第五章 心系病证 (3)
李某，女，46岁，初诊：1998年12月5日。病志号：98120563。左侧胸痛1年余，遇劳加重，日轻夜重，每于夜半胸痛难忍，不能入睡，周身乏力，呼吸气短，舌暗淡，苔薄白，脉沉无力。西医诊断为冠心病心绞痛。心电图示：V4、V5、V6，ST－T下降。辨证：气虚血瘀。治则：益气活血法。处方：黄芪30克，人参l5克，丹参25克，当归、川芎、郁金、生山楂、赤芍、红花、甘草各l5克，三七面（冲服）6克，6剂，水煎服。12月11日二诊：服上方5剂即胸痛大减，惟脉略迟缓，于上方加桂枝I5克，以生姜为引。12月17日三诊：又进6剂，诸症显著好转。继用上方调理2周，症状不著，心电图明显改善。
（按）气虚血瘀是胸痹心痛的常见证候。本案患者，既见气虚之征，又见血瘀之象，乃气虚血瘀并重之证。方中以人参、黄芪补气为君，二者相伍，能补一身之气，且益气有助于血行。以丹参、红花为臣，活血化瘀。佐以当归、川芎养血活血，既祛瘀血生新血，又祛瘀而不伤血。三七、郁金活血行气止痛；山楂通行气血，有活血祛瘀止痛之功；赤芍活血散瘀止痛，此四味共助祛瘀止痛之效。方中炙甘草既助君药参芪补气，又可调和诸药，以为佐使。二诊胸痛大减，表明气虚得补，瘀血得活。但脉略迟缓，乃兼心阳不足之象，故加挂枝、生姜温通心阳而收功。
引自《中国百年百名中医临床家段富津医案》
医案四
褚某，52岁，初诊：2001年9月7日（白露）。病史：胸闷胸痛4～5年，在西医院查心电图示：T波倒置，S－T段下移。确诊为冠心病心绞痛。近1月来自感胸闷胸痛频作，每日发作2～3次，每次持续5～6分钟，心前区有重物堵压之感，饱食后诸症加重，纳谷不香，双下肢浮肿。既往曾患胆结石3年。检查：舌质紫黯，苔薄白腻，脉象细滑，血压140／80mmH克，面色晦暗，形体肥胖，莫非氏征阳性。辨证：痰浊盘踞，胸阳不展，可见胸闷且痛，心前区有重物堵压感。痰湿因脾，纳谷不香；脾失健运，水湿内停，下肢浮肿；饱食后气机运行受阻，故感诸症加重。面色晦暗，形体肥胖，均为痰瘀之症。其病位在心，证属痰瘀壅阻，胸阳被遏。诊断：胸痹心痛。痰浊痹阻，痰瘀互结证；冠心病稳定型劳累性心绞痛。治法：清热祛痰，宽胸理气。选用《三因极一病证方论》温胆汤合《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤加减。处方：竹茹l0克，枳壳10克，云苓10克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，全瓜蒌30克，薤白10克，川芎10克，苏木10克，野菊花10克，丹参30克，赤芍l0克，丹皮10克，车前草30克，葛根10克。
结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，自感心前区重物堵压感缓解。因情绪不舒而致血压升高，150／90mmH克，苔薄腻。治疗改用平肝潜阳，祛痰利湿之法，选用沈师经验方祛痰平肝汤合瓜蒌薤白白酒汤：钩藤15克（后下），泽泻10克，菜菔子10克，川芎10克，丹参30克，川楝子10克，元胡10克，石菖蒲10克，郁金10克，全瓜蒌30克，薤白10克，连翘10克，葛根10克，白菊花10克，车前草30克。正心泰胶囊，每次4粒，每日2次。服用半月后血压复常，为120／80mmH克，偶感心前区窒塞憋闷，疼痛牵掣至后背，遇急躁刺激则加重，纳可，舌淡黯，苔黄腻，脉细弦。上方去钩藤、泽泻，以温胆汤加野菊花、丹皮、栀子、金银花清泄肝热。加减连服3月后偶有胸闷气短、后背疼痛、胃脘部胀痛，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。痰瘀之邪渐除，故停用汤药，改服正心泰胶囊，每次4粒，每日2次，服用三月，2年后随诊，查心电图大致正常，患者生活如常。
