书城公版医宗金鉴
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第69章

【集注】朱肱曰:前部不利猪苓汤,后部不利谓胃承气汤。

赵良曰:腹满为实,实则气上逆而作哕,故必视其前后何部不利而利之,则满去而哕止。

魏荔彤曰:胃气上逆,冲而为哕,治法当视其前后,审大小便调不调也。前部不利者,水邪之逆也。当利其小便而哕愈;后部不利者,热邪实也,当利其大便而哕愈。

夫六府气绝于外者,手足寒,上气脚缩;五藏气绝于内者,利不禁;下甚者,手足不仁。

【注】气绝非谓脱绝,乃谓虚绝也。六府之气,阳也,阳气虚不温于外,则手足寒缩,阳虚则阴盛上逆,故呕吐哕也。五藏之气,阴也,阴气虚不固于中,则下利不禁,利甚则中脱形衰,故手足不仁也。此发明呕吐、下利之原委也。

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

【注】下利清谷,里寒也,外热汗出而厥,阳亡也。主之以通脉四逆汤,回阳胜寒,而利自止也。

通脉四逆汤方

附子(生用)大者一枚 干姜三两强人可四两 甘草(炙)二两右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温;若脉不还,反微喘者,死。少阴负趺阳者,为顺也。

【按】此条「反微喘者死」之下,有「少阴负趺阳者为顺也」一句,文义不属,其注已详见『伤寒论,辨脉篇』内,不复释。

【注】下利手足厥冷,脉绝无者,有阴无阳之脉证也。虽用理中四逆辈,恐其缓不及事,急灸脐下,以通其阳。若脉还手足温者生。脉不还手足不温,反微喘者,阳气上脱也,故死。

【集注】程林曰:下利而至于手足厥冷无脉,则独阴无阳,灸之以复其阳,而脉绝不来,反微喘者,则正气又脱于上,孤阳无根,故死。

下利气者,当利其小便。

【注】下利者,初利则为气郁于大肠而不外渗,水气并下,但当利其小便,输其渗泻之窍,气宣而利止也。久利则为气陷于大阳,而不上举,又当于升补中兼利小便也。

【集注】尤怡曰:下利气者,气随利失,即所谓气利是也。

气利,诃黎勒散主之。

【注】气利,所下之气秽臭,所利之物稠粘,则为气滞不宣,或下之、或利之皆可也。若所利之气不臭,所下之物不粘,则谓气陷肠滑,故用诃黎勒散以固肠,或用补中益气以举陷亦可。

