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第46章 常用生化检查

临床生化检查是化学、生物化学与临床医学的结合,它利用光电比色、化学发光、层析等方法和技术,检测人体各种体液的生化成分,以及疾病、药物对这些成分的影响,为疾病诊断、病情监测、疗效、预后、预防等提供信息和依据。由于血清中生化指标受饮食影响很大,标本采集除特殊要求外,抽取空腹静脉血2mL,避免溶血,立即送检。

一、糖代谢试验

(一)血糖测定

血糖主要指血液中葡萄糖,血糖测定主要用于判断糖代谢状况,对糖代谢紊乱相关疾病的诊断和治疗具有重要意义。空腹葡萄糖:是指机体8h以上未摄入食物的血中葡萄糖水平。

【参考值】3.9~6.1mmoL/L(酶法)。

【临床意义】

1.血糖升高

(1)生理性血糖增高见于餐后、高糖饮食、情绪激动等情况。

(2)病理性血糖增高主要见于糖尿病,还见于甲状腺、脑腺垂体、肾上腺皮质功能亢进、颅内压增高(如脑损伤、颅内出血、脑膜炎)、脱水(如呕吐、腹泻、高热),严重肝病、缺氧等。

2.血糖降低

(1)生理性血糖减低如饥饿或剧烈运动或妊娠期时。

(2)病理性降低见于胰岛素过多,缺乏抗胰岛素激素,肝糖原储存缺乏性疾病,消耗性疾病,急性酒精中毒等。

(二)口服糖耐量试验(OGTT)

正常人服用一定量葡萄糖后,血糖先升高,但经过一定时间后,人体即将葡萄糖合成糖原加以贮存,血糖即恢复到空腹水平。如果服用一定量葡萄糖后,间隔一定时间测定血糖及尿糖,观察给糖前后血糖浓度的变化,借以推知胰岛素分泌情况,这个测定即称为糖耐量试验。

【方法】

①试验前日晚餐后至试验当日晨禁食;②试验当日空腹取静脉血2mL,立即送检;③葡萄糖75g(溶于200~300mL水中);④服糖后30min、60min、120min、180min各抽静脉血2mL,立即送检。在每次抽血同时留尿送检作尿糖分析。

【参考值】口服葡萄糖后30-60min血糖升高大峰值,约为7.8-8.89mmol/L,并于2h后恢复正常每次尿糖均为阴性。如果服糖后2h未降至正常水平,且尿糖阳性,即为糖耐量减低。

【注意事项】①试验前数日病人可进正常饮食,如病人进食量很少,在试验前3天,进食碳水化合物(即米、面食)不可少于250~300g;②试验前停用胰岛素和肾上腺皮质激素;③试验当日应卧床休息,空腹采血,同时留尿标本。

【临床意义】凡血糖峰值过高或恢复正常水平延迟均为糖耐量减低。

(1)如服糖后2h,血糖≥11.1mmol/L,即可诊断糖尿病。

(2)如服糖后2h,血糖值在7.8-11.1mmol/L之间,称为糖耐量减低。糖耐量减低多见于空腹血糖过高、2型糖尿病、痛风、肥胖病、甲状腺功能亢进症、肢端肥大及皮质醇增多症。

(3)空腹血糖降低,服糖后血糖上升不明显,2h后仍处于低水平,则可使葡萄糖耐量曲线低平,可见于胰岛B细胞瘤、甲状腺功能减退症、腺垂体功能减低症及肾上腺皮质功能减退症等。

(三)糖化血红蛋白(HbA1C)的测定

糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与糖结合的产物,随血糖的高低而增减。持续高血糖状态1~4周以上糖化血红蛋白水平才能上升。糖化血红蛋白的浓度在血糖恢复正常后4~6周才能恢复正常。急性高血糖可引起糖化血红蛋白升高约1%,但最高不会超过10%。因为血红蛋白一旦与糖结合,不再分离,只有当红细胞破坏才能消失。红细胞的寿命是120天,糖化血红蛋白可以反映取血前8-12周的平均血糖水平,因而能较好地反映体内糖代谢的状况,可每2~3个月测一次。

【参考值】正常糖化血红蛋白为4%~6%。

【临床意义】

HbA1C>6.5%为增高,糖尿病病人HbA1C较正常值高2-3倍,它反映以往8-12周血糖水平,该指标主要用于糖尿病治疗的监测。糖尿病控制后,糖化血红蛋下降比血糖和尿糖晚3-4周,故可作为糖尿病长期监控的良好指标,不能用来评价检测当时的血糖水平和诊断标准。

