第四章 肾系病证 (13)
（按）淋浊证，病因有三：肺移热于膀胱，治以泻白散法；心移热于小肠，治用导赤散法；湿热下注于膀胱，治用萆薢分清饮法。本例虚热形寒，系由于肺阴虚所致，治以沙参麦冬汤、地骨皮饮（《圣济总录》：地骨皮、鳖甲、知母、银柴胡、秦艽等）等法，用复方以治多因，理法相合，取得了效果。仙遗粮是土茯苓的别名。菖蒲开窍，用以通淋，是萆薢分清饮中的一法。建莲肉益肾固涩，三诊与六味丸同用，有逐步转入补肾，为善后之意。从初、二诊看，其方中知母、黄柏、生地、丹皮、泽泻等药，已具有知柏八味丸的轮廓，至三诊乃改用知柏八味丸成药。这种选药步骤，是程老常说的“治病当胸有成竹，不要临症杂凑”之意。
引自《程门雪医案》
医案六
胡某男39岁干部。中年丧偶，抑郁寡欢，常感疲乏，尿后有粘液滴出，旋又变为脓样分泌物。体力更差，夜寐不安。自感前后二阴时有坠胀，欲得畅尿或矢气乃快（去医院检查，诊为慢性前列腺炎）。病经年余，多方治疗不愈。气色较滞，神情久振。两手脉濡，微见弦象，舌嫩，苔薄白。分析病情，此为白浊日久，心脾肾俱怯，属于虚实错杂病情。法为治本顾标，妙香散加味。处方：黄芪15克，党参15克，炙甘草4克，木香5克，茯神10克，远10克，山药5克，炒熟地10克，山萸肉10克，制附子5克，薏苡仁15克，败酱草20克，白芷10克，巴戟肉10克。另用麝香0，3克，临睡黄酒调服，连服七天。上药连服半月，精神见振，尿后分泌物明显减少，睡眠亦佳。原方加减，又服两月余，病症渐愈。
（按）慢性前列腺炎，在男科是常见病，属于中医的白浊病范围。在中医文献中，有两个资料，最具代表性，亦最有临床指导意义，可以一读。如《素问·痿论》说：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”。筋痿，即为阳痿；白淫，即尿后的分泌物。王冰注谓“白物淫衍，如精之状，因溲而下”，讲得更明白。后人称为白浊。又如《证治准绳·杂病·赤白浊门》说：“溺与精，所出之道不同。淋病在尿道，故《医学纲目》列之肝胆部；浊病在精道，故《医学纲目》列之肾膀胱部。今患浊者，虽便时茎中如刀割火灼，而溺自清，惟窍端时有秽物，如疮脓目眵，淋沥不断，初与便溺不相混”。这又是把中医病名、病理和鉴别诊断，都讲明白了。
此病的病本所在，已如上文所述，主要在于心肾与肝肾之间，前者是从精与神的关系讲的，后者是从精与筋痿的关系讲的，而实际是心、肝、肾三者，密切相关而不可离。时有及于脾的，气虚或夹湿。其总的病理变化，又可归纳为阴虚阳旺，本虚标实。前人或谓湿热，或谓有痰，或谓伤气，或谓伤血，或谓虚劳，或谓虚冷，或谓疮疡等，都是此病整个过程中的一个侧面而已。余在临床，抓住“标本”工字。因此病为慢性过程，本元先虚，非急切所能获愈，但又有慢性炎症病灶，属于痈疡，所以采用“治本顾标”的方法。常以《良方》辰砂妙香散（朱、芪、药、苓、神、远、参、草、桔、木香、麝）或六味地黄丸治本，薏苡附子败酱散或知柏顾标，这是基本方药。其中二味药值得注意：一味为麝香。因为此病病灶在隐奥之处，非用麝香，不能走窜，透达病所，而且它“能蚀一切痈疮脓水”（孟诜语）。
对一些久病不愈的病例，临睡前用黄酒调服0.3克，连服五七天，就能见效。有时用石菖蒲代之，疗效较逊。另一味是附子，它有治“痈疽不敛，久漏冷疮”（李时珍语）的作用，而且气锐能冲开道路，还能引药入下焦，并有引火归原的功用，屡见疗效。如果阴中痛，腰腹酸胀，加用萆薢分清饮（萆薢、石菖、益智、乌药），温下行气。脓样分泌物多，阴中作痒，或脐腹冷痛，由败脓血所致，佐以白芷排脓丸（宗爽：芷、红蜀葵根、芍、枯矾，蜡丸），排脓蚀疮。或琥珀蜡矾丸，兼能解毒护膜。具体加减：如果见湿重的，加重白芷，并用苍术；见阴伤的，以威喜丸易茯苓，通涩兼顾。
如尿道作痒，有烧灼感，加当归、贝母、苦参，去山萸肉。寐差多梦，加莲子青芯、夜交藤，并可与茯神、远志交替用。兼遗精、滑精，加金樱子、芡实，亦可与煅牡蛎、煅龙骨交替用，但有湿热的不宜。如果见气虚症状明显，疲乏少神，纳谷不香，基本方去丹皮、泽泻、知母、桔梗，加黄芪、党参、砂仁或益智仁。兼阳痿的，加五味子、枸杞子、巴戟肉、仙灵脾，温肾壮阳。小腹痛，加乌药、玄胡索。检查有前列腺增大或结节，有炎性浸润，须加行气活血药，如川楝子、青皮、荔枝核以疏肝气，王不留行、丹参、赤芍，或与桃仁、红花交替用。如果增生结节变硬，并有压痛，加醋炒莪术、醋炒三棱，或与炙山甲片、昆布交替用。但为时较久、反复不愈的，疗效亦差。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之丁光迪》