诃黎勒散方

诃黎勒(煨)十枚右一味,为散,粥饮和顿服。

【集解】李囗曰:气利者,下利气虚,下陷而滑脱也。诃黎勒性敛涩,能温胃固肠。粥饮和者,假谷气以助胃。顿服者,药味并下,更有力也。

尤怡曰:气利,气与屎俱失也。诃黎勒涩肠而利气,粥饮安中益肠胃。顿服者,补下治下制以急也。

若下利脉数,有微热汗出,令自愈;设脉紧,为未解。

【注】下利脉数,内热利也,微热汗出,其邪衰矣,故令自愈。设脉紧者,是表未衰,故为未解也。

【集注】程林曰:寒则下利,脉数有微热,则里寒去,汗出则表气和,表里俱和,故令自愈;设复紧者,知寒邪尚在,是为未解也。

下利,有微热而渴,脉弱者,令自愈。

【注】下利大热而渴,则为邪盛,脉弱则为正虚,不能愈也。今微热而渴,脉弱者,邪正俱衰,故知自愈也。

【集注】程林曰:下利大热而渴,则偏于阳,无热不渴,则偏于阴,皆不能愈;以微热而渴,知阴阳和,脉弱,知邪气去,故即自愈。

下利,脉数而渴者,令自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。

【注】此承上条邪正俱衰,病当自愈而不愈之义也。设不差者,则必表和,热退而数渴,仍然是里热未除也,故圊脓血。

【集注】魏荔彤:下利,固以阳气有余为吉,又不可太盛,成热邪伤阴,致阳复有偏胜之患。

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。

【注】此承上表里已和,病当自愈而不愈之义也。下利里病,而得浮数表脉,故曰:脉反浮数也。但尺中自涩,则知热陷血分,必圊脓血也。

【集注】徐彬曰:下利属寒,脉应沉迟,反浮数,其阳胜可知。而尺中自涩,涩为阳邪入阴,此亦热多,故曰:必圊脓血。

程林曰:寸脉浮数,为热有余,尺脉自涩,为血不足,以热有余,则挟热而便脓血。

下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。

【注】下利之人,心下囗者,诸泻心汤证也。若寸、关、尺三部脉皆平实有力,虽下利,宜攻坚也。

【集注】李囗曰:下利,按之心下坚者,实也。设或脉见微弱,犹未可下,今三部脉皆平,则里气不虚可知,自宜急下之,此凭脉又证书之法也。

大承气汤方

(见痉病中)下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。

【注】脉迟不能兼滑,惟浮取之迟,沉取之滑,则有之矣。今下利脉迟而滑,谓浮迟而沉滑也。浮迟则外和,沉滑则内实。欲止内实之下利,当下之,积去则止,宜大承气汤。

【集注】尤怡曰:脉迟为寒,然与滑俱见,则不为寒而反为实,以中实有物,能阻其脉迟行。

夫利因实而致者,实不去则利不止,故宜急下。

下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。

【注】下利脉反滑者,是病脉实,不相宜也。若其人形气如常,饮食如故,乃有当去之积未去也,下之乃愈,宜大承气汤。

【集注】赵良曰:下利虚证也,脉滑实脉也,以下利之虚证,而反见滑实之脉,故当有所去也。

程林曰:经云:滑为有宿食,故当下,去之而利自止矣。

下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。

【注】下利差后,至其或年、或月、或日而复发其利者,此宿食积病,攻之不尽故也。若其人形气不衰,饮食尚强,当攻其未尽,自不复发其利也,宜大承气汤。

【集注】沈明宗曰:此旧积之邪复病也。下利差后,至其年月日时复发者,是前次下利之邪,隐僻肠间,今值藏府司令期,触动旧邪而复发;无隐僻之根未除,终不能愈,故用大承气迅除之耳。

下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。

【注】下利里虚证也,谵语里实证也,何以决其有燥屎也?若脉滑数,知有宿食也;其利秽粘,知有积热也;然必脉证如此,始可知其有燥屎也,宜下之以小承气汤。于此推之,而燥屎又不在大便囗不囗也。

【集注】李囗曰:经曰:实则谵语,故知有燥屎宜下。

小承气汤方

大黄四两 厚朴(炙)三两 枳实(炙)大者三枚右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温三服,得利则止。

下利,脉反弦,发热身汗者,自愈。

【注】下利,脾病也。弦,肝脉也。脾病不当见弦脉,故曰脉反弦也。下利里病也,发热表证也,若发热身汗,则为表与里和,虽脉弦亦可自愈也。

下利,脉沉弦者下重,脉大者为未止,脉微弱数者为欲自止,虽发热不死。

【注】沉主里,弦主急,下重后重也。下利脉沉弦者,故里急后重也。滞下之证,发热脉大则邪盛为未已也,脉微弱数者则邪衰,病当自止,虽发热不死也。由此可知脉大身热者死也。

热利下重者,白头翁汤主之。

【注】此承上条以明治其也。下利脓血,里急后重,积热已深,故以白头翁汤大苦大寒;寒能胜热,苦能燥湿,湿热去,下重自除矣。

【集注】程林曰:热利下重,则热迫于肠胃,非苦不足以坚下焦,非寒不足以除热,故加一「热」字,别以上之寒利。

尤怡曰:此证湿热下注,故用白头翁,苦以除湿,寒以胜热也。

白头翁汤方

白头翁 黄连 黄蘖 秦皮各三两右四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升,不愈更服。

下利,便脓血者,桃花汤主之。

【注】初病下利便脓血者,大承气汤或芍药汤下之。热盛者,白头翁汤清之。若日久滑脱,则当以桃花汤养肠固脱可也。

桃花汤方

赤石脂(一半锉,一半筛末)一筋 干姜一两 粳米一升右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温七合,内赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。

下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满。

【注】详见『伤寒论·太阴篇』篇内,不复释。

下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。

【注】详见『伤寒论·厥阴篇』内,不复释。

下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

【注】详见『伤寒论·太阴篇』内,不复释。

桂枝汤方

桂枝三两 芍药三两 甘草(炙)三两 生姜三两 大枣十二枚右五味,囗咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温服一升。服已须臾,啜热稀粥一升,以助药力,温覆令一时许,遍身囗囗微似有汗益佳,不可令如水淋漓。若一服汗出病差,停后服。

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之。

【注】详见『伤寒论·太阳中篇』,不复释。

栀子鼓汤方

栀子十四枚 香豉(绵裹)四合右二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐则止。

下利,肺痛,紫参汤主之。

【按】此文脱简不释。

紫参汤方

紫参半筋 甘草三两右二味,以水五升,先煮紫参,取二升,内甘草,煮取一升半,分温三服。

疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八

诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。

【注】诸浮数脉,谓寸、关、尺六脉俱浮数也。浮脉主表,数脉主热,若是表邪,则当发热而洒淅恶寒也。今非表邪,应当发热,不当恶寒,若有痛处,乃当发痈之诊,非表邪之诊也。