二、血清脂质和脂蛋白检测

血清脂类物质(脂质)包括总胆固醇、甘油三酯、磷脂、游离脂肪酸。血浆脂质中95%以上是以脂蛋白的形式存在并运转。根据不同密度可将LP分为乳糜微粒(CM),极低密度脂蛋白,中间密度脂蛋白,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白。

(一)血清总胆固醇测定

【参考值】成人2.82~5.95mmol/L。

【临床意义】增高见于甲状腺功能减退、糖尿病、冠状动脉硬化症、高脂血症、肾病综合征、类脂性肾病、胆总管阻塞等;减低见于急性肝坏死、肝硬化、甲状腺功能亢进、严重营养不良、严重贫血等。

(二)甘油三酯测定

【参考值】0.56~1.70mmol/L。

【临床意义】TG增高见于高脂血症、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、脂肪肝、肾病综合征、高脂饮食、酗酒等。甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全及严重肝病时TG减低。

(三)血清高密度脂蛋白测定

血清高密度脂蛋白测定是血清脂蛋白胆固醇的一部分,与动脉粥样硬化病变危险性相关,当高密度脂蛋白胆固醇浓度降低时,心脑血管疾病的危险性增加。

【参考值】男性:1.03~1.42mmol/L(40~55mg/dL)。

女性:1.16~1.55mmol/L(45~60mg/dL)。

【临床意义】

(1)生理性升高运动(如运动员一般HDL-C较高)、饮酒、妇女服用避孕药、一些降胆固醇药物(如诺衡)等。

(2)生理性降低少运动的人,应激反应后。

(3)病理性升高慢性肝病、慢性中毒性疾病、遗传性高HDL血症。

(4)病理性降低冠心病、高甘油三酯血症患者、肝硬化、糖尿病、慢性肾功能不全、营养不良。

(四)低密度脂蛋白(LDL-C)测定

低密度脂蛋白(LDL-C)测定是血清脂蛋白胆固醇的一部分,是动脉粥样硬化的主要致病因素,当低密度脂蛋白胆固醇升高时,心脑血管疾病的危险性增加。

【参考值】正常:2.07~3.12mmol/L(80~120mg/dL)。

边缘升高:3.15~3.61mmol/L(123~140mg/dL)。

【临床意义】

LDL-C升高:>3.64mmol/L(>142mg/dL)。其临床意义同血清总胆固醇测定。

三、血清电解质测定

(一)血清钾测定

【参考值】3.5~5.3mmol/L。

【临床意义】

(1)增高见于输入大量库存血液或补钾过多过快,肾功能障碍、肾上腺皮质功能减退,重度溶血反应、挤压综合征等。

(2)降低见于严重呕吐、腹泻,甲状腺及肾上腺皮质功能亢进症、长期使用强利尿剂、肾小管功能障碍、大面积烫伤、碱中毒、胰岛素治疗、肌无力症等。

(二)血清钠测定

【参考值】135~145mmol/L。

【临床意义】

(1)增高见于肾功能障碍、渗透性利尿或肾小管浓缩功能不全、甲状腺或肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症、垂体肿瘤、脑外伤、脑血管意外等。

(2)降低见于长期低盐饮食、营养不良,反复使用利尿剂;幽门梗阻、呕吐、腹泻、肠胆造瘘;肾上腺皮质功能减退、糖尿病酮症酸中毒、肾小管病变;大面积烧伤、大量出汗只补水不补钠;大量引流浆膜腔积液等。

(三)血清钙测定

【参考值】2.1~2.6mmol/L。

【临床意义】

(1)增高见于原发性甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能损害、转移性骨癌和多发性骨髓瘤、急性肾衰竭、Addison病等。

(2)减低见于甲状旁腺功能减退、甲状腺功能亢进术后、维生素D缺乏症、严重乳糜泻、阻塞性黄疸、急或慢性肾衰竭、肾病综合征、肾小管性酸中毒;坏死性胰腺炎、妊娠后期等。

(四)血清氯测定

氯离子是细胞外液中的主要阴离子,总体氯仅有30%存在于细胞内液。Cl-不仅维持细胞外液渗透压,还对酸碱平衡有影响。Cl-亦受肾脏调节。

【参考值】98-106mmol/L。

【临床意义】

(1)增加见于急慢性肾小球肾炎,碳酸氢盐丧失时,或输入含Cl-量高的药物时,如盐酸精氨酸的输入、大量服用氯化铵,可引起血清氯增高。

(2)减少见于频繁呕吐和胃肠道减压、急性肾功能不全、肾上腺皮质机能亢进、慢性呼吸功能不全及心功能不全时。

(五)血清磷测定

血清磷的水平亦相当稳定。它和钙一样,骨骼中的磷不断地与血浆中的磷进行交换以保持血浆磷水平的稳定。PTH有抑制肾小管对磷的重吸收作用:1,25(OH)2D3可促进磷的重吸收。

