第五章 心系病证 (6)
患者智某,女,40岁,汉族,山东省成武县伯乐乡缝纫厂工人,初诊:1974年4月。主诉:连续失眠一月余。病史:两月前因家务事生气,此后忧思过度,影响睡眠,逐渐增重。曾到公社医院就诊,医生诊断为神经衰弱,曾开些镇静安眠药(具体药物不明),开始似乎有效,后来加大药量亦不显效。一月多时间,从无困意,日夜端坐,悲观厌世,心烦欲死。治疗经过:治疗一月多,中西药均不生效。现在症状及治疗:体质一般,精神尚好,唯目直似呆,面无表情,饮食少,二便正常,彻夜不能入睡,心中烦乱,悲观失望,脉沉细而微,舌质绛,苔白。此为思虑过度,肝气郁结所致。宜用《金匮要略》酸枣仁汤加百合、苏叶、龙骨、牡蛎治之。处方:酸枣仁24克,川芎l0克,知母12克,云苓12克,甘草10克,百合30克,苏叶6克,生龙骨15克(先煎),生牡蛎15克(先煎)。水煎二次服,每日一剂。四剂后,略有困意,但仍不能人睡。遂嘱其改变环境,转地治疗。乃迁至城里,令其夫骑自行车带她满街走而不息,中午八点至十二点,下午两点至六点,午间令其不睡,晚饭后服药睡觉。每天如此,逐渐好转,半月后已能自然人睡。
(按)重症失眠,古称不得眠、不得卧或不寐。《内经》、《伤寒论》多以“阳不人阴,阴不敛阳”立论。《金匮要略》中讲:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”。此证起于忿怒之后,或思虑过度。肝为将军之官,谋虑出焉。谋则耗阴,怒则伤肝,肝血不足,不能营养肝脏。肝本藏魂,肝既虚而魂不归舍,故不寐。犹如家贫断炊,人必外逃以谋生而久不归者。欲使之归,先充其家,家园富裕则自还。同理,要使魂归其舍,必须先补肝以藏血,血充足,肝得所养,自然招归而安其生。酸枣仁汤又名招魂汤即是此意。尤在泾日:“人寤则魂寓于目,寐则魂藏于肝。
虚劳之人,肝气不荣,则魂不得藏,魂不藏,故不得眠。酸枣仁补肝敛气,宜以为君,而魂既不归,其必有浊痰燥火乘间而袭其舍者,烦之所由作也。故以知母、甘草清热滋燥,茯苓,川芎行气化痰。皆所以求肝之治而宅其魂也。”陆渊雷认为:“虚烦不得眠,亦神经衰弱之一种证候。人之睡眠,须血液流向下部,使脑部比较地贫血,方能入寐。所谓入卧则血归于肝也。病虚劳者,因营养不足而神经衰弱,于是神经常欲摄血以自养,虽睡眠时,脑部仍见虚性充血,故虚烦不得眠。”尤、陆之说,虽有古今之殊,但其义理无二。余宗此理论,用此方治之。又加百合、苏叶、龙骨、牡蛎,取其引阳归阴之理,特别是龙骨、牡蛎又有收敛招纳之功,故取得疗效。
改变环境,转地治疗,日间周游,使患者由疲乏转入倦怠而人睡,多方开导也是治疗过程中不可缺少的一环。愈后随访两年多无复发。
引自《李凤翔临证经验集》
医案八
黄某,女,21岁,大学生。初诊:(2004年3月19日)主诉:心烦,失眠半年。患者述半年前因学习紧张致心情烦躁,继而出现失眠,难以入睡,睡中易醒,导致第二天乏力,头昏,精神萎靡,注意力下降,被校医诊断为神经衰弱,给谷维素、天麻素、安定等无效,现为进一步治疗来我科就诊。现症:入寐难,易惊醒,心烦,头昏,乏力,注意力下降,纳差,二便调,舌淡红,苔白,脉弦。西医诊断:神经衰弱。中医诊断:不寐(心阴不足,阴阳失调)。辨治:现代社会生活节奏快,工作紧张,心理压力大可导致身心疾病发病率明显上升。本患者即因学习紧张,思虑过度致心阴不足,心阳失养,阴阳失调。方用《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁,治疗各种“阴阳错杂,浊邪填胸,神明内乱,治节不行”之证。拟用之针对人体气血阴阳失调,以燮理阴阳,疏调气血。处方:柴胡12克,黄芩12克,龙牡各30克,党参l5克,半夏l2克,甘草9克,淡干姜9克,大枣l2克,川芎9克,白芍15克,川桂枝9克,丹参15克,五味子9克,酸枣仁15克,浮小麦30克,合欢皮12克,夜交藤30克。6剂。每日1剂,水煎服。
