第四章 肾系病证 (11)
（按）阳痿是男子未到性功能衰退时期，出现阴茎不举，或举而不坚、不久的病证。有因房劳过度，命门火衰者；有因肝肾虚火，心脾受损，惊恐不释，抑郁伤肝者；有因精气虚寒，命门火衰者；有因肝肾阴伤，虚火妄动者；有因思虑惊恐，抑郁伤肝者种种。本案恙由神经衰弱日久，症现肾亏阳痿。施师曾考虑到任督二脉，上下循环，一主阳，一生阴，周而复始，循环不间，督脉上达头脑，下通肾府，故神经衰弱易致阳痿。脑为髓海，肾主骨髓，补肾壮髓，斯症可痊，以参附汤、五子衍宗丸、蛇床子散治之。海参又叫刺参。味咸性温。人心、肾经。补肾益精，养血润燥，壮阳疗痿。治阴囊冷，精子缺乏颇效。生龙骨——生牡蛎：生龙骨为古代巨型脊椎动物的骨骼化石.体质重坠，甘涩，微寒，入心、月干经。有平肝潜阳、镇静安神，收涩敛汗之功；牡蛎为贝壳之属，咸涩微寒，入所、肾经，有平肝潜阳、重镇安神、收敛固涩、软坚散结、制酸止痛之效。二者参合，相互促进，镇静安神，益阴潜阳，收敛止汗、止遗之力益彰。仙茅——淫阳藿（仙灵脾）仙茅辛热，温肾壮阳，祛寒湿，壮筋骨；淫阳藿甘温，补肾助阳，祛风除湿，降血压。二药伍用，相互促进，补肾壮阳、祛风除湿、降血压的力量增强。
引自《施今墨医案解读》
医案三
患者，男，39岁。2001年11月28日初诊。因工作劳累、应酬较多，近半年来性欲淡漠、阳事不举，伴遗精、心悸气短、动则尤甚、神疲乏力、纳拳便溏、腰酸膝软、头晕健妄、四肢不温、夜尿多、舌质淡、苔薄腻、脉细弱，治从温补脾肾。黄芪30克，党参20克，制首乌20克，淮山20克，女贞子20克，生龙牡各20克（先煎），陈皮10克，巴戟天l0克，仙灵脾10克，山萸肉10克，熟地10克，金樱子10克，桂枝3克，生甘草10克，14剂，每日1剂，水煎2次，饭后服。二诊：药后临房时阴茎可举，但举而不坚，其余伴随症状较前减轻，续前法及药物14剂，并配合心理调理，嘱患者劳逸结合。以此治疗2个月后，阳事已举，无遗精，能正常过性生活，病愈。
（按）上述患者是以阳痿为主症的性功能障碍，乃因过度劳累紧张，损伤脾肾，不能相互资生，致使阳气亏损，精血不足而发病，临证时抓住主症辨治，故弘温补脾肾之法。方中黄芪、党参、淮山、陈皮健脾益气，以生化源；巴戟天、仙灵脾、山萸肉以温补肾阳；用熟地、女贞子治以阴中求阳，配以制首乌以生精血，佐以桂枝温通脾肾之阳气；生龙骨、牡蛎、金樱子固精止泄，诸药共奏温补脾肾、益气养血生精，则翻器得以滋养而勃起，故药后病愈。
引自《臧堃堂医案医论》
医案四
于某，男，40岁，职员。1998年12月15日初诊。主诉：阳痿月余。2个月前体检时发现血脂偏高，继而服用降血脂西药（药物不详），近l个月来发现时时出现阳痿，并有愈发愈频且重的趋势。既往小便余沥不尽己有10余年。血脂化验：TG（甘油三酯）4、07mrnol/L（胆固醇）5.79rnmol／L，HDL－C（高密度脂蛋白－胆固醇）0.88mrnol／L，LDL－C（低密度脂蛋白－胆固醇）2.83rnmol／L。刻下症见：阳痿，阴囊潮湿，胃脘灼热，泛酸，日苦，头昏沉，纳眠可，大便调，小便余沥不尽。舌暗红，苔白稍腻，脉沉细。辨证立法：下焦湿热，灼伤肾阴。治宜滋阴降火，清化湿热。方用知柏地黄汤加减。处方：生地黄30克，山药15克，山萸肉12克，泽泻12克，金钱草20克，鬼箭羽20克，车前草15克，黄柏l0克，海螵蛸15克，川贝10克，肉桂5克，知母10克。水煎，每日一剂，分二次温服。
医嘱：节房室，忌食辛辣油腻刺激之品，适度参加体育锻炼。治疗经过：上方服用2周后阳痿病症有所减轻，但胸脘灼痛、呃逆较显，眠不实，大便日2～3次，足心热，舌红，苔白干。上方减山药、山萸肉，加摈榔10克，乌药10克。继服2周后，阳痿继续好转，体力及精神较服中药前增强，头转清，口干减，大腿根处汗出，胃灼，泛酸，胸胁胀满，是跟痛，诸症劳累及情绪紧张时加重，舌红，苔白，脉沉细。上方减泽泻，加黄连。继服2周后阳痿基本未作，间断服药2周，阳痿病愈。
