3.脑塞出血。多继发于内囊出血，血液进入侧脑室后，若出血量大，昏迷加深，两侧肢体瘫痪，肌张力增高。呕吐频繁，可有去脑强直、体温骤升、潮式呼吸、瞳孔扩大，旋即有循环呼吸衰竭。
4.小脑出血。强烈眩晕，平衡失调，同侧肢体张力低，腱反射消失，水平性眼球震颤，继有昏迷，频繁呕吐，脉搏缓慢，颈强直，四肢肌张力低，脑干受压而有呼吸循环衰竭。
【诊断】
1.发病前偶有头后部、颈项部疼痛，肢体轻度运动或感觉障碍，可因高血压而有眩晕、晕厥、鼻出血、视网膜出血等。
2.发病多在白天，多数病例有昏迷且程度较深，部分昏迷为渐进性，少数可在意识恢复后再度昏迷。
3.半数病例起病时有呕吐。严重病例并发胃出血，呕吐物为咖啡色。
4.初起可有头痛，少数有癫痫发作。
5.面色红、苍白或青紫，呼吸深而慢或有潮式呼吸。脉搏缓慢有力，血压升高且超过以往水平。
6.急性期腱反射、浅反射（包括瞳孔对光反射、角膜反射）消失。
[治疗]
脑出血一旦发生，治疗效果并不理想，因此预防极为重要。高血压动脉硬化患者要长期服用降压药物，控制血压，清除和避免急剧情绪波动，注意休息，服用镇静剂，适当控制饮食，忌动物脂肪，禁烟酒。
1.静卧，头高位，头部置冰袋，如有躁动不安，可用镇静药（安定）等。
2.氧气吸入，保持呼吸道通畅，痰液吸引，必要时可作气管切开。
3.每日补液1500ml左右，注意电解质平衡。
4.防止褥疮、坠积性肺炎和其他感染，尿潴留可用留置导尿。
便秘给缓泻剂或灌肠。
5.降低颅内压。
6.脑出血患者可出现脑心综合征，应密切注意心脏情况，如有心肌缺血、心肌梗死，应作相应治疗。
7.血压过高，可用硝普钠或甲基多巴。
8.应用止血药物，氨基乙酸、止血环酸等，可选择应用。
9.病情稳定而意识未恢复者，可用下列药物：胞二磷胆碱、吡咯醋酸胺等。
10.手术治疗，开颅去除血肿。
11.恢复期早期进行肢体被动运动、推拿、按摩、针灸等，以促使早日恢复功能。
二、脑动脉血栓形成
高血压、脑动脉粥样硬化、动脉壁病变使血流更慢、血液黏稠度增加，而有血栓形成，引起血管闭塞和脑梗死。
[病因]
血压下降，脑供血不足而发生梗塞。其他原因如颅内感染性疾病、红细胞增多症、闭塞性脉管炎以及其他非对抗性特异性脉管炎、结节性多动脉炎、红斑狼疮、头颈部外伤、钩端螺旋体病等。临床上以大脑中动脉血栓形成最常见。
[临床表现]
1.前驱症状较为明显，有头痛、眩晕、记忆力减退、肢体感觉异常或无力，言语障碍等。
2.睡眠或任何降低血压、减慢血流、增加血液黏稠度等情况均可诱发脑动脉血栓形成。
3.部分病例起病时有意识障碍（程度较轻），对侧肢体、舌、面下部有中枢性瘫痪，伴感觉障碍。左侧病变尚有失语。肢体瘫痪多为痉挛性。
4.体温、呼吸、脉搏、血压改变不大，脑脊液无明显改变。
临床类型：
1.短暂缺血型（TLA）。多见于颈内动脉、大脑中动脉和椎基底动脉粥样硬化，由于血压波动引起间歇性局部循环不全。部分病例因颈部动脉粥样硬化斑块脱落成为栓子，使动脉阻塞，症状持续数分钟至24小时完全恢复。
2.缓慢进展型。因脑循环不足维持脑组织供应需要，脑缺血症状在起病后数小时继续加量。
3.大块梗死型。急性起病。短期内发展至完全性瘫痪，重则有昏迷。
