第七章 气血津液病证 (2)
（按）郁者，滞而不通之谓也。《丹溪心法·六郁说》：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”郁证可涉及西医学的神经官能症、狂躁抑郁症、更年期综合征、反应性精神病及老年抑郁症等。本例属肝气郁结。肝为刚脏，主疏泄，喜条达，怒伤肝，肝气横逆犯胃，易致胃气上逆，轻则嗳气，重则呕吐，故用柴胡疏肝散疏肝理气，旋覆代赭汤和胃降逆，血府逐瘀汤行气活血化瘀而止痛。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案七
吴某，女，16岁，黑龙江省泰来人，2000年5月15日初诊。病史：该患是学生，父亲是西医医生，由父母陪同前来就诊。因其自己不说话，病情均由父母代诉。其患病已2个多月，因生气而发病。主要症状就是不讲话，终日郁闷不乐，对任何事情都不感兴趣，索然乏味，对父母及亲人均无热情，进食减少，学习受影响。其父带领到多家医院诊治，均诊为抑郁症，服用西药治疗2个多月不效，前来求中医诊治。查体面色青黄，体瘦弱，表情淡漠，郁闷而坐，问话不答，舌淡苔白浊厚腻，脉弦滑。
诊断与治疗因发病有明显的生气诱因，肝郁无疑，病久郁而生痰，故见苔白浊厚腻，脉弦滑，证属痰气搏结，治以逐痰开郁、理气通窍，方用开郁青州饮，服用7剂，试看疗效。7剂后，疗效甚好，能说话，再服7剂，症状明显改善，可与父母交流，进食增加，对人对事均有反应，有笑容，面色转红润。因为医院开生半夏、生白附子均须另开处方，故将生半夏、生白附子去掉，改用胆南星，加柴胡、郁金、白芍、白术、党参等健脾舒肝药，再服7剂，共服20余剂，病告治愈。其父来电感激不尽。抑郁症临床常见但不好治愈，许多人饱受其苦，陈老运用青州白丸子有毒药物进行加减，取以毒攻毒之意制成本方，疗效甚为满意。开郁青州饮，组成：制南星10g，生半夏i0g，生白附子l0g，枳实10g，橘红30g，云苓20g，全蝎10g，石菖蒲20g。功效：逐痰开郁，理气通窍。主治：抑郁症。
（按）抑郁症一般是由于情志不舒、气郁不伸而引起性情抑郁，情绪低落或不宁，悲伤善哭，胸胁胀痛，如有物或痰堵咽中，睡眠异常等多种复杂的症状。属中医的郁证，有虚实之分，初得者或年轻人多实证，而且属气郁痰结者居多。本方正是为治疗气郁痰结所致的抑郁症而设。生南星、生半夏、生白附子为青州白丸子的主要组成药物，其性均辛燥有毒，功能均可驱逐风痰。在青州白丸子中，生用各药，取其力猛，但用井水浸晒，制其毒性；而本方南星是用炮制过的，已去其毒性，仅半夏和白附子生用，同样取其力猛之功效。
方中枳实、橘红行气消痞，燥湿化痰；石菖蒲祛痰开窍，醒脾安神，与南星、全蝎同用，可豁痰开窍，搜风通络，治疗痰迷心窍之癫证或痰气搏结之抑郁症。云苓健脾除湿，为治痰之主药，与半夏同用，增强其祛痰之功效。诸药合用，共同起到逐痰开郁、理气通窍、健脾醒神的作用。因在青州白丸子的基础上加减而成方，故名为开郁青州饮。中医古方就内科而言，千百年来积累了许许多多，各家均有自己的处方用药习惯，陈老在学习了前人的经验后，并不拘泥于古人的经验，而是结合自己的临床经验，神明于古法之中，而又变化于古法之外，创制了许多适合自己用药特点的治疗各种病变的新方，均取得了满意的疗效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—陈景河》
医案八
董某，女，26岁，工人。1996年11月7日。病史：患者2年前因恋爱失意，思虑成疾，莫可名状。辗转多家医院，查无阳性结果，诊查：患者精神抑郁，烦躁不宁，时太息，自觉痛苦万分，治疗少效。数欠伸，悲伤易哭，胆怯易惊，自鄙自卑，时萌轻生念头，神散不收，头晕昏蒙，腰膝酸软，月经先期量少，寐少梦多，不能胜任日常工作。舌胖质淡，苔少，脉虚弦。辨证：肝郁脾虚，阴虚火旺，阳亢神浮。治法：疏肝理气，解郁理脾，滋阴镇潜，安神定志。处方：郁金12g，菖蒲12g，栀子9g，淡豆豉12g，百合15g，冬地黄15g，知母10g，莲子心3g，夜交藤30g，合欢皮10g，锻龙牡各30g。水煎服，14剂。每日1剂，效不更方，可继服。二诊：1997年3月20日。