（按）阳痿之病证多责之于肾，一般喜从助阳入手，但在临证中因湿热下注致阳痿者亦较为多见。本案舌红苔腻为湿热之征；湿热扰胃则胃中灼、泛酸、田苦；湿热下注，邪伤及肾则小便余沥不尽、阳痿。故治疗以清利湿热为主，但在临床中无论助阳，还是从清利湿热，都不应忘记滋肾阴，因为肾阴是阳事活动的物质基础。
引自《高忠英验案精选》
医案五
祁某某，男，30岁。初诊：1972年2月5日，患者阳痿，精子少不孕伴心惊、失眠，全身乏力，面色晦暗少华，脉虚。拟双补心肾。处方：当归9克，生地9克，二冬各9克，枣仁9克，柏子仁9克，远志9克，丹参9克，党参9克，茯苓9克，桔梗6克，五味子3克，破故纸9克，葫芦巴9克，菟丝子9克，女贞子9克，旱莲9克，桑椹子9克，枸杞子9克。二诊：1972年3月26日，心惊、乏力减轻，入睡不实，进食增加，仍阳痿，脉虚无力。经查精子数少于50％，活动力较弱。
仍拟原方法加减：处方：党参15克，生芪30克，白术15克，巴戟15克，五味子3克，熟地3克，柏子仁3克，肉桂3克，远志3克，山萸肉9克，菟丝子9克，女贞子9克，覆盆子9克，枸杞子9克，桑椹子9克，葫芦巴9克，破故纸9克。三诊：1972年5月16日，心惊、失眠消失，阳痿明显好转，仍感疲乏，两尺脉微缓。拟补肾添精法：处方：海狗肾1具，酥炙鹿茸15克，酥炙紫河车1具，焙巴戟天30克，肉苁蓉30克，仙茅15克，菟丝子30克，补骨脂30克，枸杞子30克，葫芦巴15克，肉桂15克，桑椹子15克，山萸肉15克，女贞子15克，当归30克，车前子30克，生黄芪60克。上药共为细末，每次5克，每日二次，冲服。四诊：1972年9月3日，服丸药后，疲乏减轻，面色脉气好转，爱人已怀孕。
（按）此患者阳痿造成不孕，伴心惊、失眠等心经症候，刘老在治疗上先以养心血、益心气为主，兼以补肾益精。患者心惊、失眠消失，扫除了心理障碍，阳痿也随之好转。后因患者精子数量少、阳痿、乏力，治以海狗肾、鹿茸、紫河车等血肉有情之品，配合五子衍宗汤、巴戟天、仙茅、葫芦巴等温补肾阳，女贞子、旱莲草、山萸肉等滋补肾阴，黄芪、当归补气养血以生精，配肉桂以生元气，达到精血同补、精气共生之效、从而解决了患者阳痿不孕的难题。
引自《刘星元医案医论》
医案六
郭某，男，48岁。初诊：2001年12月18日。素日心烦易怒，胸胁胀满∫房事前精神紧张，勃起不坚，手足不温，时或恶心。舌淡苔腻，脉沉弱。证系肝气郁结，肾阳不足，痰浊内蕴。治宜疏肝健脾，温肾填精。方选香苏散合温胆汤加二仙桂附。处方：苏梗10克，香附10克，陈皮15克，甘草6克，半夏10克，茯苓15克，竹茹10克，枳壳10克，仙茅30克，仙灵脾30克，附子6克，肉桂6克。6剂，水煎服，每日l剂，煎汁600ml，分2次服，每次服300ml。二诊：随着精神放散，心情舒畅，再加药物作用，勃起而坚。效不更方，再进10剂。三诊：20天后，患者复诊，这期间照原方自动增服10剂。20剂服后，诸症消失，房事理想。要求汤剂改丸。遂依汤剂原方加量制成水丸。3日后取药，每日服3次，每次6g，温开水送服。
（按）痰浊不化，阳气难起，故化痰浊，方能温肾阳，阳生阴长，勃起而坚。可见，辨证施治是中医临床的灵魂。
医案七
齐某，29岁，2004年8月12日初诊（立秋）。病史：婚前有手淫史，婚后2年余由于精神紧张，性交时挺而不坚，碰阴道口即萎软不起。阴囊潮湿，腰背痰楚，少腹胀坠，溲溺色黄，淋漓不尽，腑行不畅，便黏奇臭，纳寐尚调。久服壮阳之晶，依然萎软不坚，其苦难言。由家属陪同前来门诊。检查：苔薄黄腻，舌质较红，脉来濡软，精神不振，面色萎黄。辨证：苔腻质红脉濡系湿热之象；囊湿溲黄便黏属湿热下注之征，阳痿腹坠，腰背痰楚，乃任督不畅之故。其病位在下焦，证属湿热为患，任督不调。诊断：阳痿。湿热下注，任督不畅证；性功能障碍症。治法：清利湿热，调畅任督。投《医学正传》三妙丸加味。
