书城医学内科临证医案
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第70章 心系病证 (4)

第五章 心系病证 (4)

方某,男,62岁,干部。门诊号:72382。病史:1972年体检中发现有慢性气管炎,轻度肺气肿,升主动脉增宽,左心室增大。1973年12月3日,由于用脑过度,饭食过量,吸烟太频,突然头晕心烦,恶心呕吐,心前区剧烈疼痛,暴发心肌梗塞,血压急剧下降(50/30mmH克),脉搏36次/分。病势危急,经某医院抢救,始转危为安。1974年春节前,转青海省某医院,以西药为主,配合服中药(冠心二号为主方)。到1974年8月中旬,虽然血压基本正常,但仍不稳定,依然胸闷,气短,心绞痛每日发作两三次,每次几秒至几分钟,于是转到北京治疗。先住某医院,后转某医院,皆以中西医结合办法医治年余,血压渐趋稳定和正常,但心绞痛每天仍有发作,一日2~3次,每次3~5秒至1~2分钟,偶而可达十几分钟,时伴见头晕。以后又经杭州、上海、太原等地治疗,心绞痛一直未控制。

1977年3月11日初诊:患者被人搀扶而来,摇头,歪嘴,口角流涎,言语不清。左胸部疼痛、憋胀,近日稍好,气短,时有心慌,睡眠尚好,多梦,口干咽燥,左手冷,右手热,左膝痛,食欲一般,大便如常,小便频急、色黄,有尿不尽的感觉,尿时灼痛。脉弦急,左脉较右虚弱。舌苔薄白,舌质稍赤,舌中间有一道光剥无苔。诊为胸阳不振,络脉瘀滞为主,兼有肾气不固。治以振胸阳、化瘀滞,辅以固肾安神。处方:瓜篓12克,薤白10克,生蒲黄6克,炒灵脂10克,丹参12克,桃仁6克,当归10克,远志6克,炒枣仁12克,麦冬10克,菟丝子15克,甘草梢5克,竹叶10克,覆盆子10克,枸杞子10克,川牛膝10克,水煎服。4月20日二诊:上方经11次增损,服二十余剂,左胸部疼痛无明显减轻,睡眠较好,咳嗽有痰,舌苔薄稍黄,脉沉而不弦。仍遵原法,上方加红花6克,元胡10克,茯苓10克,七爪红6克,胆星6克,半夏10克,去麦冬、竹叶、覆盆子、枸杞子、川牛膝,水煎服。

5月25日三诊:上方7次加减化裁,左胸部疼痛,疗效仍不明显,23日心绞痛又剧烈发作一次,猛烈窜痛,持续三四分钟,有时疼如针刺或刀割,睡眠尚可,咳吐白粘痰,苔腻,脉稍数,沉而弦。仍遵原法,加重理气之品。处方:瓜蒌15克,薤白12克,生蒲黄10克,炒灵脂10克,丹参15克,白檀香6克,砂仁3克,桃仁10克,红花6克,炙甘草5克,远志5克,菖蒲5克,炒枣仁15克,当归10克,川芎6克,菟丝子15克,枸杞子10克,覆盆子10克,云茯苓10克,半夏10克,橘红6克,水煎口服。

6月20日四诊:服5月25日方4剂后,左胸部疼痛减轻,继续服用8剂,左胸疼痛逐渐减轻,由刺痛变为隐痛,近来一直未发作剧烈绞痛,每次发作时间亦见缩短,食欲、大便、睡眠较好,小便同前,苔薄白,脉沉弱。上方加丹参至21克,红花至10克,加山药10克。继服。7月26日五诊:上方加减服16剂,左胸疼痛以隐痛为主,虽时轻时重,但病情较前明显好转,一直稳定,食欲、大便好,小便有时仍频数,苔淡白,舌中无苔处较前缩小,脉沉稍弦。仍遵原法加减。处方:瓜蒌15克,薤白12克,生蒲黄10克,炒灵脂10克,白檀香5克,丹参21克,桃仁10克,红花10克,炙甘草6克,远志6克,当归10克,川芎6克,菟丝子18克,枸杞子10克,覆盆子10克,五味子6克,茯苓10克,橘红6克,半夏6克,砂仁3克,炒枣仁15克,水煎口服。

