第四章 肾系病证 (12)
杨某，男，42岁，中学教师。出诊：1980年12月29日。病史及辨证：患者因阳痿10余年，曾经中西医治疗，中药用过桂附八味丸、左归丸、右归饮及知柏地黄丸等均未获效。于1980年12月29日前来求治，患者诉10余年来阳痿，伴腰痛，头昏，睡眠欠佳，食欲不振，口干口苦，大便结或溏，小便黄，余漓不尽。因而感到十分苦恼，曾几次主动向爱入提出离婚，因夫妻感情好，爱人不同意。视其舌苔黄腻且厚，脉弦细。余思患者虽然有阳痿之症，但据他症及苔脉，为湿热蕴于下焦所致，因病日久，情志抑郁，肝气不舒，肝病及脾，脾不健运，湿谷不化。治则：治疗初宜疏肝解郁，健脾利湿，并建议去医院泌尿科检查前列腺。处方：柴胡10克白芍10克，茯苓10克，白术10克，佩兰10克，甘草6克，香附10克，陈皮6克，当归10克，薏苡仁20克，黄芩9克。每日1剂水煎服。
二诊：1981年1月20目前方已服21剂，精神舒畅，口苦口干减，食欲转佳，腰痛减轻，黄腻苔渐化，脉弦小。但阳痿如前，拟补肾壮阳，金匮肾气丸加味。处方：熟地15克，淮山药15克，杜仲12克，枸杞15克，淮牛膝12克，肉桂2克，枣皮10克，附片8克，茯苓10克，丹皮8克，泽泻8克，淫羊藿15克。每日1剂。三诊：1981年2月2日，上药服14剂，病情反复如前，舌苔复转黄腻而厚，口干口苦，纳呆，小便余漓不尽。外院检查有前列腺炎。前列腺液常规检查：卵磷脂细胞极少，白细胞（＋），脓细胞（＋），卵磷脂颗粒十十／HP，诊断为“慢性前列腺炎”。实践证明，补肾壮阳之法罔效，仍需继续清利下焦湿热，兼以健脾。
处方：败酱草15克，蒲公英15克，薏苡仁20克，黄柏10克，知母10克，淮山药15克，茯苓10克，佩兰10克，木通12克，甘草6克，牛膝10克，芡实20克。四诊：1981年2月16日，上药服14剂，诸症好转，黄腻苔渐化，有时外生殖器勃起，脉濡。方药中肯，效果显著，仍守原法。原方加白豆蔻10克。每日1剂。五诊：1981年5月10日，前方共服50余剂，症状有显著进步，“五一劳动节”在家，房事满意，精神体力转佳，口干口苦大减，食欲好，黄腻苔已化。现腰微痛，小便稍黄，气短，苔薄白，脉濡。5月21日在某医院复查前列腺结果：白细胞0～3，卵磷脂（＋＋＋＋）；小便常规正常。为了彻底治愈，原方加减续进。处方：太子参15克，薏苡仁20克，蒲公英15克，红藤15克，木通10克，黄柏10克，芡实20克，知母10克，牛膝12克，苍术10克，白豆蔻10克，甘草4g。六诊：1981年6月22日，前方又服21剂，小便畅，精神好，食欲佳，脸色红润，睡眠好，黄腻苔已化，转薄白苔，脉缓，心情舒畅。继续原方，巩固疗效。
（按）患者阳痿10余年，伴有腰痛，小便淋漓不尽，此为湿热流注下焦，伤及腰肾，致作强失职。医者误认为肾虚所致，辄用桂附八味丸、右归饮及知柏地黄汤治之。殊不知腻滞之品助湿，温燥之属益热，实属助纣为虐。余亦前车未鉴，重演此弊，在第二诊方又拟桂附八味丸加味，服之未验，始悟辨证不准也，宜改清热利湿，健运脾土之法，治疗半年，处方增减不大。最后前列腺检查正常，症状消失，恢复健康，消除了离婚之念，纠正了前列腺炎误诊为性功能紊乱之诊断。患者在治疗过程中，配合卡那霉素，呋喃妥因等17日。后段因牙龈发炎，用过青霉素12日。这些药物的合用，对病情可有助益。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案十
吴某，男，58岁，干部，1992年10月20日就诊。患者面色萎黄，精神不振，多思焦虑，四肢无力，怔忡健忘，心悸盗汗，食少不眠，阳事不举，舌淡苔腻，脉细弱无力。方用归脾汤加减。处方：高丽参（用药汤炖）6克，白术l0克，黄芪15克，当归6克，茯苓15克，远志5克，炒枣仁15克，淫羊藿10克，仙茅10克，桂元肉15克，大枣5枚，生姜3片。连服14剂，诸症均见改善，继服十全大补丸，早晚各服10g，开水送下，服1个月，而收全功。
