书城医学伤寒三字经
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第22章 辨少阴病纲领、治禁和寒化证治

辨太阴病纲领:

太阴病,多寒虚,脉多弱,易便利。

大黄芍,勿多与,如误下,即成痞。

辨太阴病治禁:

太阴病脾胃虚寒,故中焦阳气不足,温运迟滞,脉象自弱。

少阴病属心肾,并与手太阳小肠、足太阳膀胱互为表里。心肾阳气虚衰、营血不足,因而现出微细的脉象;阴阳不调,心肾虚衰,正气不支,反为邪困,因而出现精神疲惫、似睡非睡、昏沉迷糊的但欲寐的病情。

少阴病的主要脉证是脉微细,但欲寐。微主阳气衰,细为血气少。因而,少阴病总以阳气衰弱、阴血不足的心肾虚衰病变为主。于临床上,往往随致病因素或病者体质的不同,或从水化寒而阳衰乃至亡阳;或从火化热而伤其津液乃至阴竭。病至此期,全身抵抗能力明显降低,正气衰微,因而,少阴病为伤寒病过程中的危重阶段。

辨少阴病寒化证治:

(一)四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤证治

少阴病除前述的脉微细、但欲寐主症外,由于病人体质的强弱、偏阴偏阳及受邪的不同,而于临床上常出现寒化和热化两大类型。少阴寒化证,即少阴病的本证,可兼有恶寒卧,四肢厥逆,下利清谷,虚汗淋漓,口不渴或渴喜热饮,舌淡脉沉等症。主治以回阳救逆,力挽残阳。四逆汤为其代表方剂。

少阴病阳衰阴盛,往往兼见吐利频作,在阳气衰亡的同时,阴液也随着吐、利的出现而大量丧失。阳衰引起液脱,即所谓的“利止,亡血也”,是由于下利阴液内竭,已经无物可下,而下利自止的。阴亡津脱,证情凶险,故主治以四逆加入参汤,回阳救逆兼生津液。

少阴病下利清谷、肢厥脉微等阳气衰微之症,如果出现烦躁特甚,是由于阳气外虚,阴液内竭,水火阴阳不能互相交济,所以烦躁而兼有心悸。主治以茯苓四逆汤回阳救阴,补心止烦。

四逆汤方生附子12克;干姜6克;炙甘草6克。

煎服方法:以开水先煎附子1小时以上,再入姜、草煎20分钟即可,去滓顿服。如果病人身体盛壮、高大的,可增加生附子至15克,干姜至10克,以挽急疴。

四逆加人参汤方生附子12克;干姜6克;炙甘草6克;人参15克。

煎服方法:以开水将附子先煎1小时后,再入姜、草、参同煎20分钟,去滓顿服。

茯苓四逆汤方茯苓30克;生附子12克;人参10克;干姜6克;炙甘草6克。

煎服方法:以开水将附子先煎1小时,再入茯苓、人参、干姜、炙甘草同煎20分钟,去滓顿服。

四逆汤为回阳救逆的著名方剂。方以大辛大热的附子振奋心肾阳气,驱寒救逆为主药;干姜鼓舞脾肾之阳,温中散寒为辅药,与附子相合,一守一走,相得益彰,使回阳救逆之功更加快速和持久;甘草益气调中,既能协助姜、附回阳之力,又能减缓姜附燥烈之性为佐药。

全方组成,药简意密,堪为回阳救逆的急救要方。

四逆加人参汤中,以四逆汤回阳固脱;加人参生津养血、补益元气。共为回阳救阴之剂。

人参阴阳双补,用于回阳固脱救急时,非用大剂不效。用量宜在12克以上为佳。

茯苓四逆汤方以四逆加人参汤回阳救阴;加茯苓补心宁神以止烦躁。故可治疗汗、吐、下后阴阳两虚,兼有水饮凌心所致的烦躁之证。

逆去阳回,血压从虚脱时的35/20mmHg上升至80/55mmHg。

(二)通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤证治

阴内盛,虚阳张,反不寒,浮热炀。

通四汤,倍附姜,吐下断,阴竭伤。

通四加,猪胆汤,滋阴液,以和阳。

少阴病阳气衰微、阴寒内盛、寒极之证,往往虚阳反被格拒于外,而出现虚阳外越、真寒假热之证。此证较之四逆汤证更为严重,证见:下利清谷,手足厥逆,里寒外热,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛、或干呕、或咽痛、或下利已止而脉微细沉伏不出,其本质为内有真寒而外有假热,如果再加上汗出而厥,便是孤阳将脱的预兆。所有这些症象,四逆汤治疗已尤嫌力逊,宜主治以通脉四逆汤破阴回阳,通达内外阳气。

此证若再发展至汗出厥逆,使阳气虚脱于外,吐已而下断,再无物可资以吐下,是阴津将尽,为阴竭阳亡的险证,虽破阴回阳的通脉四逆汤亦难顾及,当予通脉四逆加猪胆汁汤急温将脱之阳气,补其欲竭之阴津,以图挽救沉疴于倾刻。