9月9日六诊:服上方17剂,诸症渐安,但因昨日气候突然变化,发作一次心绞痛,较剧,今日又转轻,脉沉,右脉原弦大,现已转缓,余症同前。仍遵前法。处方:瓜蒌15克,薤白12克,生蒲黄10克,炒灵脂10克,丹参21克,檀香5克,砂仁5克,桃仁10克,红花10克,川芎6克,菟丝子15克,五味子10克,枸杞子10克,覆盆子10克,炙草6克,远志6克,半夏10克,橘红6克,当归10克,炒枣仁15克,水煎口服。10月5日七诊:上方又经2次调整,病情平稳,其间因患感冒,停服上药,心绞痛未剧烈发作。现在感冒已愈,食欲、大便好,小便频数减轻,仍咽痒,有白沫痰,劳累时心绞痛隐隐发作,瞬时即止,舌质稍红,苔淡,舌中光剥区缩小,脉沉弱。原方加前胡6克继服。10月30日八诊:上方加减服二十余剂,病情平稳。近来又感冒,鼻痛,身乏力,头闷,咽痒,咳嗽,白沫粘痰,胸隐痛,尿频,小便困难,舌淡,苔黄,脉弦数。治以辛凉解表,理气止嗽为主。处方:桑叶10克,菊花10克,甘草5克,前胡10克,七爪红10克,紫菀10克,芦根15克,杏仁6克,芥穗6克,连翘12克,瓜蒌12克,菟丝子18克,五味子6克,覆盆子10克。

1978年3月3日九诊:上方加减服4剂后,感冒基本治愈,又改用以前治冠心病方,诸症均好转。左胸只有偶然的隐隐作痛,尿频减轻(夜尿由五六次减为二三次),舌苔薄白,舌中心剥苔已不明显,脉沉弦。处方:瓜蒌15克,薤白10克,当归10克,川芎6克,赤芍10克,辽沙参12克,麦冬10克,五味子6克,砂仁5克,沉香6克,前胡10克,紫菀10克,橘红6克,炙甘草5克,百部6克,菟丝子15克,覆盆子10克,枸杞子10克,冬虫夏草6克,丹参15克,竹叶6克,山萸肉10克,水煎口服。3月28日十诊:上方加减调整6次,病情平稳,偶有胸部隐痛,食纳好,小便频数,量少,疼痛,经西医检查前列腺肥大。舌苔干白,边尖红,脉沉稍弦。治以补肾通淋。

处方:当归10克,赤芍10克,炒栀子6克,甘草梢5克,赤茯苓10克,滑石10克,泽泻10克,竹叶6克,生地12克,木通6克,菟丝子10克,覆盆子10克,枸杞子6克,山药15克,白茅根15克,麦冬10克,元参10克,水煎口服。4月25日十一诊:上方加减服用1个月余,小便频,尿道痛较前明显好转,咽痒,吐白痰,口干,心绞痛一真平稳,没有剧烈发作,一星期内偶有一二次隐隐作痛。最近在我所(山西省中医研究所)做心电图复查,与1977年3月中旬所做心电图相比有明显好转,心肌缺血情况已不明显。病情逐渐稳定。拟心肾兼顾,缓缓调理以期巩固。处方:熟地12克,山萸肉10克,山药10克,云茯苓6克,泽泻6克,丹皮6克,覆盆子10克,枸杞子10克,橘红6克,前胡10克,白术10克,甘草梢5克,竹叶6克,白茅根10克,瓜蒌15克,薤白10克,生蒲黄6克,炒灵脂6克,丹参12克,水煎口服。1月后复查,病情稳定。患者精神很好,已于5月下旬返回青海,恢复工作。

(按)本案是1例病情严重而危险的冠心病患者,经多方抢救,脱离险境,但心绞痛发作,一直未能控制。经张老耐心、认真医治,坚持1年有余,诊治60多次,服药350余剂,终于使每日发作3~5次的心绞痛得到控制,几经合并重感冒及前列腺肥大等疾病的影响与折磨,都未使心绞痛剧烈发作,可见效果是肯定和稳固的。在本例的治疗过程中,有以下两点值得重视:

一、治慢性病,善于守法是治愈的关键。本例既气滞憋胀,又血瘀刺痛,故以理气化瘀为大法,开始治疗3个月,病情并未明显改善,而持之以恒,定法不易,于6月份初见功效。坚持年余,终于收功。

二、理气化瘀的大法虽属正确,选药、用量、配伍是否切合病机,仍然不可忽视。如本案从三诊时加大理气药比例,加用白檀香、砂仁后开始见效。李时珍云:“白檀香辛温,气分之药也,故能理卫气而调脾肺,利胸膈。”砂仁“理元气、通气滞。”配合失笑散、桃仁、红花、丹参、川芎之类,通滞气行瘀血,气血流畅,瘀滞何有?故全方力量倍“增,才使如此顽固之心绞痛遂渐减轻,心肌缺血得以改善。

引自《中国百年百名中医临床家张子琳医案》

三、不寐

医案一

王某,31岁,初诊:2002年10月14日(霜降)。病史:8年前因学习紧张,经常熬夜,生活没有规律,出现头晕,失眠多梦,精神抑郁,气短乏力,心悸易惊,影响正常工作,在某医院诊断为“神经衰弱”,给予谷维素片、安定片、维生素B1片及中成药等药物治疗,效果欠佳,多方求治,未能治愈,故来门诊求治。刻下症见:失眠多梦,入睡困难,纳谷不香,神疲乏力,寡言少语,四肢怕冷,头晕头痛,记忆减退,心悸易惊,小便色黄,大便不畅。检查:舌黯红,有紫斑,苔薄白,脉弦细。血压100/70mmH克,心率72次/分,神志清晰,精神抑郁,颜面灰暗。辨证:本案患者失眠多梦,气短乏力,记忆减退,舌黯红,有紫斑,苔薄白,脉弦细为气虚血瘀;脾气不足,健运失司,不达四肢,则纳谷不香,四肢怕冷;头晕头痛,记忆力减退系气虚脑失所养;气虚肠道推动无力,则大便不畅;心气不足,血脉运行瘀滞,则颜面灰暗,心悸易惊;久病郁而化热,小便色黄。其病位在心脾。证属脾气不足,血脉失荣。

