书城公版医宗金鉴
19250100000051

第51章

【注】冬至之后,得甲子日夜半,少阳之气始生,天渐温和,气之常也。若未得甲子,天即温和,此为未至而至也。气未应至而先至者,是来气有余也。已得甲子,阳气渐盛,天未温和,此为至而不至也。气应至而不至者,是来气不足也。若天大寒不解,此为至而不去也。气应去而不去者,是去气太过也。若天过温如盛夏时,此为至而太过也。气应至而甚者,是至气太过也。太过者,其气淫,则薄其所不胜,乘其所胜也。不及者,其气迫,则所胜妄行,;所生者受病,所不胜薄之也。此『内经』所谓谨候其时,气可与期,余皆仿此。

师曰:病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极也。

【注】脉浮虚风之候也,关前之寸脉浮者,病在表也;关后之尺脉浮者,病在里也。虚风在表,故主腰痛背强不能行也。虚风在里,故主短气而极也。

问曰:经云:厥阳独行,何谓也?师曰:此为有阳无阴,故称厥阳。

【注】阴阳偕行,顺也;阴阳独行,逆也。厥,逆也,逆阳独行,此为有阳无阴,故称厥阳也。

【集注】李囗曰:厥阳即阳厥也。『内经』云:阳气衰于下则为寒厥,阴气衰于下则为热厥,此厥阳独行,有阳无阴之大概也。

高世栻曰:按此为有阳无阴,是为厥阳也。经曰:阴气衰于下,则为热厥。帝曰:热厥何如而然也?岐伯曰:阴气虚,则阳气入,阳气入,则胃不和,胃不和,则精气竭,精气竭则不荣于四肢也,乃肾气日衰,阳气独胜,此所以为有阳无阴,而为厥阳独行也。

问曰:寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相抟,血气入藏即死,入府即愈,此为卒厥何谓也?师曰:唇口青,身冷,为入藏,即死;如身和,汗自出,为入腑,即愈。

【按】「寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气实,实气相抟」之十八字,文理不顺,衍文也。血气入藏之「血」字,当是「厥」字,始与卒厥相合,必传写之囗也。

【注】此详申阳厥、阴厥生死之义也。厥气者,逆气也,即逆阳逆阴之气也,气逆则乱于胸中,故忽然眩仆,名曰卒厥。若唇口青,身冷,是阴进阳退,则为入藏,即死也;若身温汗自出,是阴消阳长,则为入府,即愈也。

【集注】沈明宗曰:邪气入藏,神明昏愦,卒倒无知,谓之卒厥。若唇口青,身冷,神机不能出入,藏气垂绝,所以主死。经曰:血气并走于上,则为大厥、暴厥是也。若身和汗出,乃邪气入府,不得出入,一时卒倒,非藏绝之比,顷时阳机外达,邪气随之外泄,故知入府即愈。

问曰:脉脱入藏即死,入府即愈,何谓也?师曰:非为一病,百病皆然。譬如浸淫疮,从口起流向四肢者,可治;从四肢流来入口者,不可治。病在外者可治,入里者即死。

【注】此详申入藏即死、入府即愈之义也。卒厥之病,多脉脱而不见,脉脱不见而死者,是正气不反也;脉脱不见而生者,是邪气闭而复通也。非为厥气一病,百病入藏入府皆然也。譬如浸淫疠风等疮,从口起流向四肢,可治;从四肢流来入口者,不可治也。

盖以病向外者,可治;病入里者,难医,亦此义也。

【集注】赵良曰:脱者去也,经脉乃藏府之隧道,为邪气所逼,故绝气脱去其脉而入于内。五藏阴也,六府阳也,阴主死而阳主生,所以入藏即死,入府即愈,而可治。非惟藏府之阴阳然也,凡内外阴阳之邪毒出入表里者,皆然也。

徐彬曰:凡病邪能出阳为浅,故生;闭阴不出为深,故死,非止一病,百病皆然。复以浸淫疮喻之,若从口起而流向四肢者,是邪从内发于外,泄而不进,故可治;若从四肢起,流入口者,是邪由外入于内,进而不泄,此藏气伤败,故不可治。

问曰;阳病十八,何谓也?师曰:头痛,项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:欬,上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八,合为九十病;人又有六微,微有十八病,合为一百八病。五劳,七伤,六极,妇人三十六病,不在其中。清邪居上,浊邪居下,大邪中表,小邪中里,囗饦之邪,从口入者,宿食也。五邪中人,各有法度,风中于前,寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上,风令脉浮,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节,食伤脾胃,极寒伤经,极热伤络。

