书城医学内科临证医案
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第71章 心系病证 (5)

第五章 心系病证 (5)

曾某,男,41岁,职业:工人初诊时间:1975年11月14日门诊号:802435科别:中医内科。主诉:失眠6年,时轻时重,未能治愈。病史:患者失眠6年,经常每晚仅睡2~3小时,曾住某医院,经西医治疗,并多服滋阴潜阳中药,证无改善。就诊时,梦多、口苦、头晕、耳鸣、心悸心烦、神疲乏力、食欲尚可、腰酸、夜尿次数多、舌质淡、舌尖红、苔薄白、脉沉细无力。辨证分析:失眠、多梦、口苦、心悸心烦、舌尖红,是火气上扰心神,心肝火旺的表现。然观头晕、耳鸣、腰酸、夜尿多,参之舌质淡,苔薄白,脉沉细无力,却是肾阳虚之象。肾阳虚、虚火上浮,扰乱神魂,是以失眠;外观表现出一派虚性亢奋征象,这便是虚火的由来。故证属肾阳虚的虚火证。诊断:失眠。治法:健脾益肾,潜纳浮阳,重镇安神。方剂:磁朱丸合肾气丸化裁。

处方:紫石英30克(先煎),龙牡各30克(先煎),磁石30克(先煎),黑桑椹l5克,枸杞子15克,菟丝子l5克,熟附片6克,芡实15克,朱砂1克(冲服),3剂。1915年11月21日二诊:患者相隔6日,才来复诊,复诊时,症无变化,又照上方续服3剂。1915年11月28日三诊:症无变化,仍照上方再服3剂1975年12月8日四诊:自诉服药9剂后,睡眠已有好转,其他症状亦有不同程度的减轻。脉仍沉细无力,舌质淡,苔薄黄。照前方将熟附改为4.5克,并加熟地12克,连服4剂。1915年12月24日五诊:自诉最近几天,每晚能睡5~7小时,饮食、二便正常,其他症状续有减轻。舌质淡,苔薄黄,脉稍沉。照12月8日处方,将附片改为3克(熟附用量逐渐减少),再服6剂。1976年1月21日六诊:睡眠较好,耳鸣、腰酸、头晕、心悸症状基本消失,只是夜间小便次数多。照12月24日方,再加桑螵蛸9克、黄精12克,又服6剂。1976年1月30日七诊:每晚保持睡眠7个小时左右,夜尿次数减少。遂嘱停药观察,并加强体育锻炼,以资巩固。

(按)失眠发病原因很多,有因阴虚阳亢引起的;有因心脾气血亏引起的;有因心胆气虚引起的;有因痰火内扰或胃中不和引起的。本例失眠,则是虚阳上浮引起心神不安。故仿磁朱丸和右归丸之意,取附子合菟丝子、枸杞、桑椹(代山萸肉)、芡实(代淮山药)、熟地,以补养肝肾,并用紫石英、龙牡、磁石、朱砂,镇心安神。连投数剂,始见端倪。假如当时不坚持用药,又改用滋阴潜阳之法,不免重蹈6年不愈之臼。本例辨证准确、坚定不移,连用附子方剂以治失眠,临床中用这样方法是不多见的。

引自《中国百年百名中医临床家赵棻医案》

医案四

张某,女,45岁,工人,门诊病历,初诊:1994年5月6日主诉失眠10余年,加重1月。其于l0年前因工作紧张,经常发生入睡困难,或早醒后不易再入睡,睡眠时好时坏,严重时每晚仅睡3~4小时,需服大量安眠药。近1月来因心情不畅而失眠加重,乃求治于祝氏。现每晚辗转反侧难以人睡,并感左侧咽痛、左侧肢体麻木汗出,咽燥不欲饮水。平素常腰酸腰痛,肠鸣便溏,进食生冷加剧。观其面颧有较深的黄褐斑,月经少而不畅,经来腹痛,舌紫黯,边伴数块瘀斑,脉弦。辨证:瘀血阻滞,肝脾失调,心神受扰。治法:理气活血,健脾除湿。处方:当归l0克,赤芍l0克,川芎l0克,生地黄l0克,桃仁l0克,红花10克,柴胡l0克,桔梗l0克,枳壳l0克,丹参30克,鸡血藤30克,苏藿梗各10克,白芷l0克,生薏苡仁30克。每日1剂,水煎服。服药7剂,人睡明显好转,停服安眠药,咽痛、肢麻、汗出均消失。唯大便仍溏,舌边瘀斑减少,脉弦。效不更方,守方去丹参、鸡血藤加苍白术各l0克、益母草30克继服。5月27日复诊:自诉药后人睡极佳,月经时至且经量较前增多,大便已成形。又于原方加川断15克、桑寄生20克、鸡血藤30克,服14剂而终。

