书城公版医宗金鉴
19250100000052

第52章

【注】湿家,谓病湿之人。湿之为病,或因外受湿气,则一身尽痛;或因内生湿病,则发热身黄。若内外同病,则一身尽痛,发热,身色如熏黄也。湿家之身痛发黄,不似伤寒之身痛发黄者,以无六经之形证也。

【集注】徐彬曰:此言全乎湿而久郁为热者,若湿挟风者,风走空窍,故痛只在关节;今单湿为病,则浸淫遍体,一身尽痛,不止关节矣。然湿久而郁,郁则热,故发热,热久而气蒸于皮毛,故疼之所至,即湿之所至,湿之所至,即热之所至。而色如熏黄者,熏火气也,湿为火气所熏,故发色黄带黑而不亮也。

湿家,病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,纳药鼻中则愈。

【注】此申上条,详其义,出其脉,别其治也。湿家病,身疼发热,面黄而喘,此内生外受之湿病也。外宜羌活胜湿汤,内宜茵陈五苓散;喘甚,大陷胸丸。若更头痛鼻塞而烦,其脉大,证类伤寒,但其人里和能食,知非伤寒,不可发汗,乃头中寒湿之邪,故头痛鼻塞,惟宜纳药鼻中,取黄水从涕出,而寒湿以泄,病可愈也。所纳之药,如瓜蒂散之类。

【集注】魏荔彤曰:头中为诸阳之首,非寒湿能犯之地。今头中有寒湿,则热气挟之上炎,非寒湿外邪自能然也,有湿热则内为之主持也。热引湿邪,上乾清分,鼻必为塞,故用纳鼻药,宣通清气而病愈矣。

湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。

【注】湿家外证,身痛甚者,羌活胜湿汤;内证发黄甚者,茵陈五苓散。若惟身烦痛而不发黄者,则为外感寒湿,与麻黄加术汤发其汗,寒湿两解也。慎不可以火攻之者,谓不可以火劫大发其汗,必致变也。

【集注】赵良曰:湿与寒合,令人身疼,大法表实成热,则可发汗,无热是阳气尚微,汗之恐虚其表,是证虽不云热而烦,以生烦由热也,所以服药不敢大发其汗。且湿亦暴汗可散,用麻黄汤治寒,加术去湿,使其微汗耳。不可火攻,火攻则增其热,必有他变,所以戒人慎之。

喻昌曰:麻黄加术,则虽发汗不至多汗,而术得麻黄,并可以行表里之湿。不可以火攻者,反增发热也。

麻黄加术汤方

麻黄(去节)三两 桂枝(去皮)二两 甘草(炙)二两 杏仁(去皮、尖)七十个白术四两右五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。

【按】桂枝气味辛甘,全在于皮,若去皮是枯木矣。如何有解肌发汗之功?宜删此二字,后仿此。

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹,湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。

【注】此承上条互详其义,谓湿家身痛不可发汗,当有利小便之法也。太阳病,一身关节烦疼,若脉浮细者,湿在外也,当汗之;小便不利,大便反快,脉沉细者,湿在内也,当利之。。今湿气淫于内外,故关节烦疼,囗而不行,小便不利,大便反快,此名湿痹。虽有身痛,其脉不浮细,故不可发汗。设脉沉细,故但当利小便,若小便利,濡泻止,痹不愈,身仍疼痛,汗之可也。

【集注】赵良曰:痹痛也,因其关节烦疼,脉沉而细,则名曰湿痹也。经云:湿胜则濡泻,小便不利,大便反快者,是湿气内胜地,但当先利小便,以泻腹中湿气,故云治湿不利小便,非其治也。设小便利已,而关节之痹不去 ,又必自表治之。

李囗曰:太阳经行身之表,外邪皆得伤之,故亦受湿气也。关节疼痛者,湿留关节也,湿气郁蒸而生热,故烦也。经云:沉潜水蓄,沉细为内湿脉。痹者,闭塞不通之谓,即『内经』湿气胜者为囗痹之意,今小便不利,是湿盛于内也。即『内经』湿胜则濡泄也。利小便则湿去,而泻烦止矣。

湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火,若下之蚤则哕,或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水,而不能饮,则口燥烦也。

【注】湿家头汗出者,乃上湿下热,蒸而使然,非阳明内实之热,蒸而上越之汗也。背强者,乃湿邪重囗之强,非风湿拘急之强也。欲覆被向火者。乃一时湿盛生寒,非伤寒之恶寒也。若误以阳明内湿之热,上越之头汗而遂下之,则湿从寒化,即乘虚入于上,则肺气逆而胸满,入于中,则胃不和而为哕,入于下,则膀胱气化不行,为小便不利。舌上白滑如胎者,盖以误下热陷,丹田有热也。寒聚于上,胸中有寒也,所以渴欲得水,而不能饮。由下有热而生口燥烦,由上有寒而不化生津液,虽口燥舌干,而不能多饮也。

湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者,死;下利不止者,亦死。

【注】此承上条互详误下,以明湿家头汗之死证也。夫误下,额汗微喘,若小便不利,是湿家额汗之喘,未可言死也。今小便反利,则知非湿气上溢,乃上脱额汗之喘,故曰死。若下利不止,亦知非湿去之利,乃中脱直下之利,故曰亦死。

【集注】赵良曰:此妄下之,因而致逆,逆则阳自上越,阴自下脱,其额上汗出微喘者,阳之越,小便利与下利不止者,阴之脱也,阴阳离决,必死之兆也。自此而推之,下之虽额上汗出微喘,若大小便不利者。是阴气不脱,而阳之根犹在也;下之虽大小便利,设额上无汗与喘,是阳气不越,而阴之根犹在也,则非离决,可以随其证而治之。

李玮西曰:前云湿家当利小便,以湿气内瘀,小便原自不利,宜用药利之。此下后里虚,小便自利,液脱而死,不可一例概也。

病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

【注】病者,谓一身尽痛之病人也。湿家一身尽痛,风湿亦一身尽痛,然湿家痛,则重囗不能转侧;风湿痛,则轻掣不可屈伸,此痛之有别者也。湿家发热,早暮不分微甚;风湿之热,日晡所必剧,盖以湿无来去,而风有休作,故名风湿。原其由来,或为汗出当风,或为久伤取冷,相合而致,则麻黄杏仁薏苡甘草汤,发散风湿,可与也明矣。

【集注】程林曰:一身尽疼发热,风湿在表也。日晡,申时也。阳明王于申酉戌,土恶湿,今为风湿所干,当其王时,邪正相抟,则反剧也。汗也湿类,或汗出当风而成风湿者,或劳伤汗出而入冷水者,皆成风湿之病也。

魏荔彤曰:痉家非风不成,虽有寒,亦附于风;湿痹无寒不作,虽有风,亦附于寒,此一定之理也。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄(去节汤泡)半两 甘草(炙)一两 薏苡仁半两 杏仁(去皮、尖,炒)十枚右锉麻豆大,每服四钱,水盏半,煮八分,去滓,温服,有微汗,避风。

风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄耆汤主之。

【注】脉浮,风也,身重,湿也,寒湿则脉沉,风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者,为实邪,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之。浮而汗出恶风者,为虚邪,故以防已、白术以去湿,黄耆、甘草以固表,生姜、大枣以和荣卫也。

【集注】赵良曰:此证风湿皆从表受之,其病在外,故脉浮汗出。凡身重有肌肉痿而重者,有骨痿而重者,此之身重,乃风湿在皮毛之表,故不作疼。虚其卫气,而湿囗为身重,故以黄耆实卫,甘草佐之,防己去湿,白术佐之。然则风湿二邪,独无散风之药何耶?盖汗多,知其风已不留,以表虚而风出入乎其间,因之恶风尔。惟实其卫,正气壮则风自退,此不治而治者也。

尤怡曰:风湿在表,法当从汗而解,乃汗不得发而自出,表尚未解而已虚,汗解之法,不可守矣。故不用麻黄,出之皮毛之表,而用防己,驱之肌肤之里,服后如虫行皮中及腰下如冰,皆湿下行之征也。然非耆、术、甘草,焉能使卫阳复振,而驱湿下行哉。

防己黄耆汤方

防己一两 甘草半两 白术七钱半 黄耆(去芦)一两一分右锉麻豆大,每炒五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。

喘者,加麻黄半两。胃中不和者,加芍药三分。气上冲者,加桂枝三分。下有陈寒者,加细辛三分。

服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温令微汗差。

风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。

【注】风湿相搏,一身尽痛,法当从汗而解,而汗亦不可失其宜也。值雨淫湿盛之时,若发其汗使大出,亦不能愈,以风气去,湿气在,故不愈。然治风湿者,必俟其天气晴明发其汗,使微微似欲汗出者,则风湿皆去,病斯愈矣。

