书城医学内科临证医案
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第98章 气血津液病证 (1)

第七章 气血津液病证 (1)

一、郁证

医案一

陈某某,女,32岁。因母病愁思不解,郁而生病。其证:心烦,头晕,失眠,胸胁苦满,午后低热,欲手足贴近砖墙凉而始爽,饮食无味,口苦,时时太息,经期前后不定,量少,色紫,挟有血块,曾服芩连四物汤等寒凉之药无效。其人面容消癯,面颊色赤,舌红而少苔,脉弦责责。此乃肝郁化火,血虚不柔所致。又屡服苦寒之药,损伤脾阳,清阳不能升发,而阴火反乘土位。治仿东垣之法:粉葛根3克,升麻2克,羌活2克,独活2克,防风3克,自芍12克,生甘草6克,炙甘草6克,红参3克,生姜3克,大枣3枚。连服两剂,发热渐退,心烦少安,余症仍然不解,此乃肝郁血虚,较方用:柴胡12克,白芍12克,当归12克,茯苓9克,白术9克,炙甘草9克,丹皮6克,黑栀子3克,煨姜2克,薄荷2克,香附5克,郁金5克,鳖甲9克,牡蛎9克。服药后,一夜酣睡,心胸豁然,渐能饮食,但觉神疲乏力,心悸不安,脉来缓而软,改投归脾汤间服逍遥丸,调治数日,午后之热全退,体力渐增,又以参苓白术散三剂善后,病愈。

(按)气郁化火之证,其治当遵“气郁达之”、“火郁发之”之旨,宜用疏达肝胆气机之品,反投苦寒,则不但闭阻气机,使火郁更甚,而且内伤脾胃,遏抑清阳,非见肝治脾之义也。审时度势,治当升脾胃之清阳,兼泻心中阴火,选用升阳散火汤,俾脾气升发,则木郁自达。然血虚肝郁,其势未已,故再以丹栀逍遥加鳖甲、牡蛎,以养血柔肝而建功。本证从战略上讲,离不开脾胃虚弱的问题,故又用归脾汤、参苓白术散而收全功。

引自《刘渡舟验案精选》

医案二

张某,女,36岁,导游。门诊病历,1992年7月6日初诊。主诉精神紧张,恐惧多疑2年。2年前因受惊吓,遂致遇人便精神紧张,头额汗出淋漓。平素郁郁寡欢,恐惧多疑,遇生人则怵惕不安,甚则不能外出乘车或去喧哗场所。经北京安定医院确诊为“精神忧郁症、恐惧症”。每日口服佳乐定10片、多虑平6片、安定2片,疗效不明显。现情绪低落,极易紧张,外出需家人陪伴,凡遇喧哗之处即恐惧异常,鼻尖手心汗出,神呆不寐,喜静厌乱,胸闷太息,心烦易急,颜面麻木,终日头脑昏昏沉沉甚至头晕欲仆,大便干,月经量多,舌红黯边有齿痕,脉细弦。辨证:心肝血虚,痰湿内扰。治法:化痰清热,养肝宁心。处方:清半夏10g,茯苓l5g,陈皮l0g,炙甘草5g,竹茹l0g,枳实10g,菖蒲l0g,远志l0g,炒枣仁l5g,五味子l0g,白蒺藜l0g,首乌藤I0g,菊花10g,夏枯草I0g。每日l剂,水煎服。

连服7剂,7月14日复诊,诉服药后精神稳定,头晕、睡眠均好转,叉投7剂,精神转佳,但仍不能停减西药。7月14日再,因生气病情有所反复,舌红黯,脉细弦,守方加黄芩l0g、黄连5g,服14剂。8月6日复诊,其自行来诊,欣喜告日:药后恐惧感消失,人睡极佳。1周来自行逛商店两次亦无恐惧,遇生人亦不紧张。因此停服西药多虑平,佳乐定减至每日2片。舌淡红,脉沉弦。守方去黄芩,加枸杞子l0g,服14剂。8月21日复诊,心悸、多梦、头晕头胀减轻,偶有紧张,近日觉口黏、纳差,舌胖大有齿痕,脉沉细c此肝郁血虚也,乃易方逍遥散以疏肝健脾,养血安神。处方:柴胡l0g,薄荷l0g(后下),当归l0g,白术10g,茯苓l5g,菖蒲l0g,佩兰10g,炒枣仁l5g,五味子l0g,白蒺藜10g,首乌藤l5g,枸杞子l0g。每日1剂,水煎服。服上方半月,诸症基本告愈。停服佳乐定,半年后随诊,未再反复。