(按)清·王清任云:“不眠……用安神养血药治之不效者,此方《血府逐瘀汤》若神”。本案患失眠10年余,可谓病苦难言。祝氏依四诊,审证求因,认为系瘀血内阻所致。女子以肝为先天,肝藏血,主疏泄,血舍魂,为心之母脏。今病者血脉瘀滞,疏泄失职,气机不畅,神魂岂安?肝木不达,脾失健运,湿聚于内,故而肠鸣便溏;左阴右阳,左血右气,血瘀不畅,故左侧肝麻木汗出;腰为肾之府,冲任系于肾而主于肝,血瘀而肝郁,冲任不畅,故月经量少,腰酸腰痛生焉。是以祝氏择王氏血府逐瘀为主方治之,取桃、红、归、芎、地、芍加丹参、鸡血藤活血祛瘀治病本;柴、枳、桔理气治其肝,使肝气条达,气行血畅;又佐薏仁、苍白术、苏藿梗、白芷等健脾除湿、挟其化源,川断、寄生助肾元以固根。瘀血祛,气机畅,脾运健,化源充而神得安矣。不治神而神自安,堪称“治病求本”之佳案。

引自《祝谌予临证用方选粹》

医案五

邢某,女,34岁,工人。门诊病历。初诊:1997年9月22日主诉:失眠4年余。4年前因目睹邻居家中发生的持刀砍伤人事件后,受惊吓而出现失眠、胆怯,虽服各种中西安眠、镇静药物,屡经治疗未见好转。刻下症见:彻夜不眠或恶梦纷纭,心悸不宁,胆怯易惊,害怕黑暗,不敢独处,恶闻响声,烦躁不安,饮食一般,食后易脘腹胀,大便溏泄,日行1~2次,月经前期,初汛量少色黑,4~5日后经量渐多而有血块,带经淋漓,10余日方止,经前腰痛,小腹冷,口咽干。舌淡,苔白,脉沉细。辨证立法:气血两虚,心神失养。治以补气养血,宁心安神。方拟归脾汤合百合地黄汤加减。处方:黄芪20克,当归12克,太子参30克,炒枣仁15克,阿胶10克(化兑),熟地20克,百合12克,炙甘草10克,生龙齿30克,小麦30克,远志10克,红枣10枚。水煎,每日一剂,分二次温服。

治疗经过:服上药后食纳稍增,睡眠未有明显改善,但配合针灸、安神丸后可稍睡眠片刻,仍时惊醒,心神不宁,自觉有气上冲,便溏,舌淡,苔根黄腻,脉沉细。此乃病重药轻,宜加强补益宁神之品,原方减当归、熟地,加代赭石15克、生地20克,并嘱每晚于睡前用上药冲服一枚鸡子黄,续服。上药服用7剂后诸症即减,烦急消,大便成形,一日1~2次,入睡较快,但梦多,半夜时时惊醒,左侧偏头痛,腹胀,肠鸣,呃逆,舌暗淡,苔薄白,上方减代赭石、红枣,加白术10克、防风10克,鸡子黄照前服用,再进。上方加减服用半年后,诸症平稳,烦躁已除,睡眠转佳,每日可安眠6~7小时,但时有反复,气短,矢气较多,肠鸣,嗳气,月经来潮,量少色黑。改用益气健脾之法,方用参苓白术散加减:黄芪20克,白术15克,太子参30克,炒苡米12克,炮姜10克,茯苓10克,莲肉10克,益母草15克,白芍15克,远志10克,陈皮10克,当归10克,鸡子黄,服用同前,继续服用3月余告愈。

(按)不寐证,病因繁杂,景岳以“有邪、无邪”概括之。本案因惊扰而起,惊则气乱,阳气不得入阴,故而彻夜不寐;久病不愈内耗阴血,心肝血虚,致胆怯易惊、心悸烦躁、经血量少而延期;脾虚不运,则食后脘胀、便溏;舌淡脉细,心脾两虚;气血虚少不能充灌于下,冲任虚寒,故小腹冷、腰酸、经血多块。初受惊扰,当以镇静宁神为法,但久病内耗,心脾两虚,故用归脾补益养心为主,百合地黄滋阴以合阳,使阴宁阳入则神自安守。初诊服药未效,乃病重药轻,故仿黄连阿胶汤之意,加鸡子黄一枚,即见显效,因知烦躁不寐乃虚极之象,舌脉可证。