【参考值】成人0.97-1.61mmol/L(3-5mg/dL)。

儿童1.29-1.94mmol/L(4-6mg/dL)。

【临床意义】

(1)增高见于甲状旁腺功能减退、甲状腺机能亢进、维生素D中毒、垂体前叶功能亢进及慢性肾功能不全等疾病。

(2)降低见于甲状旁腺机能亢进、肠道吸收不良或维生素D缺乏及肾小管重吸收功能缺陷等病。

四、血清铁及其代谢物检测

(一)血清铁测定

【定义】血清中的铁一部分与转铁蛋白结合,另一部分为游离状态,检测血清游离铁含量即为血清铁(serumiron,SI)测定。

【参考值】男性:11~30μmol/L。女性:9~27μmol/L。

【临床意义】

(1)减低见于缺铁性贫血、感染或炎症、真性红细胞增多症。

(2)增高见于再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、铅中毒、血管内溶血、白血病、含铁血黄素沉着症、反复输血、急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化等。

(二)总铁结合力测定

【定义】正常情况下血浆转铁蛋白仅1/3与铁结合,故转铁蛋白常处于不饱和状态。凡能与100mL血清中全部转铁蛋白结合的最大铁量(饱和铁)称为总铁结合力。

【参考值】男性:40~70μmol/L。女性:54~77μmol/L。

【临床意义】

(1)减低见于肝硬化、遗传性运铁蛋白缺乏症、肾病综合征、脓毒血症、肿瘤、非缺铁性贫血、慢性感染等。

(2)增高见于缺铁性贫血、妊娠后期、急性肝炎、肝细胞坏死。

五、心肌酶和心肌蛋白检测

(一)血清肌酸激酶和同工酶

肌酸激酶又称肌酸磷酸激酶,有三种同工酶,即CK-BB(CK)、CK-MB(CK2)、CK-MM(CK3),是早期诊断急性心肌梗死的较敏感的指标。

【参考值】男性:38~174U/L。女性:26~140U/L。

CK同工酶:CK-MM,94%~96%;CK-MB,<5%;CK-BB,极少。

【临床意义】CK增高见于急性心肌梗死、心肌炎、肌病和骨骼肌损伤。

(二)肌钙蛋白测定

肌钙蛋白是一组收缩蛋白,存在于骨骼肌、心肌和平滑肌细胞中。

【参考值】0.02~0.13μg/L(ELISA法)。

【临床意义】Tn增高见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、围手术期心肌损伤等疾病。急性心肌梗死发病后Tn3~6h升高,10~24h达高峰,10~15d恢复正常。

(三)血清肌红蛋白测定

肌红蛋白广泛分布于心肌和骨骼肌中,占肌肉总蛋白的2%,位于胞浆中,正常人血中Mb含量很低,但当心肌和骨骼肌损伤时,血中Mb含量明显升高,因此,Mb的测定广泛用于急性心肌梗死的诊断、预后判断及病情测。

【参考值】男性为55.40ng/mL,女性为50.67ng/mL,老年人为65.75ng/mL。

有报告正常人血清Mb含量ELISA法为50~85ng/mL。由于检测方法不同,测得Mb正常参考值不一样,各实验室应建立自己的正常参考值。

【临床意义】

Mb测定对急性心肌梗死的早期诊断有一定价值。急性心肌梗死发病后1~3h,血清Mb含量已升高;4、12h达峰值;发病后24h检测的阳性率明显高于谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)和乳酸脱氢酶(LDH)的检测,可达正常值的7倍。且高峰期比AST、LDH早,甚至有1/3病人血清Mb升高早于心电图(ECG)心肌梗死波的出现,故血清Mb可作为急性心肌梗死早期诊断的指标之一。因其升高幅度与梗塞范围大小有关,因此血清Mb的检测对判断急性心肌梗死预后有一定意义,用于判断急性心肌梗死病人溶血栓治疗成功与否亦颇有价值。心绞痛患者血清Mb升高少见,且升高幅度小,故在鉴别心绞痛和急性心肌梗死方面具有特异性的临床意义。

六、胰腺疾病相关酶检测

(一)血清淀粉酶测定

淀粉酶(amylase,AMS)主要由胰腺和唾液腺分泌,其中来源于胰腺的为淀粉酶同功酶P(P型),来源于腮腺的为淀粉酶同功酶S(S型)。AMS随血液循环经肾脏由尿中排出。

【参考值】AMS总活性800~1800U/L(Somogyi法);AMS同工酶P型为30%~55%;S型为45%~70%(免疫抑制法)。

【临床意义】AMS活性增高见于急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、胰腺癌、胰腺囊肿及导管阻塞。同工酶P型增高见于急、慢性胰腺炎急性发作;S型增高见于腮腺炎、肺癌、卵巢癌等。

