呕而发热者,小柴胡汤主之。
【注】呕而腹满是有里也,主之大柴胡汤,攻里以止呕也;今呕而发热,是有表也,主之小柴胡汤,和表以止呕也。
【集注】程林曰:经曰:呕而发热者,柴胡汤证具。夫呕家未有发热者,以发热属半表半里,故与小柴胡汤以和之。
李囗曰:伤寒发热者为表证,然邪欲侵里,里气拒而不纳,则逆而作呕,此半表半里证也。小柴胡为治半表半里,和解之剂。
小柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏半升 生姜三两 大枣十二枚右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。
【注】呕而心烦,心中懊囗,内热之呕也。今呕而脉弱,正气虚也,小便复利,中寒盛也。
身有微热而复见厥,曰难治者,此为寒盛格热于外,非呕而发热者比,故以四逆汤胜阴回阳也。
【集注】高世栻曰:呕者水去寒犹在上,小盒饭少,今复利者,寒亦在下也。脉弱者,气衰于内,身微热者,格阳于外。呕证如是,则上下寒而内外虚,若见手足逆冷而厥者,则表里阴阳之气,不相顺接,故为难治。四逆汤主之,生附子壮火回阳以治厥,干姜温脾暖胃以治呕,甘草安中调上下以治内外也。
四逆汤方
附子(生用)一枚 干姜一两半 甘草(炙)二两右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子 枚,干姜三两。
呕而胸满者,茱萸汤主之。
【注】呕逆之气上冲于胸,胸中气实,则不受邪,必不满也;若胸中气虚,客寒邪气得以留连,故胸满也。主之吴茱萸汤,补正气,降邪气也。
【集注】徐彬曰:胸乃阳位,呕为阴邪,使胸之阳气足以御之则不呕,呕亦胸中无恙也,乃呕而胸满,是胸虚邪客,不但胃不和矣。虚邪属阴,故以吴茱萸之苦辛温,善驱浊阴者为君,人参补虚为佐,而以姜枣宣发上焦之正气也。
茱萸汤方
吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚右四味,以水五升,煮取三升,温服七合,日三服。
呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。
【注】呕而肠鸣,肠虚而寒也。呕而心下痞,胃实而热也,并见之,乃下寒上热,肠虚胃实之病也,故主之半夏泻心汤,用参、草、大枣以补正虚,半夏以降客逆,干姜以胜中寒,芩、连以泻结热也。
【集注】程林曰:呕而肠鸣心下痞者,此邪热乘虚而客于心下,故用芩、连泄热除痞,干姜、半夏散逆止呕。「内经」曰:脾胃虚则肠鸣。又曰:中气不足,肠为之苦鸣。人参、大枣、甘草,用以补中而和肠胃。
半夏泻心汤方
半夏(洗)半升 黄芩 干姜 人参各三两 黄连一两 大枣十二枚 甘草(炙)三两右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服。
干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。
【注】有声有物谓之呕,有声无物谓之哕,即干呕也。今有声无物而吐涎沫,故曰干呕。吐逆,吐涎沫也。干呕吐酸苦,胃中热也;干呕吐涎沫,胃中寒也,主之半夏干姜散,温中止呕也。
半夏干姜散方
半夏 干姜等分右二味,杵为散,取方寸匕,浆水一升半,煎取七合,顿服之。
干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。
【注】干呕吐涎沬者,以半夏干姜散,温中止呕也。若更头痛,此属寒气盛而逆之甚也,故用吴茱萸汤,温寒下气,大折冲逆之势也。
【集注】徐彬曰:上焦有寒,其口多涎,上焦既有寒邪,格阳在上,故主头痛,用吴茱萸温补以驱浊阴也。
李囗曰:太阴、少阴经,从足至胸,俱不上头,二经并无头痛证。厥阴经上出额,与督脉会于巅,故干呕吐涎沫者,里寒也,头痛者,寒气从经脉上攻也。不用桂、附,用吴茱萸者,以其入厥阴经故耳!余皆温补散寒之药。
干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。
【注】干呕者,胃气逆也,若下利清彻,乃肠中寒也。今下利浊粘,是肠中热也,故用黄芩汤以治其利,合半夏生姜汤,以治干呕也。
【集注】程林曰:中焦不和,则气逆于上而作呕,迫于下而为利,故用半夏、生姜,入上焦而止呕;甘草、大枣,入中焦而和脾;黄芩、芍药,入下焦而止利。如是则正气安而邪气去,三焦和而呕利止矣。
魏荔彤:此呕为热逆之呕,利为挟热之利。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩三两 甘草(炙)二两 芍药二两 半夏半升 生姜三两 大枣十二枚右六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。