4.可逆性缺血性神经功能缺损。症状在2～3周内完全恢复。
5.腔隙性梗死，小动脉闭塞引起的微血栓。
6.脑缺血综合征
（1）颈内动脉闭塞。对侧偏瘫，偏身麻木，同向偏盲，左侧病变有完全性失语。同侧单眼暂时性失明为独特的症状。突然闭塞可有癫痫样发作。病侧颈动脉搏动减弱或消失，于颈总动脉分叉处可听到杂音。
（2）大脑中动脉闭塞。对侧偏瘫，偏身麻木，同向偏盲，病变在左侧有完全性失语。如皮质分闭塞，则对侧面部和上肢瘫痪较重。如深部分支闭塞，则对侧肢体偏瘫，而常无感觉障碍。
（3）大脑前动脉闭塞。对侧偏瘫，下肢轻度感觉障碍，如果病变在左侧，右侧肢体有失用症。有精神错乱、昏迷。
（4）大脑后动脉闭塞。对侧同向偏盲，病变在左侧有失语、失读症。
（5）小脑后下动脉闭塞。剧烈眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐，同侧面部痛，温觉消失，肢体共济失调，软腭及声带麻痹而有吞咽困难，发音嘶哑，支感神经麻痹（霍纳综合征）和对侧偏身痛，温觉消失。
（6）基底动脉闭塞。昏迷，四肢先松弛性后痉挛性瘫痪，面、展、三叉、迷走、舌下等神经麻痹。
（7）假性延髓麻痹。两侧半球多发性梗死，吞咽困难，发音不清，两侧面下部肌无力，舌肌麻痹，咽、下颌反射亢进。有强哭强笑。
【治疗】
预防和治疗高血压动脉硬化。动脉硬化患者需避免突然降低血压和急剧减少血容量。
1.低分子右旋糖酐，静滴。右旋糖酐硫酸酯钠盐口服，也同样有效。同时，胞二磷胆碱，静滴。吡咯醋酰胺，静滴。
2.血管扩张剂和脑循环调节药物。
（1）罂粟碱。
（2）氢化麦角碱。
（3）解痉环酯。
（4）复方丹参注射液。
3.抗凝治疗：应严密观察和参照有关的实验室检查结果。
（1）肝素。对于早期病例，作短程治疗。
（2）双香豆素。
（3）潘生丁。
（4）噻氯匹定。
4.脑动脉血栓形成发生在血压较低时，必要时可用间羟胺（阿拉明）静滴作升血压治疗。
5.溶栓酶以尿激酶最有效，但效果仍不理想。
6.脑动脉血栓形成而有脑水肿，可用甘露醇作脱水治疗，同时可用泼尼松或地塞米松。
7.注意心脏情况，如有严重心律失常或心肌梗死，并有代偿失调，则应积极治疗，以防止进一步影响脑血液循环。
8.选择性病例可作动脉吻合手术，如颞浅动脉与大脑中动脉吻合，或枕动脉与小脑后下动脉吻合。
三、脑栓塞
脑动脉被进入血液的固体、液体或气体栓子所堵塞，发生脑栓塞。
病因
栓子来源有：风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、心肌梗死、二尖瓣脱垂、左心房黏液瘤、动脉壁粥样硬化斑块脱落、胸部手术，气胸、气腹或各种减压病的气栓塞，脂肪和癌肿栓塞等。临床上常为心脏病的并发症。
[临床表现（附诊断）]
1.起病急骤，常有头痛、呕吐、意识丧失（短暂）。较大动脉阻塞有昏迷。
2.抽搐发作较其他脑血管意外较为常见，多为局限性。
3.栓塞多影响大脑中动脉，症状与体征同大脑中动脉血栓形成。
4.气栓塞多有头痛、眩晕、恶心，继有失明、呼吸困难、紫绀、抽搐发作，严重者可有休克。