(按)《灵枢·本神》云:“心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失。”《灵枢·四时气》云:“善呕、长太息,心中儋儋,恐人捕之,邪在胆,逆在胃。”《素问·奇病论》云:“数谋虑不决,故胆虚。”《素问·脏气法时论》又云:“月干病虚则善恐,如人将捕之。”故明代龚廷贤乃概之曰:“惕然而惊……心下怯怯,如恐人捕,皆心虚胆怯之所致也。”此案精神忧郁者即属此。祝氏据其心胆(肝)虚怯·脾失健运,痰湿中阻,心神受扰之病机,择十味温胆汤加减,以标本兼治,既健脾燥湿、化痰清热,又养肝宁心。其半夏配夏枯草、蒺藜配首乌藤者,乃祝氏对药经验。前者具平肝和胃、清热化痰、交通阴阳之能,善疗痰热内扰,胸闷、头昏、失眠、头痛之症;后者具益肾平肝、散风热、止疼痛之功,对于用脑过度之头痛、头昏、失眠者颇佳。后叉以逍遥散加减善后,意在培本滋肾水,调肝脾,水涵木,木自达,脾运健,而心静神安矣。

引自《祝谌予临证用方选粹》

医案三

一女许嫁后,夫经商二年不归,因不食,困卧如痴,无他病,多向里床睡,朱诊之,肝脉弦出寸口,日此思想气结也,药难独治,得喜可解。不然,令其怒。脾主思,过思则脾气结而不食,怒属肝木,木能克土,怒则气升发,而冲开脾气矣。令激之,大怒而哭,至三时许,又令慰解之,与药一服,即索粥食矣。朱日,思气虽解,必得喜,则庶不再结,乃诈以其夫有书,旦夕且归,后三月大果归,而愈。

(按)本案为朱震亨治疗郁证验案之一。丹溪治疗郁证,虽创越鞠丸和六郁汤之名方,为后世所宗崇。然观此案,因情志刺激太久,而成郁证。脾主思,过思则脾气结,故其病不食,困卧如痴。脉弦则为肝气郁结之证。丹溪认为“药难独治”,故采用精神心理疗法与药物疗法相结合,而以精神心理疗法为主进行治疗。丹溪用喜怒之法,先令其怒,激之使其大怒而哭。因怒属肝木,木能克土,怒则气升发,而冲开脾气矣。思气虽解,必得喜,则庶不再结。故后使其喜,诈以其夫有书,旦夕且归,后三月夫果归,其疾而愈。在治疗过程中,还配以精神安慰,心理开导,以及解郁之药。此案可见丹溪继承张子和之遗风,善用心理疗法。

引自《古今名医医案赏析》

医案四

姑苏朱子明之妇,病长号数十声,暂止复如前。人以为厉所凭,莫能疗,戴日:“此郁病也。痰闭于上,火郁于下,故长号贝刂气少舒。经曰‘火郁发之’是也。”遂用重剂涌之,吐痰如胶者数升,乃愈。

(按)本案为戴思恭治疗郁证验案之一。戴思恭(公元1324~1405)明医学家。字原礼,婺州浦江(今属浙江)人。少随父受学于朱丹溪,为丹溪得意门生。洪武(公元1368~1398)年间征为御医,治效卓著,建文(公元1399~1403)年间擢升太医院院使。永乐初(公元1403年)以年老辞归,晚年著《证治要诀》12卷和《推求师意》两卷。对丹溪学说颇多继承和发挥。《本草经疏》载古人语云:“怪病多属痰,暴病多属火。”说明痰火之为病,临床表现变化多端。戴氏《推求师意》指出“因气成积,积气成痰”。痰气互相影响,互为因果。本案患者无他病,但长号连声,止而复作。其为郁病,自与“脏躁”有别。戴氏分析病者长号的原因,乃气机失宣,欲求伸展。而气之不舒又因闭痰火郁所致。因长号则气少舒,知其郁闭的关键在上焦。故宗《素问》“火郁发之”之旨,用吐法涌去顽痰。在上之痰闭得开,在下之郁火自解,闭郁既除,升降复常,故气舒而病愈。

引自《古今名医医案赏析》

医案五

粟某某,女,53岁,工人。初诊(2004年3月22日)主诉:情志不舒、失眠2年。患者2年前无明显诱因出现焦虑,情志不舒,纳差,夜寐难成,被慕医院神经内科诊断为抑郁症,先给服赛乐特症状有所缓解。服用数月后疗效下降,又换“百优解”症状稍缓解,仍感忧郁,失眠,故来我院就诊。自述有“胃息肉”史5年。现症:焦虑,忧郁,性情急躁,晨起口苦,纳差,胃脘不适,腹胀,头昏痛,难人睡,二便调,舌淡,苔白腻,脉沉弦。西医诊断:抑郁症。中医诊断:脏躁(肝气郁结)。辨治:妇人的生理功能与肝密切相关;“女子以血为本”,“女子以肝为先天”,肝主疏泄,调畅情志,故妇人多见情志病变。肝藏血,体阴而用阳,肝之疏泄失常,肝阴易伤而肝阳易亢,阴阳失调而现诸症。拟柴胡龙牡汤燮理阴阳。