精神好转，欲哭不能，烦怒头晕仍重，舌质显红，脉同前，宗前法调方如下：郁金12g，菖蒲12g，栀子9g，莲子b5g，夜交藤30g，合欢皮10g，百合15g，生地黄30g，知母10g，煅龙牡各30g，珍珠母30g，灵磁石15g。水煎服，7剂。三诊：1997年3月27日。药后好转，诸症减轻，唯心烦，人睡极难。略作调整。处方：川黄连6g，黄芩9g，阿胶珠12g，鸡子黄2枚（分冲），白芍18g，炙百合15g，生地黄30g，知母10g，夜交藤30g，郁金12g，菖蒲12g，煅龙牡各30g。水煎服，7剂。四诊：1997年4月3日。精神集中，思维敏捷，表情丰富自然，应答流利正确，恢复上班，工作自如，服下方以固疗效。处方：炙甘草10g，浮小麦30g，肥大枣7枚，黄15g，知母10g，郁金12g，菖蒲15g，白芍18g，黄芩9g，阿胶珠12g，鸡子黄水煎服，20剂。以资巩固。
（按）由于情志不遂，病始于肝，日久郁结化火，耗伤心血，及于心脾，心火亢盛，下及肾水，肾水亏于下，心火亢于上，水火不及，心肾不得相交，正如《金匮要略心典》所说：“盖五志生火，动必关心，脏阴既伤，穷必及肾。”故见血燥气郁，心血不足，心失所养，神失所藏，肝郁抑脾，肾阴亏虚，心火独亢的一系列证候。方用菖蒲郁金汤之意，取菖蒲开窍宁神，以郁金行气解郁、凉心清心，二药配伍，有清心解郁、开窍宁神之妙功，正如《本草各要》所云：“郁金凉心热，散肝郁”，《重庆堂随笔》曰：“石菖蒲舒心气，畅心神，怡心情，益心志妙药也。清解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫城；滋养药用之，借以宜心思之结而通神明。”本病与《金匮要略》百合病病机相同，故以百合清心益气安神，生地黄益心营、清血热，知母滋阴清热、除烦润燥，《金匮要略心典》云：“百合色白人肺，而清气中之热，地黄色黑入肾，而除血中之热，气血既治，百脉俱清。”以甘麦大枣汤养心神、补脾气、缓肝急，为治心虚肝郁之效方也。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—谢海洲》
医案九
沈某，男性，22岁。13岁误染手淫之恶习，成年之后自愧不已，痛不欲生。头晕健忘，胆小易惊，心烦易躁，惊悸不眠，睡则恶梦不断，幻听幻觉，甚则秽语不休，外出忘归，口苦而黏，胸闷痰多，大便干燥，二三日一行。近来诸症加剧，曾服用多种中西药，但收效甚微。就诊时患者表情淡漠，羞于见人，双目呆滞，不愿言语，由其父代诉病情。望舌黯红，苔黄厚腻边有齿痕，脉弦滑。此属痰热郁结，心神被扰。治以清热化痰，理气开郁。拟温胆汤加昧。药用广陈皮10克，广郁金l0克，生大黄l0克（后下），清半夏10克，生栀子10克，莲子芯6克，茯苓15克，炒枳壳l0克，瓜蒌仁12克，胆南星10克，淡竹茹12克，粉甘草5克。二诊：上方药服用5剂，自诉痰量减，大便通畅，夜寐得安，仍感心烦，精力难以集中，幻听幻觉。药已收效，上方继进。治疗中酌加淡竹叶、辰砂（不入煎）、生龙牡诸药，共奏化痰清热、和肝胆、除虚烦、清心安神定志之功。此方药连用1月，患者头晕止，心烦平，头脑清晰，夜寐安，幻听幻觉诸症皆消。
（按）《千金要方》云：“胆腑者，主肝也，肝气合于胆，胆者中清之腑也。”又李东垣言“胆者，少阳春生之气，……故胆气春生则余脏从之。”故“凡十—脏，取决于胆也。”胆为中正之腑，喜宁谧而恶烦扰，喜柔和而恶壅郁，肝胆之气主生升，以舒畅条达为顺。患者因无知而染恶习，成年之后因之而心情抑郁不解，久而久之，必伤少阳温和之气，胆失中正决断、疏泄条达之职，而胆虚心怯，气郁生涎生痰化火，痰热内蕴，扰动君火，神不守舍，变化无穷而致诸症。故此病首当清化肝胆痰热，理气开郁。以温胆汤为主方。临床上每有兼症种种，变化颇杂，终不外痰盛化热、气郁化火、化火伤阴、必致阳亢，阳亢则变化动风。为此临证时不要拘泥于一方一证，而当辨清主症兼症，标本缓急，随证加减，灵活运用。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—魏长春》