5.脂肪栓塞发生在操作后数小时，往往先有肺梗死，出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、心动过速等，然后出现谵，妄、抽搐、昏迷。此外，可伴有皮肤淤点，尿中有脂肪滴粒。
[治疗]
治疗原则同脑血栓形成。应重视病因治疗，防止栓塞再发。
带菌栓塞，应加用大量抗菌素，疗程亦长。
颈部星状交感神经节封闭对脑栓塞效果较好。高压氧治疗也有良好效果。
四、蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血是血液进入蛛网膜下腔引起的神经、精神症状的综合征。
[病因]
最常见病因是颅内动脉瘤破裂，其次是脑动脉粥样硬化和脑血管畸形破裂。此外，颅脑外伤、原发性或转移性脑肿瘤、颅内静脉血栓形成、局限性血管坏死、血管变态反应以及血液疾病均可引起。血管畸形破裂多见于青少年，囊状动脉瘤破裂见于中年，动脉粥样硬化出血见于老年。
【盏床表现（附诊断）】
1.平时有类似偏头痛史，起病前常有强烈眩晕、头痛或眼肌麻痹。
2.起病急骤，常发生在情绪激动或用力时。剧烈头痛始于一侧，扩散至全头及颈部，并可向腰背及下肢放射。
3.一般意识清醒，严重者可有不同程度的意识障碍。
4.可有精神症状，如定向障碍、近期遗忘、性格改变、淡漠或欣快，部分患者有抽搐发作。
5.主要体征是脑膜刺激征，如昏迷深，则可不明显。
6.眼底检查可有视神经乳头水肿，视网膜或玻璃体膜下出血。
7.部分患者有脑神经麻痹（以动眼神经及展神经麻痹为常见）及视野缺损，少数可有单瘫、偏瘫或截瘫。
8.蛛网膜下腔出血后遗正常颅压脐积水，主要表现为痴呆、遗忘、步态不稳、行走困难及尿失禁。
[治疗]
防止再次出血，减轻动脉痉挛，治疗并发症。蛛网膜下腔出血死亡率颇高，再次出血多在发病后2～3周内，死亡率更高。严重动脉痉挛威胁生命，治疗上应注意。
1.要求环境安静，绝对卧床休息4～6周。避免强力咳嗽及不必要的搬动。头痛剧烈可用镇静及止痛剂。
2.止血药物，参阅“脑出血”部分。
3.降低颅内压。治疗同“脑出血”。颅内压增高，有强烈头痛，经药物治疗效果不明显，可考虑作腰穿，缓慢放脑脊液。急剧颅压增高甚至可用脑室引流以降低颅压，挽救生命。
4.维持于平时的血压水平。有心脏损害者，应用相应的治疗措施。
5.注意营养和水、电解质平衡。
6.解除动脉痉挛。
（1）罂粟碱。
（2）酚苄明。
（3）异丙肾上腺素。
（4）钙通道阻滞剂：尼莫地平。
7.手术治疗造影证实有动脉瘤或血管畸形，作结扎手术；或作动脉瘤蒂钳夹术，或切除畸形血管。此外，可考虑颈总动脉结扎术，动脉瘤壁用氰基丙烯酸甲酯等加固术。后期发生正常压力脑积水者可作分流手术。
第五节颅内占位性病变
系指颅腔内占据一定体积的病理过程。
一、病因
主要的病因为脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫、脑结核、颅内血肿等，其中尤以脑肿瘤最为常见。
二、临床表现
根据病变侵犯不同部位而出现各种临床表现。
1.中央区。可发生刺激症状和破坏性症状。刺激症状临床表现为双侧肢体局限性癫痫发作，亦可发展为全身性抽搐。破坏性症状临床表现为对侧肢体有不同程度的上运动神经元性瘫痪。
