第三章 脾胃病症 (21)
形体丰腴，肥人多湿，两湿相合，郁而化热，湿热下注而见下肢肿胀疼痛，热毒蕴于肌肤而见手臂、臀部溃烂，久病人络为瘀，痹阻于气血，而见眶周黧黑，巩膜脂肪沉着，先予化瘀利湿解毒。水红花子12克，紫草9克，丹皮9克，赤芍9克，生鳖甲15克（先煎），生槐米9克，丹参15克，生苡仁30克，川牛膝9克，黄柏9克，水蛭粉1.5克（吞），水牛角30克（先煎），制大黄9克。方取犀角地黄汤（水牛角代犀角）清热凉血散血，加黄柏、牛膝以冀湿热下趋；另取水红花子、生鳖甲、生槐米等活血化瘀；尤妙在加水蛭一味，破血消廒，取其较强抗血凝作用，全方融活血化瘀、利湿解毒于一炉。服上剂后，两足肿胀、口腔溃疡均减，两手臂疼痛同前。后再加蜂房、金雀根、徐长卿、乳没活血定痛，如是调治一月，两手臂静脉穿）刺点及结节已消，红斑亦退，注射部位溃烂及灼热感均除，两眼视力增进，病情缓解出院。
（按）本例眶周黧黑，巩膜瘀丝缕缕，肢体疼痛伴色素沉着，舌质紫暗，脉症均符合瘀血之诊断。血液流变学及甲皱微循环也证实了这一点。贯穿整个治疗的中心思想，立足于化瘀，故经化瘀通络辅以清热利湿，效果满意。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之颜德馨》
十三、口疮
医案一
患者韩某某，女，45岁，汉族，干部，住内蒙古集宁市铁路电务段，1981年4月21日初诊。（主诉）口腔溃烂十四年。（病史及治疗经过）开始口腔两颊及牙龈部起大小不等而散在性的小水泡，后继发感染，溃烂连贯成片，日益增剧。曾在内蒙古集宁市铁路医院求治，多服维生素，且注射过不少黄连素及青、链霉素等，均不见效。由于长期不愈，反复发作，十四年中，从未间断治疗，中药针灸亦多用无效。（现在症状及治疗）口腔两颊部各有黏膜脱落，形成2.5厘米×2.5厘米的溃疡面，呈黯褐色。其周围黏膜有浅褐色已愈之溃疡所留痕迹。脉细而微数，舌质张，苔略腻而微黄。
此为阴虚津少，虚火上炎，湿热久郁上蒸所致。治当先用甘露饮加味养阴以祛湿热，黄柏水含漱后再敷药粉，内外兼治之。生地10克，熟地l0克，石斛l0克，天冬l0克，寸冬10克，黄芩10克，茵陈12克，枳壳10克，甘草10克，枇杷叶l0克，泽泻12克，木通l0克。水煎后分为二次服，日一剂，连服二十剂。黄柏10克，冰片少许，开水500毫升，泡2-3小时，滤过，在扑药粉前后含漱。鸡子清一个，放在净盘内，旋转为薄膜状，太阳光下晒干即裂成小片，煅龙骨1.5克，煅珍珠1.5克，冰片1克，共研细面，以脱脂棉团，蘸药粉扑于溃疡面上，日三次。面药未用完，汤药共服十四剂，溃疡愈合。6月11日复诊，检查两颊黏膜正常，略显褐色。
（按）此案口腔糜烂的病理机制是肾阴不足，虚火上炎，又加胃蕴湿热所致。久不愈者，虽病变部位属于脾胃，但从机理探讨，亦与肺肾有关。由于肺脾肾三脏阴虚津乏，虚火上炎，又加有脾胃湿热壅滞，而导致两颊黏膜脱落，溃烂浸淫。治宜养阴清热，佐以宣肺利湿；枳壳调畅气机，杷叶开宣上焦，气化则湿亦随之而化；配泽泻、木通利水通淋而补阴不足，使余邪从小便解；甘草解毒以调和诸药。其所以获效迅速，还有赖于黄柏水含漱，既使口腔清洁，又苦寒燥湿，清热杀虫。特别是药粉中的珍珠主治溃疡不敛；冰片化腐解毒，治疮疡糜烂，并可引毒外出；龙骨收敛，能助黏膜吸附药粉；鸡子清粉是清凉之品，遇唾液浸润还原，起到保护局部黏膜之力，并可覆盖溃疡面，以防摩擦，五十天后复诊，检查局部，已恢复正常。至11月追访，溃疡再无复发。