（按）沈师认为胸痹病胸闷苔腻者系痰浊闭塞之证，退苔腻乃取效之本，治疗时，祛痰为主，兼以化瘀，即痰瘀同治。此案投“温胆汤合瓜蒌薤白白酒汤”祛除胸膈之痰浊，宽胸理气止痛。痰浊易热化，故加野菊、全瓜蒌清热祛痰；薤白通阳散结，利气宽胸，善治胸痛彻背，因其活性成分只溶于乙醇，不溶于水，故投薤白止心痛务用酒做引子共同浸泡；因痰瘀易致互结，加苏木活血化瘀，温通止痛，为治疗心痛要药；痰浊阻滞，血脉运行缓慢，加川芎、赤芍、丹皮、葛根加强活血通脉之力；车前草驱邪外出，给痰浊以出路。后因患者情绪不舒，痰浊扰动，上蒙清窍，血压升高，故投沈师经验方祛痰平肝汤，其中钩藤、泽泻、莱菔子祛痰利湿，引热下行，川芎透窍上行，配下行之品调理升降气机。如低压偏高，苔腻较重则用海藻软坚祛痰，再辅以疏肝理气之柴胡、川楝子、元胡调畅气机；石韦、金钱草、栀子清热疏肝，利湿驱邪；生山楂、生牡蛎软坚散结，健脾和胃。全方共奏清热祛痰，宽胸理气，健脾和胃之功。
中老年冠心病患者常见肾亏不足表现，目前市售心病中成药惟有正心泰胶囊含槲寄生，可调补肾之阴阳，最为适宜，故沈师治中老年冠心病常以此药善后收功。
引自《沈绍功验案精选》
医案五
孙某，男，58岁，初诊：1981年6月27日。宿罹左侧胸痛之疾，年必一、二作。自客冬起始，发作频繁，今春尤甚。八日前于劳累后骤觉胸痛且麻，状如电击，连及肩臂胁肋，剧则汗出，立即含服硝酸甘油片未效，续含一片后痛势稍定，询得气道阻塞，呼吸短促，动则咳喘，肢清怯冷，心悸怔忡，面色胱白，腹胀满不硬，临圊时虚坐努责，欲大便而不得。脉迟而弱，有代象；唇紫舌淡晦，边有齿痕瘀斑，苔白。证属真心痛，已经七载，年近耳顺，阳气已衰，阴寒用事，寒则血泣而气滞，经日“不通则痛”。治宜温经通阳、活血行气。处方：炙甘草6克，红参9克（另煎冲服），桂枝木6克，淡干姜、北细辛各3克，制乳没各4.5克，西毛珀1.5克（研末吞服）、黄郁金9克，淡苁蓉12克，火麻仁9克。3剂。7月2日复诊：胸痛大减，肢体渐暖，大便畅行，咳喘亦衰。症情大有好转，前方去火麻仁，加鲜薤白9克（水洗）。3剂。三诊仍守前方，以后症状日渐消失，症情稳定。
（按）《素问·脏气法时论》关于“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺臂肩胛间痛，两臂内痛，虚则胸腹大”的症状描述，与本例颇有吻合之处。此属险证，《灵枢》早已指出：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。因而应有正确的辨证和及时的治疗。本证脉证合参，属心阳不足，而之所以能主血，全赖心脏阳气之温煦推行；此次病发自劳累，“劳则气耗”，心阳益伤，运血无能，以致血行泣滞，气亦随之闭阻，诚如《诸病源候论》所云：“心为诸脏主而藏神，其正气不可伤，伤之而痛为真心痛”。处方以仲师炙甘草汤为主方，用其阳药而去其阴药，另参活血行气之品，气血温通，通则不痛，因而得以转机。此外，患者阳气亏虚，大肠传导无力而成虚秘，故欲大便而不得。由于大肠与肺相表里，大便不通者腑气不行，腑病及脏，肺气尤加壅滞。一方面“诸气膹郁，皆属于肺”；另方面肺主气而心主血，肺气不利则心血阻滞，其痛则剧。方中予苁蓉兴阳滑肠，麻仁润肠通便，便后腑气通，肺气和，心血得以顺利运行，因而症情缓解。
引自《中医临证求实》
医案六
①李某，男，62岁，1992年4月11日就诊。患者胸痛3年余。情绪波动或每到夜间胸痛发作，疼痛较剧，持续数分钟，含硝酸甘油后缓解，胸痛发作时伴有心前区压迫感，时有头晕心悸，大便偏干。舌质紫暗有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。心电图示慢性冠状动脉供血不足，血压18.1／12.0kPa，心率每分钟80次，律整，心尖区可闻及Ⅲ°收缩期杂音，S4。诊断：胸痹（冠心病）。辨证：心血瘀阻。治法：活血化瘀止痛。处方：血府逐瘀汤加减。柴胡15克，枳实6克，赤芍15克，当归10克，川芎6克，桔梗6克，牛膝12克，桃仁10克，红花6克，延胡索10克，五灵脂10克，细辛3克，生地黄12克，水煎服，每日1剂。治疗经过：上方服12剂，胸痛明显减轻，大便正常，有疲劳感。以上方去生地黄、桃仁、延胡索，加黄芪18克，又服12剂，胸痛基本消失，复查心电图有明显改善。