2.额叶。主要表现为精神症状。精神呆滞，表情淡漠，记忆力、注意力、理解力和判断力减退，思维与综合能力下降，不注意整洁，大小便常不自知等。有时发生强握和摸索反射，主侧半球（惯用右手者左侧大脑半球为主侧半球）受损者可有运用性失语。
3.顶叶。主要为感觉障碍。刺激性症状为对侧肢体发作性感觉异常（感觉性癫痫），破坏性症状为对侧肢体定位觉、两点辨别觉、实体觉等丧失。主侧半球病变可有失语、失读、失写、失算及自体不认症等。
4.颞叶。常有复杂部分性发作或癫痫大发作。深部病变可出现对侧同向偏盲或四分之一视野缺损。主侧半球病变可有感觉性失语。
5.枕叶。主要是视野缺损，产生对侧同向偏盲。主侧半球病变可有视觉失认症，即不认识看到的物体和颜色。
6.小脑。主要表现为共济失调，颅内压增高症状早期出现。
小脑半球病变出现同侧肢体共济失调，肌张力减低和眼球震颤。
小脑蚓部病变出现躯体性共济失调，表现为行走和站立不稳。
7.桥脑小脑角。以听神经瘤最为常见。早期为病侧耳鸣和进行性听力减退，逐渐出现同侧第5、7脑神经功能障碍和小脑症状，晚期可有吞咽和迷走神经受累。
8.脑干。一侧受损时，出现同侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪（交叉性瘫痪），随病程进展，相继出现两侧脑神经和肢体瘫痪。
中脑病变常有动眼神经麻痹和眼球垂直方向运用障碍。桥脑病变多有面神经和神经麻痹。延髓病变则有吞咽、迷走和舌下神经麻痹。
9.蝶鞍区。主要结构为视神经交叉和脑垂体，典型症状是视觉和内分泌障碍。有双颞侧偏盲可发展为双眼先后失明，视神经乳头原发性萎缩。嫌色细胞腺瘤导致肥胖性生殖无能。嗜酸性细胞腺瘤表现为肢端肥大或巨人症。
10.第三脑室及其邻近病变，定位体征较少，主要表现为颅内压增高症状。影响下视丘时可出现睡眠障碍、体温异常、尿崩症和肥胖等。
三、诊断
一般诊断：头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三大症状。
1.头痛。开始为阵发性，以早晨及晚间较多。头痛部位对定位诊断意义不大。随病程发展，头痛可逐步加剧，呈持续性，咳嗽、用力、喷嚏、低头等可加重症状。
2.呕吐。常发生于头痛剧烈时，与进食关系不大。常先有恶心、喷射性呕吐，多见于颅后窝及第四脑室的病变。
3.视乳头水肿。一般都是双侧的，早期无视觉障碍，反视野检查可生理盲点扩大。当视乳头水肿持续相当长时间后，发生继发性视神经萎缩，视乳头逐渐苍白、视力减退，甚至失明。
4.精神障碍。表现为反应迟钝，记忆力减退，情感淡漠，定向障碍等。
5.尚可有复视、癫痫发作、脉搏缓慢、血压升高等现象。婴儿可见前囟饱满或骨缝分离。
6.严重的颅内压增高可引起颅内正常结构的移位，这种现象称为脑疝。
（1）一侧大脑半球的占位性病变，可将颞叶内侧部分（沟回、海马回）疝一天幕裂孔，压迫动眼神经和中脑，引起同侧瞳孔扩大，对光反应消失，对侧偏瘫和昏迷，临床上称为颞叶疝（或称无幕裂孔疝）。
（2）幕下占位性病变可将小脑扁桃体疝人枕骨大孔，压迫延髓而导致突然昏迷和呼吸停止，临床上称为枕骨大孔疝（或小脑扁桃体疝）。
四、定性诊断