引自《李凤翔临证经验集》
医案二
例1、心脾积热患者，女，46岁。1998年6月24日初诊。口腔溃疡8年，反复发作，发则在口腔内颊，舌面多处溃疡，少则二三个，多则四五个，局部灼痛，进食时更甚。曾经服用牛黄解毒片、维生素B，等。1天前感口腔颊部及舌侧缘有多个小丘疹，今已形成溃疡、溃疡呈圆形，基底部有灰白色坏死组织，上覆淡黄色伪膜，周围鲜红微肿，灼热疼痛，尤以进食刺激性食物时疼痛难忍。伴心烦、口干、舌质红、苔薄黄、脉滑数。证属心脾积热、上熏于舌。治宜清热泻火，用泻黄散合导赤散加减治疗。广藿香10克，生石膏15克，炒栀子10克，生地15克，淡竹叶10克，赤芍10克，黄连6克，升麻6克，滑石20克，生甘草10克，7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊（1998年7月2日）：药后口腔溃疡基本愈合，继服上方5剂，药后口疮愈合，以后又曾复发口腔溃疡，服上方后依然有效。
例2、脾肾虚弱患者，女，36岁。1997年11月15日初诊。口腔溃疡3年。劳累及月经前后易发作。每次溃疡1～2个，久不愈合，曾服用中西药物及外用药膜能减轻溃疡，此次因劳累诱发，溃疡面在舌右侧缘及右颊黏膜，溃疡面色白，周围颜色淡红，疼痛不甚。伴面色苍白，四肢不温、纳差、反酸，二便正常，舌淡、苔薄白、脉沉迟。因脾胃虚弱、寒湿困聚口腔、溃烂成疮。宜健脾补肾，用参苓白术散加减治疗。生黄芪15克，党参10克，白术10克，炙甘草10克，陈皮10克，当归6克，生薏仁20克，干姜4克，制附片6克（先煎1小时），当归6克，补骨脂10克，柴胡10克，炒麦芽15克，炒谷芽15克，7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊（1997年11月22日）：药后口腔溃疡愈合，其余症状均减轻，再进上方5剂后，用参苓白术散调治未再复发。
例3、阴虚火旺患者，女，48岁。1999年5月12日初诊。口腔溃疡1年，时发时止，此次因熬夜引发，舌尖及舌下各有直径0.5cm大小溃疡，灼热疼痛，溃疡面浅深不一，溃疡周围红肿、色稍淡、表面有色膜覆盖，兼见口燥咽干、头晕耳鸣、失眠多梦、腰脊酸软、手足心热、舌红少苔、脉细数。肾水不足、心火独亢、火炎于上，口舌受灼、溃烂成疮。治宜滋阴降火，用知柏地黄丸加味治疗。知母10克，黄柏10克，生地10克，熟地10克，山萸肉10克，丹皮10克，玄参20克，泽泻10克，夜交藤30克，黄连5克，肉桂2克，川牛膝10克，7剂，每日l剂，水煎2次，饭后分服。二诊（1999年5月19日）：服上方后口腔溃疡即愈合，口燥咽干、头晕耳鸣、手足心热症状减轻，仍失眠多梦，舌红、苔薄、脉细数，仍守上方7剂，加生龙骨15克，生牡蛎30克，炒枣仁20克（打），药后症情缓减，用知柏地黄丸调治。