二诊(2004年3月25日):服前方睡眠稍有改善,但易反复,且月事刚过,量一般,色红,伴心烦,口不渴,夜间紧张则多尿,舌淡,苔薄,脉沉。服药后睡眠有改善,加之月事刚行,阴血又亏,阴不含阳,故心烦、失眠。所谓“阳入阴则寐”,给予二至丸补肝肾之阴,甘麦大枣汤养心阴,益心气。柴胡加龙骨牡蛎汤调理阴阳。处方:柴胡12克,黄芩12克,龙牡各30克,党参15克,半夏12克,甘草9克,淡干姜9克,大枣15克川芎9克,五味子9克,酸枣仁15克,浮小麦30克,女贞子12克,旱莲草12克,茯苓12克,麦冬12克。6剂。每日1剂,水煎服。
三诊(2004年4月2日):自述稍紧张则睡眠差,易醒,口干苦,夜尿频,头昏,口腔生溃疡,纳可,大便日一行,唇红,舌淡红,苔薄,脉沉。
患者本次月经仅行3天,量较少,加之失眠,心烦。脾虚化源不足则气血亏虚,月事自然量少,气血不足,又心神思虑过度,心神失养故不寐。拟归脾汤化生气血,调补心脾,兼补肝肾,少佐清肝。处方:黄芩9克,白术l2克,党参15克,半夏12克,甘草9克,桂圆肉12克,黄芪15克,当归6克,大枣15克,远志6克,酸枣仁15克,广木香3克,仙鹤草30克,蜂房12克,川连4克。6剂。每日1剂,水煎服。益精灵口服液20ml,3次/日,口服。四诊(2004年4月12日):月事正行,量多,色鲜红,无血块,无腹痛,心烦,时有眠差,纳可,二便调,舌淡红,苔白,脉沉。经前培补心脾与肝肾,月经量有所增加,此乃气血恢复之象;劳心思虑过度伤神,当以天王补心丹补之。
处方:黄芩l2克,党参12克,当归6克,大枣12克,远志4克,丹参15克,酸枣仁15克,五味子9克,天冬9克,麦冬12克,生地12克,茯苓12克,柏子仁9克,石菖蒲6克,桂枝6克。6剂。每日1剂,水煎服。五诊(2004年4月19日):患者服前方睡眠明显改善,偶感紧张则夜尿频,尿无灼热疼痛,纳可,舌淡红,苔薄腻,脉沉细。前方针对读书紧张,耗伤心脾,给予天王补心丹有效,加益智仁益阳缩泉。处方:党参I2克,当归9克,远志4克,元参12克,酸枣仁l5克,五味子9克,天冬9克,麦冬l2克,生地l5克,柏子仁I2克,石菖蒲9克,益智仁9克,桔梗9克。6剂。每日1剂,水煎服。六诊(2004年4月26日):睡眠已改善,每日安睡8小时,夜尿1~2次,纳可,无头昏与多梦,舌淡,苔白,脉沉小弦。经过燮理阴阳治疗后,以归脾汤养心安神重在治本,调理收功。处方:党参12克,丹参l5克,当归9克,远志6克,元参12克,酸枣仁15克,五味子9克,天冬9克,麦冬12克,生地15克,柏子仁12克,石菖蒲9克,益智仁6克,桔梗9克,大枣12克,琥珀4克。7剂。每日1剂,水煎服。
(按)不寐,以经常不能正常睡眠为主要特征的一种病证。临床表现有轻有重,轻者人寐困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,严重者彻夜不能入寐。病因乃为思虑劳倦,损伤心脾,心伤则阴血暗耗,不能藏神,脾伤则精微不化营血无以养心,故心神不安而成不寐。或因体弱,心胆亏虚,善惊易恐,心神不宁或暴受惊骇,致心虚胆怯,神不内守,形成不寐。或因情志抑郁,肝气不舒,郁滞化火,火炎于上,扰动心神。或因饮食不节,脾胃受伤,宿食停滞,运化失职,酿成痰热,壅遏于中,胃气不和,痰热上扰,所谓:“胃不和则卧不安”。辨证重在辨明虚实。虚证:多属阴血亏虚,重在心脾肝肾;实证重在肝郁化火,食滞痰浊所致,重在肝胃。治疗以补虚泻实为原则。
此患者学习紧张,思虑过度,肝郁气滞日久,耗伤心阴,致心神失养,选经验方:小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减。疏调气机,燮理阴阳,使肝气条达,先治其标。方中柴胡、黄芩疏肝平肝;白芍、甘草柔肝养肝;龙、牡重镇潜阳。党参、半夏、淡干姜、大枣健脾和胃;川芎、川桂枝、丹参养血安神;浮小麦、合欢皮、五味子、酸枣仁、夜交藤养心安神。随后根据女子以肝为本,以血为本,加入二至丸调补肝肾,归脾汤、天王补心丹补养心脾,以治其本。方中天冬、麦冬、生地滋阴补肾;当归、大枣养血安神;丹参、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子安神;党参、茯苓健脾;石菖蒲开心窍,反佐黄芩清心火;桂枝温运。