【集注】周扬俊曰:病之将发,脉必兆之。夫浮数阳也,热也,浮数兼见,为阳中之阳,是其热必尽显于外矣。而反洒淅恶寒,证不相应,何哉?必其气血凝滞,荣卫不和,如经所谓荣气不从,逆于肉理,乃生痈肿,阳气有余,荣气不行,乃发为痈是也,况其身已有痛处乎。夫脉之见者阳也,其将发而痛者亦属阳,故曰:当发其痈。

师曰:诸痈肿,欲知有脓无脓,以手掩肿上,热者为有脓,不热者为无脓。

【注】诸痈肿者,谓诸阴阳痈肿也。不论阴阳,凡诸痈肿,欲知有脓无脓,当以手掩之肿上,热则能腐化成脓。故热者为有脓,不热者为无脓也。

【集注】周扬俊曰:师之所以教人,知痈已成欲其溃,未成托之起也。

肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。

【注】痈生于内,则气血为痈所夺,不能外营肌肤,故枯皱如甲错也。腹皮急似肿胀,但按之软,询之腹无积聚,审之身无表热,诊之脉数,非有外证也。此为肠内有痈脓也,主之薏苡附子败酱散,流通肠胃,消痈肿也。

薏苡附子败酱散方

薏苡仁十分 附子二分 败酱(一名苦菜)五分右三味,杵为末,取方寸匕,以水二升,煎减半,顿服,小盒饭下。

【集注】徐彬曰:薏苡寒能除热,兼下气胜湿,利肠胃,破毒肿;败酱善排脓破血利,结热毒气,故以为臣;附子导热行结,故为反佐。

肠痈者,少腹肿痞,按之即痛,如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。

【注】此承上条,详发其证,以明其治也。肠痈者,其证则少腹肿硬,按之即痛,可知痈在内也;溺时如淋,尿色自调,可知肿碍之也。时时发热,汗出恶寒,似有表病,而实非表病也。其脉迟紧,则阴盛血未化,其脓未成,可下之,大盒饭有血也。若其脉洪数,则阳盛血已腐,其脓已成,不可下也。下之以大黄牡丹汤,消瘀泻热也。

大黄牡丹汤方

大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 芒硝三合 瓜子半升右五味,以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝再煎沸,顿服之。有脓当下,如无脓当下血。

【集解】李囗曰:大黄、芒硝泄热,桃仁行瘀,丹皮逐血痹,去血分中伏火,瓜子主溃脓血。

问曰:寸口脉微而涩,法当亡血,若汗出,设不汗者云何?答曰:若身有疮,被刀斧所伤,亡血故也。

【注】脉微气夺也,脉涩血夺也,故曰:法当亡血汗出也。设无亡血汗出等病,则必身有疮被刀斧所伤,亡血故也。

【集注】李囗曰:汗出亡阳,则脉微;亡血伤阴,则脉涩。微与涩皆阴脉也,设不汗而疮疡全疮,虽不亡阳而亡血,故亦见微涩之脉也,总是荣卫虚衰之故。

病金疮,王不留行散主之。

【注】此承上条以明其治也。金疮,谓刀斧所伤之疮也。亡血过多,经络血虚,风寒易得干之,故用王不留行散,一以止血出,一以防外邪也。小疮粉之,即外敷也。

王不留行散方

王不留行(八月八日采)十分 蒴藋细叶(七月七日采)十分 桑东南根(白皮,三月三日采)十分 甘草十八分 川椒(除目,及闭口,去汗)三分 黄芩二分 干姜二分 芍药二分 厚朴二分右九味,桑根皮以上三味,烧灰存性,勿令灰过,各别杵筛,合治之为散,服方寸匕。小疮即粉之,大疮但服之,产后亦可服。如风寒,桑东根勿取之,前三物皆阴干百日。

【集解】徐彬曰:此乃概治金疮方也。盖王不留行,性苦平,能通利血脉,故反能止金疮血、逐痛;蒴藋亦通利气血,尤善开痹,周身肌肉肺主之;桑根白皮最利肺气,东南根向阳,生气尤全,以复肌肉之主气,故以此三物,甚多为君。甘草解毒和荣,尤多为臣。椒、姜以养其胸中之阳,厚朴以疏其内结之气,芩、芍以清其阴分之热为佐。若有风寒,此属经络客邪,桑皮止利肺气,不能逐外邪,故勿取。

浸淫疮,从口流向四肢者可治,从四肢流来入口者,不可治。