②王某，女，56岁，1992年3月10日就诊。患冠心病8年、高血压病6年。平时感胸闷、胸痛、憋气，活动后加重。1周前因劳累而致病情加重，伴气短乏力，食欲不振，精神疲惫，睡眠多梦，时有眩晕。舌质暗红，苔薄白，脉弦。心率每分钟86次，律整，心尖区Ⅲ°收缩期杂音，A2＞P2，S4，血压20.0／13.1kPa，心电图示慢性冠状动脉供血不足。诊断：胸痹（冠心病）。辨证：气虚血瘀。治法：益气活血。处方：益心健脑汤加减。黄芪30克，葛根30克，桑寄生30克，丹参30克，川言芎6克，生山楂18克，细辛3克，前胡15克，炒酸枣仁30詈克，水煎服，每日1剂。治疗经过：以上方加减出人服用18剂，3月31日复诊，症状消失，唯有活动后感胸闷，血压18.0／12.0kPa，心电图恢复为正常范围。
（按）冠心病患者单纯属心血瘀阻者少，而属气虚血瘀者居多。气虚血瘀患者的临床表现特征为活动后胸闷胸痛发作或加剧，病情与劳累的关系非常密切，并伴有疲乏无力、气短懒言等气虚的证候。周老在多年的临床实践中，用自拟“益心健脑汤”治疗气虚血瘀之冠心病，或用于气虚血瘀之高血压病、脑栓塞、脑血栓形成、脑动脉硬化以及心律失常、高血脂等心脑血管疾病，均取得显著的临床治疗效果，故命之为“益心健脑汤”。本方以益气活血为宗旨，方中黄芪补心肺之气，葛根升脾胃之气，桑寄生益肾气，丹参活心血，川芎行肝血，生山楂消中积。诸药配伍，益诸脏之气，活一身之血，使气旺血活，心脉得通，脑以得养，从而达到益心健脑之功能。据现代药理研究，以上诸药均具有不同程度的扩张心脑血管、增加心脑血流量、降血脂、降血压以及抗心律失常等功能。
本方的加减应用，主要根据患者病证的变化和兼症的多少而进行。如出现畏寒肢冷等阳虚证候，则加桂枝6克、炮附子10克；出现口干、舌红少苔、大便干结等阴虚证侯，则加麦冬12克、生何首鸟30克；体倦神疲、气短等气虚症状明显者，加党参30克、五味子6克；血瘀气滞疼痛明显者，加延胡索10克、细辛3克、香附12克；胸闷憋气较重者，加瓜蒌30克、前胡12克；失眠多梦者，加炒酸枣仁30克、夜交藤30克；胃脘不舒、疼痛痞闷者，去丹参。
引自《中国百年百名中医临床家周次清医案》
医案七
吴某，59岁，男，干部，1999年11月2日初诊。
经某医院确诊冠心病，胸闷短气，发作时则心窝部气憋，攻冲作痛，呕恶。曾在外地某医院治疗无效，来哈经确诊冠心病后给予丹参注射液、心痛定、鲁南欣康等，效不显，来中医就诊。除上述症状外，食纳极差，食量稍多则心窝部胀痛，呕恶，舌苔白腻，脉象沉缓，辨证：气郁痰湿阻滞。治则：疏郁化痰通络法。处方：半夏20克，陈皮15克，茯苓15克，石菖蒲15克，郁金l0克，枳实15克，甘草l0克，党参15克，香附15克，川芎15克，苍术15克，神曲15克，竹茹15克，川连10克，生姜l0克，水煎日2次服。11月16日复诊：服药14剂，胃脘胀痛大减，气逆上冲明显减弱，次数减少，自感胸中宽畅舒适，嘱继服此方。12月3日复诊：上述症状基本消失，舌苔薄润，脉象缓，心电图复查供血不全已明显好转，但T波略低平，较前缓解。
（按）据张琪教授临床观察，冠心病其病因病机与饮食失节、醇酒厚味无度、脾胃损伤有关。脾胃失调，运化功能失司，气逆津液不能敷布，聚而生痰，痰浊瘀阻，随气升降，在肺则咳，在胃则呕，阻碍清阳则头眩，在心则悸动，在背则冷，在胁则胀等。前人认为善治痰者，不治痰而治气，气行则一身津液随气顺，则痰自消也。当然，控制饮食，也是更为重要的环节。本方温胆汤加顺气之药意即在此。如症见连连呕呃、胸满胁胀、心悸等，皆是气滞痰郁作祟，本方中枳实、竹茹、陈皮、菖蒲、郁金、香附皆疏郁理气之药，半夏辛温化痰，茯苓养心淡渗除湿，甘草和中，生姜温中降逆，稍佐党参益气以防伤正，诸药配伍为治气郁痰湿阻络之有效方剂。
引自《中国百年百名中医临床家张琪医案》
医案八