引自《戴裕光医案医话集》
四、多寐
医案一
患者,男,72岁。初诊:1998年5月12日。患者近一月来,精神不振、昏昏然,但欲寐,呼之精神略振,醒后又睡。原有高血压病及脑动脉硬化症史,刻下嗜睡,伴神疲懒言,动则自汗,畏寒喜暖,手足欠温,腰膝酸软,小便清长、人暮则频多,大便溏泄、日2~3次,舌质淡而体胖,苔白滑,脉沉细无力,辨证:脾肾阳虚,治则:温肾暖脾,益气醒神。处方:制附片6克,炙甘草15克,上二药同先煎1小时,淡干姜3克,党参15克,生黄芪20克,炒白术10克,熟地黄10克,山萸肉10克,怀山药10克,云苓10克,补骨脂10克,陈皮l0克,石菖蒲10克。7剂,每日1剂,水煎2次,饭后分服。复诊:药后精神好转,诸症均有改善,仍宗前方,续进14剂。随访,手足温暖,精神振奋,二便正常。
(按)本例患者,年逾古稀,脾肾阳虚,见证脉沉细无力,但欲寐,符合《伤寒论》少阴病阳虚之特点,以四逆汤法加减。组方选四逆汤、异功散、理中丸、肾气丸诸方之精华,组成温肾暖脾之方,使脾肾阳旺,则神有所养,四肢百骸得温,肾与膀胱气化正常,肠道温润运化有力,诸证得以缓解。
引自《臧堃堂医案医论》
医案二
栾某某男,42岁。主诉:长期精神萎顿,四肢倦怠无力.遍体虚浮,嗜睡,静坐片刻即呼呼入睡,有时乘车亦会入睡,呼之则醒,醒后复睡。平素畏寒而不怕热,大热天亦很少出汗。诊查:纳谷不振,大便溏薄。体型矮胖。脉沉迟,苔白腻。治则:治拟温阳化湿,导痰开窍。
处方:半夏6克,陈胆星6克,石菖蒲6克,茅术9克,川朴6克,陈皮6克,补骨脂9克,附块9克,益智仁6克。以上方加减,连续服药两个月后,浮肿消退,大便转实,精神得振,胃纳亦佳,嗜睡症获得治愈。
(按)阳主动,阴主静,阳虚阴盛,故而嗜睡。中医学理论认为:“脾气虚则怠惰嗜卧”,脾胃受湿,沉困乏力,怠惰嗜卧”。患者体格丰肥。体肥者多湿,脾恶湿喜燥,湿困脾阳,脾阳不振,运化无权,临床可见:纳呆,便溏,身重,嗜睡等症。苔白腻,脉迟缓,系痰湿内阻所致。脾主四肢肌肉,脾气虚弱,水湿内停,溢于肌肤,故而遍体虚浮,精神疲乏。方中茅术、川朴、陈皮,取平胃散之意,以燥湿健脾;半夏、胆星、石菖蒲,化痰降逆开窍;命火式微,故不怕热,但畏寒,拟以附块、补骨脂、益智仁,温壮真阳,益火之源,以运脾阳,脾运得健,诸症均解。全方宗温阳化湿、导痰开窍之法,连续服药六十余帖,临床症状消失而愈。
《中国现代名中医医案精华》朱锡祺医案
医案三
孟某某女,42岁。初诊:1984年3月5日。主诉:两个月来,每晚在七时左右出现嗜睡,不能自制,沉睡一小时左右便醒,醒后一切如常。每次不管是谈话,还是干活,均可和衣坐着而睡,时间从未错过戊时。患者曾试图趁嗜睡证发作之前早睡,以作纠正,但取卧位后反不能入睡,导致彻夜难眠。亦曾服过治疗嗜睡证的单、验方,都未取效,于3月5日由人介绍,请予施诊。
诊查:察其形体略胖,舌淡红瘦瘪,脉沉实稍微。询知有大便干燥史,几个月前曾有一段时间感到胸闷,余无异常。处方:生地9克,熟地12克,当归9克,白蔻仁6克,枳实9克,陈皮9克,甘草6克,炒杏仁6克,红花6克,升麻6克,生姜三片。水煎服,下午二时服,每日一剂。一剂药进后,当晚未发作嗜睡,仅在七时许稍有困意,但已能自己抑制。药进四剂,嗜睡症基本痊愈,困倦感亦向后延至九时左右。察舌质如前,脉滑稍数。前方去白蔻,加白芍9克,细辛1克,服法如前。二诊:3月15日。上方药服三剂,嗜睡、困倦等证均已消失。患者追述过去经常数日不大便,是无便意,大便虽较硬而不是大便困难,胸部时有满闷感。前方加理肺降气药。处方:生地9克,熟地12克,当归9克,炒杏仁9克,升麻3克,枳壳6克,红花6克,炙甘草6克,紫菀9克,苏梗6克生姜二片。上方药共服四剂,痊愈。
(按)此方滋阴养血,升降气机,颇具新意。
《中国现代名中医医案精华》李克绍医案
医案四