通脉四逆汤方生附子15克,干姜12克,炙甘草6克。

煎服及随证加减方法:本方煎服法如四逆汤。服后脉即出者愈。如果面色发赤的加葱白;腹中痛的,加白芍;呕者,加生姜;咽痛去白芍加桔梗;利止脉不出的,去桔梗加人参。

通脉四逆加猪胆汁汤方生附子15克,干姜10克,炙甘草6克,猪胆汁30克(另)。

煎服方法:生附子以开水先煎1小时,再入干姜、炙甘草,煎20分钟后去滓,加入猪胆汁服下。

通脉四逆汤与四逆汤药味相同,惟附、姜用量增大,取此大辛大热之剂,以速去在内的阴寒,并急回外越之阳气,以急挽阳虚于里、寒盛于中的大证。

通脉四逆加猪胆汁汤用治下利过甚,阳亡阴脱而见大汗出,四肢拘急,脉微欲绝之症。此时病情更为严重,如果单用辛热回阳,恐其辛热伤阴,或扰动浮阳,故于回阳之方中加入苦寒的猪胆汁以补阴和阳。共奏阳回阴复之功。对此阳亡阴竭、病情危笃之际,可依据四逆加人参汤意,或可于通脉四逆汤中加入人参以补元气,益阴液,其效果会更好。

(三)白通汤、白通加猪胆汁汤证治

少阴病,阳气伤,若面赤,称戴阳。

治辛滑,白通汤,干呕烦,胆汁尝。

脉渐续,有生阳,若暴出,逆变亡。

少阴病,肾火衰微,阴寒内盛,出现肢厥下利、面赤等证的,是由于阴寒于里,格阳于外,虚阳上浮所致。即后世所称之“戴阳”证。今阳气为阴邪所格拒,气阻脉微。回阳救逆的四逆汤尤恐迟滞不及,当主治以回阳救逆、辛滑通阳的白通汤破阴回阳,宣通上下。

如果阴阳格拒更甚,出现厥逆无脉,干呕心烦的,是少阴阳气暴虚的重证,为阳虚阴液欲竭使阳无所附,而欲上脱,致阴阳之气不相交接之象,主以白通加猪胆汁汤治之。

白通汤方。

葱白50克,干姜6克,生附子10克。

煎服方法:以开水将生附子先煎1小时后,再入葱白、干姜同煎20分钟,去滓顿服。

白通加猪胆汁汤方。

葱白50克,干姜6克,生附子10克,猪胆汁30克,童便100克。

煎服方法:生附子先煎1小时,再入葱白、干姜煮20分钟去滓,兑入胆汁、童便服下。

白通汤即四逆汤去甘草加葱白而成,独取姜,附辛温之性以逐阴回阳;去甘草之甘缓;并借辛滑之葱白,大通其阳而宜通上下,以防下脱,解除阴阳格拒之势。

白通加猪胆汁汤是在白通汤的基础上加入咸寒苦降的猪胆汁、童便以反佐,意欲同气相求,使热药不为阴寒所格拒,更好地发挥回阳救逆作用。此即《内经》“甚者从之”、“从者反治”治则的实际应用范例。这是《伤寒论》阴寒内盛,格阳于上的治法。

白通加猪胆汁汤中的童便咸寒益阴,猪胆汁苦寒滋液,兼清虚热。两物皆系有情之品,既能续已竭之阴,滋将涸之液,又能借其咸寒之性以引阳药直入阴分,于此危急之际,急予以白通加猪胆汁汤,引阳药达于至阴,以调寒热二气之格拒,通上下之阴阳。

白通加猪胆汁汤服后,可通出现两种情形:一是脉象从无到有,从弱到强,逐渐恢复,叫做“脉微续”,说明病人正气渐复,阴邪渐退,为病有向愈之机的佳兆;若是由原来的厥逆无脉,突然变成浮大躁动,重按则无,或急促无根的脉象,这叫做“脉暴出”,主阳气大衰,阴液枯竭,无根之阳外露,是为逆变的反常现象,亦即俗语所说的“残灯复明”、“回光返照”,故仍为必死的凶兆。因而《伤寒论》说:脉暴出者,死;微续者,生。

(四)附子汤证治

少阴病;脉当沉;身体痛;背寒甚。

骨节痛;肢不温;口中和;附子称。

少阴病脉微细,但欲寐,更兼见身体痛、手足寒、骨节痛、背恶寒、口和不渴,或脉沉的,是少阴病邪从寒化,犯及经脉之玻阳虚阴盛,所以口和不渴,背恶寒,脉沉;寒湿犯经,所以身体、骨节疼痛。主治以温经扶阳、散寒除湿的附子汤。附子汤方。

炮附子12克,白术12克,党参10克,茯苓12克,白芍10克。

煎服方法:方中炮附子以开水先煎1小时,再加入白术、党参、茯苓、白芍同煎20分钟,去滓,日再服。

本方主以炮附子温经止痛,散寒除湿;配以党参大补正气,并可增强附子通阳之力;白术、茯苓健脾燥湿;白芍和营血而通血,并制附子辛燥之性,又有引阳入阴之妙。本方既温阳又益气,既祛邪又扶正,阴阳两调。故柯韵伯谓附子汤“此大温大补之方,乃正治伤寒之药,为少阴固本御邪之第一方也”。