医案七
林某，女，36岁，已婚，1987年9月2日初诊。近1个月来，头晕腰酸，小便浑浊如牛奶，沉淀似豆花，量少，大便3日一行，眠食尚好。1982年曾因小便浑浊沉淀、色赤，经血检后发现血丝虫，服海群生后，症状消失，现症状又一次复发。月经退后，少腹胀闷，白带量多稠粘。尿检：蛋白（十十十），红细胞少许，白细胞（＋＋），舌红苔薄，脉细滑。证属脾肾虚衰，下焦湿盛。拟健脾补肾，清利湿浊。方用《丹溪心法》之萆薢分清饮加减。处方：萆薢6克，石菖蒲6克，乌药6克，益智仁6克，车前子15克，茯苓15克，山药15克，金樱子15克，泽泻10克。二诊：上药服20剂，尿检正常，诸症悉减，唯腰酸尚存。药已中病，乃宗前法，上方加覆盆子、莲须各10克，再服6剂。症状均失，病乃瘳。逾半年，因他病就诊，据云：自此以后，乳糜尿未见复发，乃嘱常服健脾补肾之成药，以资巩固。
（按）本例乳糜尿属虚实夹杂之证。头晕腰酸、舌红、脉细为肾虚；白带量多、稠粘为脾虚；少腹胀闷、脉滑、大便3日一行为湿浊阻滞，气机不畅；脾肾两虚，湿浊阻滞，气化不利，清浊不分，悉注膀胱，则尿浊如牛奶。治宜双补脾肾，利湿而促气化。药用萆廨、菖蒲、车前子、茯苓、泽泻利湿浊；乌药、益智仁、怀山药、金樱子补脾肾而涩精微。复诊加覆盆子、莲须加强补益收涩之力，则收到满意的效果。乳糜尿是以小便混浊如乳汁或如米泔、豆浆一样而得名。
其发病原因，目前认为系胸导管阻塞，局部淋巴管炎症损害，致淋巴动力学改变，淋巴液进人尿路而引起，另外有一部分患者与斑氏血丝虫病流行有关，由于丝虫进人了淋巴管，造成淋巴管损害而成。本病中医属于“膏淋”、“尿浊”范畴。其发病机理与脾肾气虚有关，脾失运化，肾失封藏，则精微下泄，清浊不分，下输膀胱，故小便浑浊；也因湿热下注，气化不利，脂液失于约束，清浊相混，悉注于下而致。故本病发生有虚有实，或虚实夹杂。治疗本病，若有丝虫者，先以杀虫，用海群生有效，但已被损害的淋巴管的恢复尚需时日，仍可出现乳糜尿的改变，此时宜辨证用药，属湿热而影响气化者，宜清热利湿以利气化，而分清浊；属脾气虚者宜健脾益气，杜其生湿之源；属肾气虚者，宜益肾气而固涩精微；若虚实夹杂，则挟正祛邪同施。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之盛国荣》
医案八
张某，男，52岁。小溲乳白似豆浆，西医诊断为乳糜尿，经过十余次检查，未找到血丝虫，久治未效，舌苔薄白，脉细涩，是为便浊之症。良由疲劳过度，肾亏不能摄纳所致，拟滋补肾脏，摄纳下焦为主，处方：清炙黄芪四钱，党参三钱，淮山药八钱，炙龟板六钱，炒杜仲四钱，潼蒺藜三钱，桑螵蛸三钱，茯苓五钱，忍冬藤四钱，制萸肉二钱五分，车前子（包）三钱。二诊：乳糜尿近日已无，尿检见少量白细胞，舌苔薄白，脉迟缓，再继原法出入：清炙黄芪五钱，炒党参四钱，炒白术二钱，淮山药八钱，制萸肉二钱，炙龟板六钱，炒杜伸四钱，泽泻三钱，潼蒺藜三钱，桑螵蛸三钱，茯苓五钱。
（按）便浊，见乳糜样尿，一般多因丝虫病所引起，且常反复发作。史氏按中医之便浊进行辨证施治，以滋肾摄纳之法治之，取得效果，值得借鉴。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之史沛棠》
医案九
夏某男48岁。初诊1988年10月5日。主诉：小溲混浊一周。病史：有乳糜尿病史，多年未发，近因进食厚味，一周来小溲混浊欠畅，色如米泔水，下肢疲软乏力，腰脊废楚。舌脉舌苔薄腻，质胖，边有齿印，脉细弦。检查：尿常规，乙醚试验阳性，红细胞（4～6）。辨证：脾肾两虚，湿热下注。治法：健脾益肾，清热渗湿。处方：炒白9克，炒山药9克，米仁根30克，石韦15克，炒知柏各9克，川萆薢15克，泽泻15克，大蓟根30克，赤白芍各9克，生草梢4.5克，荠菜花30克，仙鹤草30克，炒川断15克，杜仲9克，香谷芽12克，补中益气丸9克（包）。（7剂）二诊：10月12日。前投益肾健脾，渗湿分利之剂，小溲较畅，稍混浊。尿常规：乳糜尿，红细胞（2～3），脉细弦，舌胖，边有齿痕，苔薄腻，下焦湿热未清，脾肾亏虚已久，再拟上法出入。处方：上方去赤白芍，加旱莲草15克。随访持续服药，尿液渐清。而且病情比较稳定。
（按）本病之发作常由进食厚味而起。可知与湿热有关。但追究其根本乃脾不升清，肾不封藏，脾虚则湿愈盛，肾亏则热更炽。临床上亦每见劳累而发作的。故治宜益脾肾，清湿热并举。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之张镜人》
医案十