【按】字典无『囗』字,当是『漀』字,囗音倾,侧水也。后之积聚门,囗气之『囗』字亦误。

【注】此章曰十八、曰九十等文,乃古医书之文,今不可考,难以强释。五劳七伤等说,亦详在『千金』,故不复注也。头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛,病皆在外,故为阳病也了欬、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急病皆在内,故为阴病也。清邪居上,谓雾邪本乎天也;浊邪居下,谓湿邪本乎地也。六淫天邪,故名大邪,六淫伤外,故曰:中表也;七情人邪,故名小邪,七情伤内,故曰:中里也。囗饦者,饮食也,饮食之邪,从口而入,食伤隔夜不化,故名曰:宿食也。五邪,谓风、寒、湿、雾、饮食也,夫五邪之中人,莫不各以类而相从。前者早也,风中于早,从阳类也;寒中于暮,从阴类也。雾邪清轻,故伤皮肤;湿邪浊重,故流关节。饮食失节,故伤脾胃。极寒之食伤经,以经属阴也;极热之食伤络,以络属阳也。

问曰:病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利,清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。

【注】详见『伤寒论。太阴篇』内,不复释。

夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。

【注】痼疾,旧病也。卒病,新疾也。当以旧病为本、为缓,新疾为标、为急,急则治标,缓则治本,故先治卒病,后治痼疾也。

【集注】赵良曰:痼疾病已沈痼,非旦夕可取效者,卒病谓卒然而来,新感之病,可取效于旦夕者,乘其所入未深,急去其邪,不使稽留而为患也。且痼疾之人,正气素虚,邪尤易传,设多瞻顾,致令两邪相合,为患不浅,故仲景立言于此,使后学者,知所先后也。

沈明宗曰:此有旧疾,复感新邪,当分先后治也。痼者,邪气坚固难拔;卒者,邪气骤来而易去也。若病者素有痼疾,而忽加卒病,务当先治卒病,不使邪气相并,转增旧疾。但久病乃非朝夕可除,须当缓图,所以后乃治其痼疾也。

师曰:五藏病各有得者愈,五藏病各有所恶,各随其所不喜者为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也。

【注】此明五藏各有所得而愈,言以情志相胜也,即如怒伤肝,得悲而愈,此悲胜怒也。亦有得之时日而愈者,经曰:病在肝,愈于夏,是喜得子气,制其胜我者也;夏不愈,胜于秋,是恶其胜我者,得王气也;秋不死,持于冬,是我喜得母气以生我也;起于春,是喜自得其位而气王也,余藏仿此。病者云云,谓平素不爱食之物,及当病之时,而反暴思食,是病邪藏气之变,故虽思食,而食之必发热也。

【集注】程林曰:『内经』云:肝色青,宜食甘;心色赤,宜食酸;肺色白,宜食苦;脾色黄,宜食酸;肾色黑,宜食辛,此五藏得饮食而愈者。肝病愈于丙丁,起于甲乙;心病愈于戊己,起于丙丁;脾病愈于庚辛,起于戊己;肺病愈于壬癸,起于庚辛;肾病愈于甲乙,起于壬癸,此五藏自得其位而愈者。五藏所恶,心恶热,肺恶寒,肝恶风,脾恶湿,肾恶燥,各随其所恶而不喜者为病也。若病人素不食而暴食之,则入于阴,长气于阳,必发热也。

夫诸病在藏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者,与猪苓汤,余皆仿此。

【按】如渴者之下,当有「小便不利」四字,必传写之遗也。

【注】藏者里也。凡诸病在里有可攻之证,虽欲攻之,当随其所得之轻重而攻之,不可率意而攻之也。如渴者小便不利,先与猪苓汤利其小便,俟小便利乃可攻也。余皆仿此,谓他证或有未可遽攻者,皆仿此也。

痉湿病暍脉证并治第二

病者,身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。若发其汗者,寒湿相搏,其表益虚,即恶寒甚,发其汗已,其脉如蛇。

【按】诸家以刚、柔二痉,列为首条,今以此为第一条者,盖刚、柔之辨,俱从此条分出,痉病之最备者,宜冠诸首。再痉病也之下,「若发其汗…」六句,与上文义不属,与后之十一条中「为欲解,脉如故,反伏弦者痉」句,文义相属,宜分于彼。

【注】病人身热恶寒,太阳证也;颈项强急,面赤目赤,阳明证也。头热,阳郁于上也;足寒,阴凝于下也。太阳之脉循背上头,阳明之筋上挟于口,风寒客于二经,则有头摇口噤,反张拘强之证矣。此皆痉病之形证,故首揭之,以为要领。