【集注】徐彬曰:此言风湿当汗解,而不可过也。谓风湿相搏疼痛,原当汗解,值天阴雨,则湿更甚,可汗无疑。而不愈何故?盖风性急可骤驱,湿性滞当渐解,汗大出则骤,风去而湿不去,故不愈。若发之微,则出之缓,缓则风湿俱去矣。然则湿在人身,粘滞难去,骤汗且不可,而况骤下乎?故前章曰下之死,此但云不愈,见用法不当,而非误下比也。

伤寒八、九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。

【注】此承上条详申脉证,以明其治也。谓此风湿之病,虽得之伤寒八、九日,而不呕不渴,是无伤寒里病之证也。脉浮虚涩,是无伤寒表病之脉也。脉浮虚,表虚风也。涩者,湿也。身体烦疼,风也。不能转侧,湿也。乃风湿相搏之身体疼痛,非伤寒骨节疼痛也。与桂枝附子汤温散其风湿,从表而解也。若脉浮实者,则又当以麻黄加术汤,大发其风湿也。如其人有是证,虽大便囗,小便自利,而不议下者,以其非邪热入里之囗,乃风燥湿去之囗。故仍以桂枝附子汤。去桂枝者,以大便坚,小便自利,不欲其发汗,再夺津液也。加白术者,以身重囗湿在肌分,用以佐附子逐水气于皮中也。

【集注】程林曰:风淫所胜,则身烦疼,湿淫所胜,则身体难转侧。风湿相搏于荣卫之间,不干于里,故不呕不渴也。脉浮为风,涩为湿,以其脉近于虚,故用桂枝附子汤温经以散风湿。小便利者,大便必囗,桂枝近于解肌,恐大汗故去之;白术能去肌湿,不妨乎内,故加之。凡服方后有如虫、如醉、如冒等状者,皆药势将行使然。

周扬俊曰:伤寒至八、九日,亦云久矣。既不传经,复不入府者,因风湿持之也。所现外证烦疼者,风也,不能转侧者,湿也,不呕不渴者,无里证也,其脉浮虚而涩,正与相应。然后知风湿之邪,在肌肉而不在筋节,故以桂枝表之。不发热为阳气素虚,故以附子逐湿,两相绾合,自不能留矣。

桂枝附子汤方

桂枝(去皮)四两 附子(炮,去皮,破八片)三枚 甘草(炙)二两 生姜(切)三两大枣(擘)十二枚右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

白术附子汤方

白术二两 附子(炮,去皮)一枚半 甘草(炙)一两 生姜(切)一两半 大枣(擘)六枚右五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状勿怪,即是术附并走皮中,逐水气未得除故耳!风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

【注】风湿相搏,身体烦疼重囗,不能转侧者,湿胜风也。今掣痛不可屈伸,风胜湿也。掣痛不可屈伸,近之则痛剧,汗出、短气、恶风不欲去衣,皆风邪壅盛也。小便不利,湿内蓄也。身微肿者,湿外搏也。以甘草附子汤微汗之,祛风为主,除湿次之也。此上二条,皆详风湿之义,以明风湿之治也。

甘草附子汤方

甘草(炙)二两 附子(炮,去皮)二枚 白术二两 桂枝(去皮)四两右四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗,则解能食,汗出复烦者,服五合,恐一升多者,宜服六、七合为妙。

【方解】甘草附子汤,即桂枝附子汤去姜、枣加白术。去姜、枣者,畏过散也。加白术者,燥中湿也。日三服,初服一升,不得汗,则仍服一升,若得微汗则解。解则能食,解已彻也,可止再服。若汗出而复烦者,是解未彻,仍当服也,但不可服一升,恐已经汗出而过汗也,服五合可也。如不解,再服六、七合为妙。似此服法,总是示人不可尽剂之意,学者宜详求之。

太阳中热者,暍是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。

【注】中暑热病,亦由太阳而入,故曰太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,颇似太阳温热之病。但温热无恶寒,以热从里生,故虽汗出而不恶寒也。中暍暑邪,由表而入,故汗出恶寒也。究之于脉,温热之浮,浮而实;中暍之浮,浮而虚,以暑热伤气也。究之于渴,温热之渴,初病不过欲饮;中暍之渴,初病即大引饮也。温热则传经,变病不一,中暍则不传,不愈即死也。虽同为太阳经中之病,而虚实施治,自有不同。用白虎加人参汤主之者,盖以益气为主,清暑热次之也。

【集注】李囗曰:热伤气,气泄则汗出,气虚则恶寒,热蒸肌腠则身热,热伤津液则作渴,此恶寒身热,与伤寒相类。然所异者,伤寒初起无汗不渴,中暍初起即汗出而渴也。

白虎加人参汤方

知母六两 石膏(碎)一斤 甘草二两 粳米六合 人参三两右五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。