（按）心主血脉，脾统血。脾虚则运化失常，生化无权，故食少四肢无力；脾虚则血少，心失所养，则心悸怔忡，兼之思虑而血更衰，阳气亦虚，致阳事不举。《景岳全书。阳痿饧说“凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿，盖阳明总宗‘筋之会……抑损心脾，则病及阳明冲脉……气血亏而阳道斯不举矣。”故用归脾汤以补心脾，另用淫羊藿、仙茅温补肾阳，与归脾汤相合共奏温补心脾肾阳气之功，使阳气旺盛，则鼓动有力而获效。
八、尿浊
医案一
万某某，男，25岁，商人。由于日夜操劳，心神不宁，发生小便混浊一年有余，屡服清热利湿之凉剂不效。现症小溲不畅，尿浊如米泔水，贮之有沉淀物。西医化验检查诊断为“乳糜尿”。其人兼见腰背酸痛，头晕，口干，心烦不得眠，纳食减少，大便溏泻等症。视其舌尖红而苔白腻，脉来细数。辨为心肾气阴两虚，中挟湿热所致。治宜益气养阴，交通心肾，清热利湿止淋。疏清心莲子饮方：石莲子10克，车前子12克，麦冬20克，地骨皮10克，黄芪10克，黄芩10克，炙甘草10克，党参l0克，茯苓30克。上方服十四剂，淋浊大为减轻，原方石莲子加至15克，再加萆薢10克，又服十四剂，小便混浊逐渐消失，诸症亦随之而愈。
（按）“白浊”是指小便混浊，白如泔浆，伴有小溲不利的一种病症。本案由于心火偏亢，气阴两虚，湿热下注所成。思虑不遂，或劳欲过度，或淋病过用通利，损及心肾气阴，使虚火甚于上，肾水亏于下，心肾不交，水火失济。《丹溪心法》日：“人之五脏六腑，俱各有精，然肾为藏精之府，而听命于心，贵乎水火升降，精气内持。若调摄失宜，思虑不节，嗜欲过度，水火不交，精元失守，由是而为赤白浊之患。”案中见舌尖红，心烦少寐，脉细数，即为心阴不足，虚火上亢之候；腰背酸痛无力，头目眩晕，乃肾水亏于下之证。中气不足，湿热下流，故又见便溏，苔腻，饮食减少等症。治以“清心莲子饮”，益气阴，清心火，交心肾，泌别淋浊。本方出自《和剂局方》，善治“心中蓄积，时常烦躁，因而思虑劳力，忧愁抑郁”之“小便自浊”。方中石莲子清心火而交心肾；地骨皮、黄芩清热坚阴；麦门冬清心养阴；党参、黄芪、甘草补益中气；茯苓、车前子分利湿热。本方亦治“上盛下虚”（心火炎上，肾水下亏）之消渴，遗精，血崩带下及病后气阴两虚之五心烦热等症。
医案二
宋某，男，40岁，1994年1月10日初诊。自诉每天大便时有白色分泌物从小便流出，当时并未介意，后症状逐渐加重。经西医检查：怀疑为“前列腺液漏症”，患者特来我处就诊。大便时前阴流白浊物较多，伴有肢酸腿软，周身乏力，阴囊经常潮湿，小便色黄，大便略干，汗多，口渴；心烦等症。视其舌苔白腻而厚，切其脉则见滑细。此证为膏粱之变，脾胃湿热下注所致，治当芳香化浊，清热利湿。藿香10克，防风8克，生石膏30克，栀子l0克，生甘草2克，苍术10克，黄柏10克。禁食辛辣肥甘酒肉食物。服药七剂后，白浊及阴囊潮湿明显减轻，汗出减少。但口渴与乏力未痊，上方生甘草换成炙甘草8克，继服七剂，白浊与阴囊潮湿完全消失，余症皆瘳。
（按）《临证指南医案》指出：“若夫便浊之恙，只在气虚与湿热推求。”患者素食酒肉，出现白浊伴有阴囊潮湿、尿黄、舌腻等症，为中焦湿热下注之所致。脾与胃相表里，一膜相连，蕴生湿热，由脾及胃，阳明之气燥，故又见口渴、心烦等症。治疗之法关键在于升泄脾胃中伏火积热，俾脾气一健，运达四旁，则湿热之邪自解。方用泻黄散与二妙散合方，泻黄散专为脾胃伏火而设，石膏辛寒清其热，栀子苦寒泻其火，共成清上彻下之用。防风升散湿与火之郁，取“火郁发之”之义。藿香以苏脾胃之机，化湿浊之困，俾湿去则热孤。生甘草泻火而清三焦。又恐在下之湿热顽板不训，故用二妙散为辅，以治在下之湿热。