身体痛、骨节痛之症,也常见于太阳伤寒证。但太阳伤寒为寒伤太阳营气的表实证,其必兼发热、头痛,脉浮而不沉,周身恶寒而不止限于手足。而少阴病身体痛是由于少阴阳虚,寒湿浸渍于筋骨,一般无发热、头痛,脉反沉而手足寒,必兼舌淡润、口和不渴、小便清长、泻泄等少阴阳气不足之症。因而,太阳与少阴一表一里,一实一虚,形症有似,实则迥异。

背恶寒,也见于阳明经证的白虎加人参汤证。但白虎加人参汤证多兼有高热、烦渴引饮、脉洪大,其背恶寒是由于热盛汗出,气耗肌疏所致;而附子汤证无热恶寒,口和,脉沉微,是阳虚于里,无以温煦所致。一为实热,一为虚寒,同为恶寒,天澜有别。

(五)真武汤证治

少阴病脉沉微细,恶寒欲寐等症,兼见心下悸,眩晕,小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛,自下利,或身体筋肉动的,是由于少阴阳虚、水气不化所致。主治以真武汤温补脾肾、化气行水。

真武汤方。

炮附子12克,茯苓12克,白术10克,白芍10克,生姜12克。

煎服方法:以开水先煎炮附子1小时,再入余4味同煎20分钟,去滓,日再服。

本方以炮附子温肾阳,祛寒湿以止痛;配茯苓、白术健脾利水;生姜温散水气;白芍和营血,合炮附子以止痛。组方为温阳利水止痛之用。尤在白芍一味,既可缓和姜、附燥烈之性,又能酸收敛阴,和营止痛,以柔济刚,使其相得益彰。

真武汤为少阴经温阳利水的著名方剂。少阴统水火之气,心肾相交,火水既济,就能维持人体的正常生理活动,若肾阳虚衰,气不化水,则阴寒内盛,水气泛滥。由于水气散漫,或聚或散,或内或外,或上或下,因而于临床上见证不一。如水饮凌心则悸:上蒙清窍则头晕目眩;水气内滞,则腹痛小便不利;下渍肠道而下利;溢于四肢而身体沉重疼痛;水饮停聚,遏阻阳气,阳气失煦而引起身体筋肉动。真武汤温补元阳之本,可散寒湿之标。因而用治脾肾阳气不足、水气不化而引起的多种病症,皆有很高的疗效。

真武汤证与附子汤证同属少阴阳气不足,水湿之邪为患。但附子汤证为少阴阳虚,寒湿之邪凝滞于经络、关节,故以身体痛、手足寒、骨节痛为主;而真武汤证是由于脾肾阳虚、水气停蓄泛滥而成,故以四肢沉重、肿胀、腹痛下利、心悸、头眩等症为主。

苓桂术甘汤证亦为阳气不运,水饮停蓄之证,但其主要以中焦阳虚、水饮停中所致,病变重点在脾,故证以心下逆满,气上冲胸,心悸头眩,短气,呕吐清水痰涎等症为主;而此证则为下焦阳虚,水气泛滥为主,重点在肾。此外,苓桂术甘汤证病浅、病轻;真武汤证病深、病重。

(六)赤石脂禹余粮汤、桃花汤证治

下焦病属中焦虚寒者,可用理中汤治疗;下焦虚寒,肾阳虚衰者,可用四逆汤温补脾肾治之;但有泻利日久不止,而成为滑脱不禁者,其病不在中焦,而是由于下焦关门不固而泻利的,主治以赤石脂禹余粮汤涩肠固脱,收敛止泻。

赤石脂禹余粮汤方。

赤石脂30克,禹余粮30克煎服方法:上2味以水煎半小时,去滓,日再服。

《神农本草经》谓:“赤石脂甘温,能治泻利肠,脓血,阴蚀,下利赤白”,“禹余粮味甘无毒,能治赤白下利”。此二药不但有收敛固脱之功,更能治利止泻,温可入脾扶正,以之组合,相得益彰。是治疗泻利日久、病入下焦滑脱不禁的良剂。如果下利脓血,经久不愈,甚至出现滑脱不禁、腹痛喜温喜按、小便不利、疲乏无力、舌淡等象,属脾肾阳虚,不能固摄之证。脾肾阳气不足,故腹痛喜温喜按,下利脓血其色必暗淡不泽,泻时失禁,而无里急后重及肛门灼热。主治以温里散寒、涩肠止利的桃花汤。

桃花汤方。

赤石脂60克(一半全用,一半筛末)干姜10克,粳米40克。

煎服方法:三味水煎至米熟,去滓,加入赤石脂末5克冲服。日三次。

本方以赤石脂的重涩,入下焦血分而固脱;以干姜之辛,暖下焦气分而散寒;以粳米之甘温佐赤石脂、干姜而温补益脾。赤石脂煎用,一半冲服,取其收效至速。无论是久泻而虚寒滑脱或是久痢所致的虚寒滑脱,以此皆能收到良好的治疗效果。