【集注】李囗曰:手三阳之筋,结入结颔颊。足阳明之筋,上挟于口。风寒乘虚,入其筋则挛,故牙关急而口噤。

夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。

【注】痉之为病,其状劲急强直,故其脉亦劲急强直。按之紧,劲急之象也,如弦直行之象也。

『脉经』云:痉家,其脉伏坚,直上下。

【注】痉家其脉紧弦,直上下者,以痉病属太阳表也。『脉经』所云:其脉伏坚,直上下者,以痉病属阳明里也。盖痉家原属二经,故有太阳葛根汤汗之,阳明大承气汤下之之治也。伏坚,沉实也;直上下,弦直也,即沉实弦直之脉也。

太阳病发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。

【按】反恶寒之「反」字,衍文也。玩痉病之条自知当恶寒也。

【注】痉病既属太阳,当以太阳虚实例之,故曰:太阳病发热、无汗、恶寒为实邪名曰刚痉者。强而有力也。发热汗出,不恶寒为虚邪,名曰柔痉者。强而无力也。

太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。

【注】此申明刚痉在表,以明其治也。太阳病,为头项强痛、发热等证也。无汗,谓伤寒也。太阳伤寒,小便不当少,今反少者,是寒气盛而收引也。不当气上冲胸,今气上冲胸,是寒气盛而上逆也。不当口噤不得语,今口噤不得语,是寒气盛,牙关紧急而甚也。以太阳伤寒,而有此冲击劲急之象,是欲作刚痉之病也。麻黄汤能治太阳,而不能治阳明,故以葛根汤兼太阳、阳明两经之治,为刚痉无汗之正法也。

痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。

【注】此申痉病入里,以明其治也。痉病而更胸满,里气壅也;卧不着席,反张甚也;脚挛急,劲急甚也;必齘齿,牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋,筋急而甚之象。故以大承气汤直攻其热,非攻阳明之实也。其曰可与,非尽言其可与,有慎重之意。

大承气汤方

大黄(酒洗)四两 厚朴(灸,去皮)半斤 枳实(炙)五枚 芒硝三合右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更上火,微一、二沸,分温再服,得下止服。

太阳病其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。

【注】太阳病其证备,谓头痛、项强、发热、恶风寒具见也。而更身体强,有几几然俯仰不能自如之象,痉病也。但脉反见沉迟太阴之脉,非太阳浮紧,无汗刚痉者比。故不与葛根汤,而与栝蒌桂枝汤,和太阳之表,清太阴之里也。

栝蒌桂枝汤方

栝蒌根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚右六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗,汗不出,食顷,啜热粥发之。

太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。

【注】发热,太阳病也。脉沉细,少阴脉也。而名曰痉者,必有或刚或柔之证见也,以太阳痉证,而见少阴之脉,表里兼病也。夫太阳之邪郁于外,故病发热;少阴之邪凝于内,故脉沉细。然痉病而见弦紧之脉,是为本脉,即或沉迟,尚为可治。今沉而细,邪入少阴,阳气已衰,岂易治乎,故曰难也。

夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。

【注】以上论痉,皆外感风、寒、湿而为病也。亦有因风邪为病,不应下而下之伤液,不应汗而汗之伤津,以致津液枯燥,筋失所养而病痉者,故曰:风病下之则痉,复发汗必拘急。此不可以外感痉病治之,当以专养津液为务也。

太阳病,发汗太多,因致痉。

【注】此承上文,详申发汗过多成痉之义也。太阳病当发汗,若发汗太过,腠理大开,表气不固,邪风乘虚而入,因成痉者,乃内虚所召入也,宜以桂枝加附子汤主之,固表温经也。由此推之,凡病出汗过多新产,金疮破伤出血过多,而变生此证者,皆其类也。

暴腹胀大者,为欲解,脉如故,反伏弦者,痉。

【按】本门首条痉病也之下「若发其汗…」六句,当移于此条之首,文义始属。此条「暴腹胀大者」句,衍文也,当删之。

【注】不但风病,发汗过多则痉,即寒湿相抟之病,发汗过多亦痉也。发汗过多,其表益虚,表虚则必即恶寒甚也。发寒湿汗后,其脉不直紧,如蛇之曲缓,则为邪退,不成痉病,为欲解也。若脉仍直紧不缓,或不直紧反伏坚弦急者,为邪不退,成痉病矣。

疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。

【注】疮家初起,毒热未成,法当汗散。已经溃后,血气被伤,虽有身痛表证,亦不可发汗,恐汗出血液愈竭,筋失所养,因而成痉,或邪风乘之,亦令痉也。

痉病有灸疮,难治。

【注】痉病宜灸,如有灸疮,若不发脓,则为荣卫已绝,故曰难治。

湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。