诊断:不寐。气虚血瘀,脑脉失养证;神经衰弱。治法:补气化瘀,养心宁神。《医林改错》补阳还五汤合《韩氏医通》交泰丸化裁。处方:生芪15克,当归10克,黄连10克,肉桂3克,红花l0克,桃仁l0克,生地10克,生龙骨30克,生牡蛎30克,夜交藤30克,,草决明30克车前草30克,天麻l0克,川芎l0克,丹皮10克。结果:上方每日1剂,水煎分2次服。连服14剂后,头晕头痛减轻,入睡较前容易,怕冷减轻,精神好转,仍感眠中易醒,睡中梦多,心烦急躁,四肢乏力,舌淡黯,有紫斑,苔薄白,脉沉细,脾阳不足减轻,气虚血瘀之证仍在。故上方加仙鹤草、生白术、黄精补益心气;加三七粉、丹参、苏木活血通络;加珍珠母、琥珀粉镇静安神;头痛甚时,加白芷、僵蚕、蔓荆子;胸闷气短加全瓜萎、薤白、葛根;大便干燥加菜菔子、草决明;记忆减退加益智仁、生杜仲、桑寄生;食欲不振加焦三仙、生内金、木香。经加减治疗3月余,睡眠好转,每晚人睡7~8小时,偶见梦,不早醒,已恢复正常工作和生活。

(按)本案失眠证属气虚血瘀。治则益气通络,养血宁神,方选补阳还五汤。方中重用生芪,配仙鹤草、生白术、黄精益气健脾;红花、桃仁、三七粉、丹参、苏木活血通脉;生龙骨、生牡蛎、珍珠母、琥珀粉镇静安神。本案特殊用药:①丹皮清肝泻热除烦;②川芎引药上行,车前草与草决明泻热通便,引邪外出,一升一降,调畅气机;③肉桂温通肾阳,引火归源,黄柏、知母清降相火,引肾水上承,黄连清降君火,相互配合达到心肾交通;④丹参、赤芍、红花,活血化瘀,改善脑部血液循环。⑤白芷、僵蚕、蔓荆子祛风活络止痛,为治头痛要药;⑥益智仁、生杜仲、桑寄生补肾健脑,安神定志。全方巧配,8年失眠得以恢复。

引自《沈绍功验案精选》

医案二

患者蔡某,男,32岁,干部。初诊:心烦不寐,头晕耳鸣,已半年有余,伴见五心烦热,口干少津,夜寐梦多,健忘怔忡,舌质红,脉细数。证属肾水不足,心经火旺。治以滋阴降火、清心安神之剂。处方:当归12克,生地10克,玄参10克,炒枣仁15克(捣),龙齿12克,川黄连5克,远志10克,珍珠母12克,竹叶8克,甘草5克,琥珀5克(研细末,分2次冲服)。方中当归、枣仁、龙齿养心安神;生地、元参滋阴而制火;黄连味苦性大寒,可泻心火之盛;珍珠母、竹叶、甘草镇静安神以除虚烦;琥珀镇心而安魂魄;竹叶配枣仁人眠尤捷。二诊:服上方5剂后,夜寐较安,梦亦减少,头晕已消,耳鸣减轻。再服下方3剂以巩固疗效。处方:当归12克,白芍12克,生地10克,茯苓10克,炒枣仁12克,龙齿12克,天冬12克,远志10克,珍珠母12克,黄连3克,竹叶8克,甘草5克。

(按)心属阳,位居于上,其性属火。肾属阴,位居于下,其性属水。心火须下交于肾水,以资肾阳,借以温煦肾阴,使肾水不寒,肾水须上济心火,以资心阴,俾其濡养心阴,使心阳不亢,而成水火既济、坎离交泰之象。今病者肾精亏耗,髓海空虚,故头晕、耳鸣、健忘;精亏液少故口干少津,五心烦热;舌质红、脉细数均为阴虚火旺之象。阴液虚亏,五志之火无制,而心火独亢,致水火不济、阳不入阴之候。欲降其火,宜滋其水,兼以潜镇,俾真阴递复,水火庶得相济,浮散之神内敛。故拟养心阴,滋肾水,合潜降治之,终得心肾相交,水火既济,夜寐酣畅,诸症悉除。

引自《中国百年百名中医临床家许玉山医案》

医案三