汤急下之证。这说明了一个问题:

就是病至少阴,阳气、阴液俱为不足,救治时必须把握病机、时机。但遇可下之证,用大承气汤急下亦当机不可失,放胆与之,急逐邪热,使邪去则正安。

少阴病应用急下之法,临证时宜细心辨证,无论其少阴真阴损伤程度,若无阳明实热结聚之证,则大承气汤绝对不可妄用,更何况急下!具体应用时应当结合病人整体情况,再切其腹,诊其脉,察其舌,慎审其病确属实热内聚、正灼阴亡的刻不容缓之证时,才可予大承气汤急下存阴。