食已即吐者,大黄甘草汤主之。
【注】吐者,有物无声之谓也。朝食暮吐者寒也,食已即吐者火也,以寒性迟,火性急也。
故以大黄甘草汤,缓中泻火,火平自不吐也。
【集注】王肯堂曰:病人欲吐者,不可下之,又用大黄甘草治食已即吐,何也?曰:欲吐者,其病在上,因而越之可也,而逆之使下,则必抑塞愤乱而益甚,故禁之。若既已吐矣,吐而不已,有升无降,则当逆而折之,引令下行,无速于大黄,故取之也。
程林曰:经云:诸逆冲上,皆属于火。食已即吐,是胃热上逆而不能容食,与反胃寒呕水饮不同,故用是汤以平胃热。
高世栻曰:食已即吐者,非宿谷不化之胃反,乃火热攻冲之吐逆。
大黄甘草汤方
大黄四两 甘草一两右二味,以水三升,煮取一升,分温再服。
病人欲吐者,不可下之。
【注】病人欲吐,上越之势方盛,故不可下之。若病人吐后,其势衰矣,因其衰而济之,故已吐有可下之法也。
【集注】徐彬曰:治病之法,贵因势利导,故「内经」曰:在上者越之,在下者竭之。今病欲上吐,不可强之使下,凡病皆然。故曰:病人欲吐者,不可下之。
程林曰:按「欲」字,乃吐而未吐之义。
病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。
【注】此承上条,详申欲吐之状,以明其治也。喘者呼吸气急也,似喘不喘,谓胸中似喘之不快,而不似喘之气急也。呕者吐物而有声也,似呕不呕,谓似作呕之状,而不似呕之有物也,哕者干呕也,似哕不哕,谓似乎哕之有声,而不似哕之声连连也。胸彻心中愦愦然无奈者,总形容似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,心中愦乱无奈,懊囗欲吐之情状也,故以半夏降逆,生姜安胃也。
【集注】沈明宗曰:似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,诚不是喘,不是呕,不是哕也。彻者,通也,竟是通心中愦愦然无奈,即泛泛恶心之义也。
生姜半夏汤方
半夏半升 生姜汁一升右二味,以水三升,煮半夏取二升,内生姜汁,煮取一升半,小冷分四服,日三夜一,呕止,停后服。
【集解】李囗曰:生姜、半夏,辛温之气,足以散水饮而舒阳气,然待小冷服者,死寒饮固结于中,拒热药而不纳,反致呕逆。今热药冷饮下嗌之后,冷体既消,热性便发,情且不违,而致大益,此「内经」之旨也。此方与前半夏干姜汤略同,但前温中气,故用干姜,此散停饮,故用生姜;前因呕吐上逆,顿服之则药力猛峻,足以止逆降气,呕吐立除;此心中无奈,寒饮内结,难以猝消,故分四服,使胸中邪气徐徐散也。
吐后渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风,脉紧头痛。
【按】「文蛤汤主之」五字,当在头痛之下,文义始属,是传写之囗。兼主之「主」字,衍文也。
【注】吐后而渴,当稍稍与饮之,胃和吐自止也。若恣意贪饮,则新饮复停,而吐必不已也,当从饮吐治之。若兼感微风,脉必紧,头必痛,主之文蛤汤者,是治渴兼治风水也。故以越婢汤方中加文蛤。越婢散风水也,文蛤治渴不已也。
【集注】程林曰:贪饮者,饮水必多,多则淫溢上焦,必是溢饮之患,故用此汤以散水饮,方中皆辛甘发散之药,故亦主微风脉紧头痛。
文蛤汤方
文蛤五两 麻黄 甘草 生姜各三两 石膏五两 杏仁五十个 大枣十二枚右七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。
【集解】李囗曰:文蛤汤,即大青龙汤去桂枝,乃发汗之剂,使水饮从毛窍中泄去,以散水饮于外。经云:开鬼开、洁净府,此一方两得之。以内有麻黄、生姜等解表药,故兼主微风脉紧头痛。
问曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,何也?师曰:以发其汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反,寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。
【按】问曰:「病人脉数」至「胃中虚冷故也」等句,已详『伤寒论·阳明篇』内,错简在此,且与「脉弦者虚也」文义不属。
【注】弦,饮脉也,非虚脉也,病吐者若见之,则为胃气无余也。胃气无余,肝邪乘之而见弦脉,故名曰虚。询其所以致弦之由,乃为寒在上,医反下之,使胃气尽而无余,则不能消化水谷,致令朝食暮吐,暮食朝吐,变为中寒胃反也。
【集注】李囗曰:食不得入,是有火也;食入反出,是无火也。此寒在上者,法当温中始愈,反下之则愈虚寒而愈吐矣。
寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷。
【按】此条文义不属,必是错简。
趺阳脉浮而涩,浮则为虚,虚则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反,脉紧而涩,其病难治。
【按】虚则伤脾之「虚」字,当是「涩」字,是传写之囗。
【注】前条因误下而病胃反,则脉弦;此条不因误下而病胃反,则脉浮而涩也。趺阳脉见浮而涩,浮以候胃,涩以候脾,浮而无力为胃虚,涩而无力为伤脾,胃虚脾伤,则不能消磨水谷,故朝食暮吐,暮食朝吐,所吐皆仍然不化之宿谷,故曰胃反也。若脉紧涩,则为邪盛正衰,故其病难治也。
【集注】徐彬曰:紧为寒盛,涩为液竭,正不胜邪,故曰:难治。
胃反呕吐者,大半夏汤主之。
【注】此承上条以明其治也。胃反、呕吐者,谓朝食暮吐,暮食朝吐之呕吐也。主之大半夏汤者,补脾胃止呕吐也。
大半夏汤方
半夏(洗、浣用)二升 人参三两 白蜜一升右三味,以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮药取一升半,温服一升,余分再服。
『千金方』云:大半夏汤治胃反不受食,食入即吐。『外台方』云:大半夏汤治呕心下痞囗者。
【集解】高世栻曰:朝食暮吐,宿谷不化,名曰胃反;胃反但吐不呕,然吐不离乎呕,故曰:胃反呕吐者,用半夏助燥气以消谷,人参补元气以安胃,白蜜入水扬之,使甘味散于水中,水得蜜而和缓,蜜得水而淡渗,庶胃反平而呕吐愈。李升玺曰:呕家不宜甘味,此用白蜜何也?不知此胃反自属脾虚,经所谓甘味入脾,归其所喜是也。况君以半夏,味辛而止呕,佐以人参温气而补中,胃反自立止矣。
胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。
【注】胃反吐而不渴者,寒也。渴欲饮水者,饮也。故以茯苓泽泻汤,补阳利水也。
茯苓泽泻汤方
茯苓半筋 泽泻四两 甘草二两 桂枝二两 白术三两 生姜四两右六味,以水一斗,煮取三升,内泽泻,再煮取二升半,温服八合,日三服。
『外台方』云:茯苓泽泻汤,治消渴胃反脉绝。
【集解】李囗曰:吐而渴者,津液亡而胃虚燥也。饮水则水停心下,茯苓、泽泻,降气行饮,白术补生津,此五苓散原方之义也。然胃反因脾气虚逆,故加生姜散逆,甘草和脾。
又五芩散治外有微热,故用桂枝。此胃反无表热,而亦用之者,桂枝非一于攻表药也,乃彻上彻下,达表里,为通行津液,和阳散水之剂也。
尤怡曰:茯苓泽泻汤,治吐未已,而渴欲饮水者,以吐未已,知邪未去,则宜桂枝、甘姜散邪气,茯苓、泽泻消水气也。
哕逆者,橘皮竹茹汤主之。
【注】哕即干呕也,因其有哕哕之声,而无他物,故不曰干呕,而曰哕逆,属气上逆为病也。上逆之气,得出上窍,皆能作声,故肺虚气上逆,则作欬,气从喉出而有欬逆之声,若为邪所阻,则为喘满,故无声也。胃虚气上逆,则作哕,气从咽出而有哕逆之声,若与物凝结,则为痞痛,故无声也,是知气病也明矣。然邪气所凑,正气必虚,故用橘皮、竹茹、生姜以清邪气,人参、甘草、大枣,以补正气,则上逆之气自可顺矣。
橘皮竹茹汤方
橘皮二筋 竹茹二升 大枣三十枚 生姜半筋 甘草五两 人参一两右六味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。
【集解】李囗曰:哕有属胃寒者,有属胃热者,此哕逆因胃中虚热,气逆所致。故用人参、甘草、大枣、补虚,橘皮、生姜散逆,竹茹甘寒,疏逆气而清胃热,因以为君。
尤怡曰:胃虚而热乘之,则作哕逆,橘皮、生姜和胃散逆,竹茹除热止呕哕,人参、甘草、大枣益虚安中也。
干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之。
【注】干呕哕,犹言干呕即哕也。东垣以干呕为轻,哕为重,识仲景措辞之意也。哕而手足厥,乃胃阳虚,是吴茱萸汤证也。若初病形气俱实,虽手足厥,非阳虚阴盛者比,乃气闭不达于四肢也。故单以橘皮通气,生姜止哕也。
【集注】程林曰:干呕哕,则气逆气胸膈间,而不行于四末,故手足为之厥,橘皮能降逆气,生姜为呕家圣药,小剂以和之也。然干呕非反胃,厥非无阳,故下咽气行即愈。
橘皮汤方
橘皮四两 生姜半筋右二味,以水七升,煮取三升,温服一升,下咽则愈。
哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。
【注】哕虚邪也。哕而不腹满者,为正气虚,兼有热者,以橘皮竹茹汤主之;兼有寒者,以吴茱萸汤主之。哕而腹满者为邪气实,当视其二便,大便不利者下之,小便不利者通之即愈也。