二、厥证
医案一
吕某某，男，48岁，农民。初秋患外感，发热不止，体温高达39.8℃，到本村医务室注射“安基比林”等退热剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40℃，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：生石膏30克，知母9克，炙甘草6克，粳米一大撮。仅服两剂，即热退厥回而病愈。
（按）厥阴病，有正邪交争，阴阳消长的特点。如果阳热内盛而格阴于外，以致阴阳之气不相顺接，就会形成虽发热却手足厥冷的“热厥”证。且阳热愈盛，阴阳格拒之势越重，则手足厥冷也就愈深，张仲景所谓“热深者，厥亦深；热微者，厥亦微”。热厥的辨证特点是发热在前，手足厥冷在后。本案厥冷、发热、口渴，脉滑大，为阳热郁遏于气分，阳气不能外达。正如《伤寒论》所说：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。白虎汤大辛大寒，善于清解气分之热，无论伤寒还是温病，凡邪热不解，口渴、脉洪大，或阳热内盛格阴于外，手足厥冷等证，皆可使用。值得提醒人们注意的是，方中的主药石膏应因证、因时而增损。临床辨证凡属大热弥漫全身，阳明经腑皆热，汗出、口渴者方可放胆使用。对“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解”者，则不可使用。否则，易使外邪冰伏不解，变生诸端，则祸不旋踵。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
王某，男，70岁、1974年9月9日初诊。2年来时发突然昏倒，双目紧闭，面色苍白，四肢软弱，呼吸低微，百呼不应，状若暴死，30分钟至2小时后可自行苏醒，甚则一天发作数次，经某医院作多种检查未发现异常，诊断为“癔病”。今又发作，症仍如上，脉缓，舌质淡红，苔薄白微黄，拟作痰家清窍论治。痰与气血并而上行而为厥，用温胆汤加减以豁痰开窍。云茯苓l0g、法半夏10g、广陈皮6g、炒竹茹10g、江枳实l0g、双勾耳l0g、杭菊花10g、建菖蒲3g、全当归l0g、鸡血滕15g、生甘草3g。二诊：上方投服10付无效，仍频频发作。重审脉证，每发则气息甚微，四肢软散，面色苍白，中气欲绝之状，化痰不效，改作中气不足、清阳不升论治，方用补中益气汤，翼求清阳上升而厥逆自止。
炙黄芪l5g、西党参12g、炒白术l0g、当归身I0g、广陈皮l6g、绿升麻3g、正柴胡3g、淮山药l2g、广藿香5g、炙甘草6g。三诊：叠投上方l5付，仍未见效，发作如常，纵贯脉证，细细思之，患者70高龄，肾气虚衰、精气不足，精不足者血亦亏，气血生化受碍；精、气不足者，精不生神，气血大亏矣，上乃病重药轻，治不全面，宗《内经》“散者收之，衰者补之，损者温之”。治当大补气血，以气血养精气，精气充足，神魂归宿，方用十全大补汤：蜜黄芪l5g、西党参l0g、炒白术l0g、云茯苓10g、炙甘草6g、当归身10g、大熟地12g、大川芎3g、炒白芍12g肉桂粉20g（兑服）。四诊：连服十全大补汤10付。5付后发作明显减少，7付后发作停止，来诊时己有3天未发作。但由于近年来发作频繁，恐惧心理甚重，唯恐随时发作，将十全大补汤改制成丸，每日3次，每次l0g。4年后追访，十全大补汤连续服用达5斤，体质渐复，至今未见发作。
（按）：厥者尽出。逆者乱也.即气血败乱之谓也。厥证名目繁多，本例发作如暴死之状，开始误诊为“痰厥”，投之不应，细审病象，诊为“气厥”，张景岳认为气虚所致气厥者，其形气素然，色清白，身微冷，脉微弱。本例极为相似，投补中益气汤15付无效，为药轻病重，治不全面，改投十全大补汤，气血双补，内有肉桂等温阳之品，补养之力强于补中益气汤，由此可见虽为辨证正确，还需选药恰当，方能奏效。
引自《言庚孚医疗经验集》
医案三