(二)血清脂肪酶测定

人体脂肪酶主要来源于胰腺,胰腺疾病时血清脂肪酶水平增高。

【参考值】0~79U/L。

【临床意义】LPS增高见于急性胰腺炎,胰腺癌、胆总管结石和肿瘤、胆管炎、脂肪组织破坏等。

七、甲状腺功能测定

(一)甲状腺素(T4)测定

【参考值】儿童:83~194nmol/L。成人:65~155nmol/L。

【临床意义】

(1)升高见于甲状腺功能亢进。

(2)降低见于甲状腺功能低下、甲状腺次全切除术及地方性甲状腺肿等。

(二)游离甲状腺素(FT4)测定

由于FT4不受甲状腺结合球蛋白(TBG)的影响,对孕妇、口服避孕药者的甲状腺功能具有特殊的诊断价值。

【参考值】10.3~31.0pmol/L。

【临床意义】

(1)升高见于甲状腺功能亢进。

(2)降低见于甲状腺功能低下、甲状腺次全切除术及地方性甲状腺肿等。

(三)T3摄取试验

【参考值】0.35~0.45。

【临床意义】

(1)增高见于甲状腺功能亢进、非甲状腺病引起甲状腺结合球蛋白(TBG)减少的病人等。

(2)降低见于甲状腺功能减低,因生理因素或用药所致TBG增高而引起T3、T4升高者等。

(四)反三碘甲状腺原氨酸(rT3)测定

【参考值】0.54~1.46nmol/L。

【临床意义】

(1)rT3是诊断甲亢最灵敏的指标,灵敏度较T3、T4高。甲状腺功能亢进时血清rT3浓度增高,甲状腺功能低下时rT3浓度降低。轻型及亚临床型甲状腺功能减退的诊断rT3优于T3及T4,但不如TSH(促甲状腺素)灵敏。

(2)rT3结合T3、T4测定可判定疗效。甲状腺功能亢进治疗中若T4、rT3均低于正常,表明用药过量;甲低甲状腺激素替代治疗时,若rT3、T3正常反映用量适当,若rT3、T3明显升高,T4正常或偏高,则提示用量过大。

(3)鉴别原发性甲低和低T3综合征:原发性甲低时,T3和rT3同时减低,而许多非甲状腺疾病如慢性肝炎、肝硬变、肾功能不全、糖尿病等临床上发生低T3综合征时,血清rT3水平明显升高,病情好转时可恢复至正常。

(五)三碘甲状腺原氨酸(T3)测定

【参考值】儿童:1.4~4.0nmol/L。成人:1.8~2.9nmol/L。

【临床意义】

(1)T3是体内生物活性最高的甲状腺激素,故为诊断甲状腺功能亢进较灵敏的指标。在甲状腺功能亢进复发时,T3的升高早于T4。

(2)对甲状腺功能减低的病人,T3下降不如T4敏感。

(六)血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)测定

【参考值】15~34mg/L。

【临床意义】

甲状腺素结合球蛋白(TBG)是T3、T4在血循环中主要的血浆结合蛋白,测定血清总T3、T4的同时测定血清TBG,可进一步提高甲状腺疾病的诊断符合率。甲状腺机能亢进时血清TBG水平明显低于正常,并随着药物治疗后病情的缓解,可逐渐上升至正常水平。甲状腺功能低下时血清TBG水平显著升高,并随着治疗而下降。肝硬化、肢端肥大症患者血清TBG下降。

(七)甲状旁腺激素(PTH)测定

【参考值】170~400ng/L。

【临床意义】

(1)增高见于慢性肾功能衰竭、原发性甲状旁腺功能亢进、骨软化症、单纯性甲状腺肿、异位甲状旁腺激素分泌过量综合征等。

(2)降低见于甲状旁腺功能减退症、暴发型流脑、高钙尿症以及非甲状旁腺素所致的高血钙等。

(八)降钙素(CT)测定

【参考值】男:0~14ng/L。女:0~28ng/L。

【临床意义】

(1)增高见于甲状腺髓样癌、肾功能衰竭、肺癌、原发性甲状腺机能亢进等。

(2)降低见于暴发性流脑、原发性甲状腺机能减退等。

(九)甲状腺131I摄取试验

【参考值】2小时:0.04~0.25。6小时:0.08~0.35。

24小时:0.30~0.60。

【临床意义】

(1)增高见于甲状腺机能亢进、缺碘性及单纯性甲状腺肿大、青春期、绝经期及妊娠期。

(2)降低见于甲状腺机能减退、甲状腺炎。