龙牡各30g,柴胡l2g,黄芩12g,党参15g,制半夏12g,炙甘草9g,淡干姜9g,大枣15g,白芍15g,川桂枝6g,酸枣仁15g,五味子9g,夜交藤30g,丹参15g,川芎9g,知母6g。6剂。每日1剂,水煎服。二诊(⒛04年4月2日)患者服药后焦虑明显减轻,已减半服用百忧解,纳可,眠仍差,须服1/4片安定方可人睡,二便调,舌淡红,苔腻薄,脉细弦。经用柴胡龙骨牡蛎汤燮理阴阳已获效,前方加夜交藤30g,合欢皮12g以安神。7剂,每日1剂,水煎服。三诊(2004年4月23日)焦虑明显缓解,百忧解已停l0余天,头痛有减,但人睡仍差,胃脘胀满不适,打呃,无反酸,纳稍差,舌淡,苔白,脉沉。患者有胃息肉史,消化功能差,故注意健脾和胃,又因为肝主疏泄,主情志,《金匮要略》:“见肝之病,知肝传脾”,故疏肝佐以健脾和胃。

柴胡12g,黄芩9g,党参l5g,制半夏12g,炙甘草9g,淡干姜9g,大枣12g,枳实9g,龙牡各30g,夜交藤30g,合欢皮12g,川芎9g,五味子9g,酸枣仁12g,焦白术l5g,川桂枝9g,枣仁l5g,茯苓12g,乌贼骨l5g,茜草根l5g。7剂。每日1剂,水煎服。益精灵口服液20ml,3次/日,口服。四诊(2004年5月l0日)患者述胃脘胀,牵及右胁,打嗝,头部走串性昏胀,眠差,舌腻,脉沉。此乃肝肾不足之证。患者年已半百,肝主疏泄,藏血,舍魂。肾藏精。因为患者以阴阳失调为主,故继以燮理阴阳,疏肝健脾为治,兼平补肝肾。龙牡各30g,柴胡12g,黄芩12g,党参l5g,制半夏12g,炙甘草9g,淡干姜9g,大枣l5g,白芍l2g,川桂枝9g,夜交藤30g,丹参l5g,浮小麦30g,合欢皮12g,益智仁9g,焦白术l5g,茯苓l5g,川芎9g。6剂。每日1剂,水煎服。益精灵口服液20ml,3次/日,口服。

(按)郁证,是由于情志不舒,气机郁滞所引起的一类病证。主要表现为:心情抑郁,情绪不宁,胁肋胀痛或易怒善哭以及咽痛,有异物梗阻,失眠等各种症状。其由于郁怒、思虑、悲哀、忧愁等情志所伤,肝气郁结,从而引起五脏气机不和所致。主要由肝、肺、心三脏受累及气血失调所致。初期因气滞而夹痰湿、食积、热郁者多属实证,久病由气及血,由实转虚,或虚实夹杂。《素问·六元正纪大论》:“木郁达之”。治疗以疏通气机为原则,配合行血、化痰、利湿、清热、消食之剂,虚者以益气血挟正为法。

此患者年已半百,肝肾阴亏在先,加之个性喜焦虑,肝郁化火,重伤阴液,阴阳失调发为郁证。法当以柴胡加龙骨牡蛎汤燮理阴阳。方中柴胡、黄芩疏肝理气,兼清肝热;党参、炙甘草、大枣健脾益气;半夏、淡干姜和胃;龙、牡重镇安神;白芍、川桂枝调和营卫;酸枣仁、五味子、夜交藤、丹参、川芎养心安神;知母滋阴清热。茜草根清热;乌贼骨制酸和胃;枳实理气消胀。益精灵口服液是依据作者培补肝肾经验方生产的中成药。临床用药中注意理气之品多属香燥,多用又会耗伤肝阴,需要配伍酸甘化阴,柔肝养肝之品。所用益精灵口服液(院内制剂)含何首乌、枸杞子、茯苓等药,具有补益肝肾,养血安神之效,恰对病机。此外郁症的治疗同时还要注意心理疏导。

引自《戴裕光医案医话集》

医案六

谢某,女,38岁。初诊:2002年5月7日。多年来胸闷暖气,嗳声嘎嘎作响,时或嗳气深沉如闷雷,胸胁胀满,或胀痛,痛无定处。月经量少,经色暗红,有血块,行经腰痛。舌质暗,舌面布有郁沟,边有瘀点,苔白腻,脉象沉弦,且有涩象。证系肝气郁结,气滞血瘀,胃失和降。治宜疏肝解郁,和胃降逆。方选柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减。柴胡10g,枳实l5g,白芍15g,香附10g,川芎6g,川楝子10g,延胡索20g,旋覆花l0g,代赭石30g,法半夏30g,生姜3片,红枣3枚。3剂,水煎服,每次服300ml,日服2次。二诊:药后感觉胸胁宽松,暖气明显减少,腰痛依然。方用血府逐瘀汤加减。柴胡15g,枳实10g,白芍l2g,桃仁10g,红花l0g,熟地l0g,当归10g,赤芍30g,川芎10g,牛膝10g,桔梗10g,甘草6g,女贞子15g,旱莲草15g,香橼10g,八月札10g。3剂,水煎服,每次服300ml,口服2次。三诊:服行气活血止痛之方药后,嗳气消失,腰痛缓解。处四逆散加味。柴胡15g,枳实15g,白芍15g,甘草10g,炒莱菔子30g。6剂,水煎服,隔日l剂,每次服300rnl,日服2次。