引自《高忠英验案精选》

医案六

王某,女,45岁。初诊:2001年11月29日主诉:素体尚健,1年前因爱人病故,抑郁寡欢,先是胃纳欠馨,继之不饥少纳,尔后夜难人寐。刻下日进食不足三小碗,且均为糜粥稀饭,纳后亦无不适。所苦者,暮夜难以人眠,甚则通宵不能合目,或稍寐即寤而乱梦纷纭。形体羸瘦,原体重51k克,现仅41k克。面色萎黄,神疲乏力,口苦,善太息。大便干,七八日始一临圊。往昔汛水先期,量较多,病后经量日少,今则错后四旬余而犹未潮。脉象细而数,不弦,舌正红,苔薄白。患者大姐谓其素性温和,乃病后火气特旺,动辄骂诟云。前此曾迭进参苓白术散、异功散、半夏秫米汤、交泰丸、归脾汤等方罔效。目前,每晚服舒乐安定始能半人梦乡。

余揆度奇恒后,一反前服和胃健脾,交通心肾宗旨,毅然从柔肝体、疏肝用着手,方用四逆散加味,参一贯煎意。处方:醋炒柴胡、粉甘草各3克,杭白芍15克,江枳壳、川楝子、佛手各6克,甘枸杞、当归身、黄郁金各10克,粉丹皮5克,玫瑰花1.5克。7剂。并嘱畅开怀抱,怡情养性,晚餐后不饮浓茶、咖啡等。12月6日复诊:胃不和则不饥而少寐,然本例胃之所以不和,实由于肝气不疏所致。经谓治病必求于本,予柔肝疏肝之品,果然不治胃而胃已和,而日渐思食,夜渐能寐矣。再参治其中,以土为万物之母,若中州久羸,则气从何来,血自何生,肝何由养耶?前方去枸杞、丹皮、川楝子,加潞党参、大麦冬各15克,云茯苓20克。7剂。三诊时诸恙悉蠲,仿归芍六君,肝脾并调。四诊时自述眠食已若常人。嘱服逍遥丸以作预防用。越两月,2002年春节后,与该患者途遇,她高兴地告诉我,病愈后迅即康复,现体重增至49.5k克云。

(按)本例可资讨论处有二:①关于诊断:“运化在脾,纳谷在胃”,此乃清代理胃大师叶氏名言,既然胃主纳谷,则恙初胃纳欠馨,进而不饥少纳,纳食后脘部亦无脾运不及而胀满之象;此刻责之胃不和,似无欠妥之处。《内经》豫有“胃不和则卧不安”之说,因而多日不思纳谷之后继以不寐,亦属顺理成章之事;乃迭进参苓白术散、半夏秫米汤等方而罔效。面对诊断无误,治疗无功之病例,诚为费解。此其一。其二,患者罹病经载,眠食俱废,形体羸瘦:疲惫不堪,多方求医未见好转。考虑到常法无效,不妨求之变法。伏思胃为阳土,五行中唯木能克土,患者为一中年女性,女子不足于血而有余于气,加之丧偶抑郁戕肝,亦在意料之中。现患者虽少弦劲之脉,缺胸痞之症,却有气郁太息之征,又不时骂诟,此肝郁化火喜怒之象,况口苦多日,《尚书·洪范篇》云:“火曰炎上,炎上作苦”。基此,采用“隔二”之法,从肝诊治。实践证明有者求之,无者求之,腑病治脏法,行之有效。②关于治疗:恙由肝郁而起,法当疏肝。

“疏肝不忘和胃”,此乃治疗学上宝贵经验的结晶。反之,和胃也要疏肝,这也声一定不易之理。前贤认为,“肝为刚脏,非柔不克”。可见在疏肝用的同时,还应柔肝体。在确定体用并调的前提下,选用了四逆散。这是按照《内经》“肝苦急,急食甘以缓之”,“以酸补之”,和《金匮要略》“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药以调之”的原则,选四逆散取方中芍药之酸,甘草之甘,二味以补肝、缓肝,芍药与甘草同用,则成“酸甘化阴”,更能滋养肝阴。又四逆散中白芍与柴胡同用,则一收一散,一柔一疏,体用并调,既具有协同功用以增强疗效,又有拮抗作用收相反相成、互制互济之功。再因患者体虚已显,故以性和顺之枳壳,以易性猛悍之枳实,以免破气。从用四逆散柔肝体与疏肝用并举这一思路出发,本例处方中还取一贯煎意用枸杞、当归、川楝子,再参郁金、佛手、玫瑰花等性平或偏凉而不燥之品,另选一味丹皮以降火。在一、二诊取得效验的基础上,转从肝脾同治,遣益中气之党参,资生血气以竟全功之意。

引自《中医临证求实》

医案七