处方：茵陈15克（后下），泽泻10克，炒苍术10克，生黄柏10克，川牛膝15克，生苡仁10克，川芎10克，葛根l0克，川断10克，车前草30克，莱菔子l0克，丹参30克，川楝子10克，泽兰10克，草决明30克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服；药渣加20粒川椒再煎第3次，坐浴15分钟。连用7剂后，阴囊已不潮湿，小溲较前通畅，阳痿己见改善。湿热渐清，再佐揭盖利尿法，加速湿热之泄，上方加桑白皮、全瓜蒌。如法连续用14剂，阴囊不潮，阳痿明显好转，已能较顺利进入阴道，腰背痰软、少腹胀坠已除，两便已调，苔薄黄，质淡红，脉弦细。湿热已清，任督得畅，前方改为每晚服1煎，坐浴如旧。嘱服药巩固1个月后，改服三妙丸，戒烟少盐，放松精神，未再复诊。
（按）本案阳痿一派湿热下注之象，而无肾亏表现，故治法上以清热为主，调畅任督为辅，投三妙丸，加茵陈、泽泻、生苡仁，加大利湿之力。沈师利湿常有三个重要辅佐：一是活血以利湿，用泽兰、丹参之类；二是消导以利湿，用菜菔子、木香之类；三是宣肺通腑以利湿，用桑白皮、全瓜蒌之类。腰背凌楚、少腹胀坠系任督失畅，沈师调畅冲任运用升降之枢，上行川芎，下降牛膝；加人引经之品，川断、葛根人督脉，川楝子人任脉。便黏奇臭系湿热实证，沈师遵古“通因通用”，投以全瓜蒌、菜菔子、草决明通腑之品，大便转调。治疗阳痿切忌一味壮阳补肾，仍应发挥辨证论治优势，见其证，立其法，投其药，方能奏效。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案八
芦某，38岁，2003年1月12日初诊（小寒）。病史：近年来因工作紧张，压力较大，而出现阳痿乏力，逐渐丧失性欲要求，导致夫妇感情不和，更加重思想负担。服用补肾汤剂和中成药效果不明显，自进壮阳之品，症状反而加重。由朋友介绍，来院门诊。刻下症见：腰痰腿软，阳痿不起，时有梦遗，心烦失眠，手足心热，尿赤便干，口苦纳差，精力不支，兴趣全无。检查：苔薄黄，舌质红，脉细数，精神萎靡，面黄肌瘦。辨证：肾水不足，证见腰痠腿软，五心烦热，苔薄黄，脉细数；心火上炎，证见失眠梦遗，日苦舌红；热移大小肠雨尿赤便干；肾亏及脾，健运失司而纳谷不香。其病位在心肾。证属阴亏扰神，君相火盛。诊断：阳痿。心肾不交，水不济火证；性功能障碍症。
治法：交通心肾，清降君相口投《韩氏医通》交泰丸加味。处方：黄连10克，肉桂3克，生地l0克，黄精l0克，蛇床子10克，金樱子10克，石菖蒲10克，郁金l0克，川芎l0克，炒枣仁10克，夜交藤30克，川牛膝15克，云苓10克，知母10克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，阳痿己见改善，2周未梦遗，精神振作，食欲增加，五心烦热、日苦尿赤均明显减轻，腑行仍干，脉数已除转为弦细。心肾逐渐相交，君相始降，守法增药续进，上方加枸杞子、女贞子、草决明、竹叶。再服14剂后。阳痿明显好转，纳谷已香，寝便已调，苔薄黄，脉弦细。嘱以黄连30克，肉桂10克，琥珀粉30克，云苓60克，菟丝子30克，共研细末，装人1号胶囊，早晚各服5粒，巩固疗效。后陪病友门诊，称阳痿已除。
（按）丹溪心法》云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，两者皆有相火。”肾水不足既助相火上浮又致心火亢盛，必见心肾不交，君相火盛之证，本案便是。丹溪创交泰丸仅黄连、肉桂两味组成，前者清心火，后者引火归元，下济肾水，药精力宏，为交通心肾、滋水降火主方。本案取3：1的剂量，加人生地、黄精、枸杞子、女贞子增其滋肾之力；再宗《景岳全书》所训“善补阴者必于阳中求阴”，配以蛇床子、金樱子既可阳中求阴，又能涩精止遗；云苓、琥珀、炒枣仁、夜交藤清心宁神；菖蒲、郁金透窍解郁；知母清降相火；川芎、牛膝升降之机，均助心肾之交。
引自《沈绍功验案精选》
医案九