引自《刘渡舟验案精选》
医案三
李某，二十六岁，天津东门里宝林书庄理事。症诊：家在盐山，距天津二百余里，于季秋乘载货大车还家，中途遇雨，衣服尽湿，夜宿店中，又披衣至庭中小便，为寒风所袭，遂得白浊之证。尿道中恒发刺痒，每小便完时有类精髓流出数滴。今已三阅月，屡次服药无效，颇觉身体衰弱，精神短少。脉左部弦硬，右部微浮重按无力。证治：《内经》谓肾主蛰藏，肝主疏泄；叉谓风气通于肝；又谓肝行肾之气。此因风寒内袭人肝，肝得风助，疏泄之力愈大，故小便时，肝为肾行气过于疏泄，致肾脏失其蛰藏之用，尿出雨精亦随出。左脉弦硬，肝脉挟风；右脉浮而无力，因病久而气血虚弱。尿道刺痒，尤显为风袭之征。治宜散肝风，固肾气，更辅以培补气血之品。处方：生箭芪五钱，净萸肉五钱，生怀山药五钱，生龙骨捣细四钱，生牡蛎炒捣三钱，生杭芍四钱，桂技尖三钱，生怀地黄三钱，甘草钱半。共煎汤一大盅，温服。
（按）方以黄芪为主，《本经》原谓黄芪主大风，是以风之人脏者，黄芪能逐之外出，且性善补气，气盛自无滑脱之病。桂枝亦逐风要药，性善平肝，尤善逐肝风，与黄芪相助为理则逐风之力愈大。萸肉、龙骨、牡蛎皆为收敛之品，又皆善收敛正气而不敛邪气，能助肾脏之蛰藏而无碍肝风之消散。山药固摄下焦气化，与萸肉同为肾气丸中要品，能保合肾气不使虚泻。芍药、地黄调剂黄芪、桂枝之热，而芍药又善平肝，地黄又善补肾，古方肾气丸以干地黄为主药，即今之生地黄。甘草能缓肝之急，即能缓其过于疏泄之力。连服药三剂，病即痊愈，原方去桂枝以熟地易生地，再丹艮数剂，以善其后。1.黄芪，主大风，能逐人脏之风外出；且补气，固泄。2.桂枝逐风，尤善逐肝风。3.黄芪——桂枝，并用，逐风力大，相助为用。4.萸肉、龙骨、牡蛎，助肾封藏而无碍肝风消散。5.山药，固下焦气化。6.白芍、地黄济黄芪、桂枝之热。白芍平肝，地黄补肾。
引自《张锡纯医案》
医案四
朱某，男，42岁。初诊1958年6月2日。小溲如泔，有时带血，少腹热，。湿热郁于下焦，宣化不行。苔薄，脉弦。先拟育阴清热。处方：阿胶珠二钱，小生地三钱，粉丹皮二钱粉萆薢三钱，赤猪苓各三钱，福泽泻二钱益元散四钱（包煎海金沙三），钱干藕节四枚，石苇一钱半，冬葵子四钱四剂二诊：少腹热，渐见减轻。小溲混浊如泔，睾丸坠胀。湿热郁于下焦，宣化不行。再从前方加减之。处方：阿胶珠三钱，小生地四钱，益元散三钱（包煎），粉萆薢三钱，赤猪苓各三钱，福泽泻三钱，粉丹皮二钱，海金沙四钱，肥知母一钱半，干藕节四枚，石苇三钱，生鸡金三钱滋肾通关丸三钱（包煎）四剂。
（按）本例淋浊证，少腹热，小溲浑浊如泔，或带血、或有刺痛，睾丸坠胀等症，属湿热下注之实证。程老常以作用相反的药物，配合同用，而取得相反相成的效果。如滑石、冬葵、二苓、泽泻、石苇等渗利湿热，此类药大量合用，往往可致伤阴，而以阿胶之滋阴以为配合，是仲景猪苓汤法。
医案五
裘某，男，成年。初诊1940年l0月29日。小溲刺痛挟浊不清，虚热起伏，病经旬余，脉细弦数。阴虚之体。以养肺阴、化湿热法治之。处方：北沙参四钱，鳖血银柴胡八分，水炒白薇二钱，小生地三钱，潼木通一钱，川黄柏一钱半，肥知母一钱半，淡竹叶一钱半，粉丹皮一钱半，炒泽泻一钱半，生草梢八分，仙遗粮一钱半。二剂。二诊：小溲挟浊刺痛减轻；时形寒，肺气虚也，肺为水之上源，源清则流自洁。再当从此消息之。处方：北沙参四钱，桑白皮三钱，地骨皮二钱，粉丹皮一钱半，小生地三钱，潼木通八分，淡竹叶一钱半，炒泽泻一钱半，生草梢八分，盐水炒川黄柏一钱，盐水炒肥知母一钱半，千菖蒲四分，粉萆薢一钱半。三剂。三诊：清水源以化湿热，泻白、导赤、分清三法出人，尚合病机，溲浊刺痛已减，形寒虚热亦退。再与前方加减。处方：北沙参四钱，大麦冬二钱，带心建莲肉三钱，鲜竹叶一钱半，小生地三钱，潼木通八分，生草梢八分，粉丹皮一钱半，炒泽泻二钱，粉萆薢二钱，知柏八味丸三钱（包煎）。三剂。