（按）例1即为心脾积热型口疮。舌为心之苗，脾开窍于口，若心脾积热，上熏于舌，乃生口疮。心脾积热之口疮乃实火口疮。例2为脾肾虚弱型口疮。脾为后天之本，肾为先天之本，脾主运化，肾主藏精，两者相互促进，相互影响。若禀赋不足，或劳倦不节，致脾气虚弱，升清降浊失职，郁而成火致口舌生疮；或脾肾阳虚，阴寒内盛，寒湿困聚口腔，溃烂成疮。张景岳《景岳全书·口舌》日：“口舌生疮，固多由上焦之热，治宜清火，然有酒色劳倦过度，脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用清凉终不见效，此当察其所由，或补心脾，或滋肾水，或以理中汤，或以蜜附子之类反而治之，方可痊愈，此寒热之当辨也”。例3为阴虚火旺型口疮。“诸痛痒疮，皆属于心。”心属火，肾属水，心火下温肾水，使肾水不寒，肾水上济心火，使心火不亢，水火相济，则心肾阴阳得以协调。若肾水不足，心火失济，则心火独亢，火炎于上，口舌受灼，溃烂成疮。明代陈功实称口疮为口破，其《外科正宗》日：“口破者，有虚火、实火之分，色淡、色红之别。
虚火者，色淡而白斑细点，甚至陷露龟纹，脉虚不渴；此因思烦太甚，多醒少睡，虚火动而发之”。臧教授认为口疮虽为黏膜局部病变，但其发生发展与全身脏腑功能失调密切相关。从脏腑辨证来看，口疮与心、脾、胃、肝诸脏腑密切相关。诊断以对局部口疮的望诊为主。以口疮的局部形态、周围的红肿状况，分泌物的颜色及疼痛四大特征来区分病变性质及所涉及的脏腑。临床辨证治疗不能拘于以上三型，且以上三型中的每型，每个病人的病变脏腑也有偏重不同。并非每例病人是纯实火及虚火口疮，而常见虚实挟杂，寒热互见，上实下虚之证。
治疗也应针对实火、虚火、虚实挟杂，病变部位、病程长短，兼证的多少，孰轻、孰重，分别对待治疗。实火之口疮，若见舌尖红或有口疮，小便短赤，以心火上炎为主，其治疗用导赤散及清心火药物。若见唇、颊齿龈溃烂，口臭、脘腹胀痛，大便干结，以脾胃热盛为主，宜用清胃散及清热泻火药。若口疮随情志变化波动或随月经周期性发作，宜用丹栀遥散或龙胆泻肝汤，疏肝泻火。以上病人还可用珠黄散、锡类散或冰硼散外涂溃疡处，亦可用金银花10克，薄荷10克，煎汤，凉后漱口。本病除药物治疗外，也要注意饮食调理，忌食辛辣刺激动火之品，保持心情舒畅，避免劳累、熬夜。
引自《臧堃堂医案医论》
医案三
雷某，男，19岁，学生。初诊（2004年3月2日）主诉：反复口腔溃疡1年。患者1年前因嗜酒后出现口腔溃疡，并有疼痛，遇热及刺激加重，伴见发热，咽部疼痛，在我院查自身抗体（—）。给予多种维生素治疗，症状元明显缓解。现来中医科就诊。现症：口腔内有多个溃疡，疼痛，咽痛，口渴，唇红，大便不燥结，日一行，纳可，舌红，苔薄，脉沉。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮（中焦湿热壅结）。辨治：患者年轻体壮，嗜饮酒，体内湿热内蕴。脾胃开窍于口，中焦湿热蕴毒，循经上攻，故口唇红，口腔黏膜溃疡形成。此应与老年人肝肾阴虚，虚火上炎之口腔溃疡，口干、舌红、少苔、脉细数相区别。拟甘草泻心汤加味。生甘草l2克，制半夏12克，川连6克，黄芩9克，元参12克，桔梗9克，党参l5克，麦冬l2克，当归9克，川芎9克，荆芥I2克，淡干姜9克，白僵蚕12克，大力子9克，银花15克，柴胡4克，天花粉l5克，连翘9克，竹叶12克。5剂。每日1剂，水煎服。
二诊（2004年3月9日）患者服药后口腔溃疡明显缩小，疼痛减轻，咽已不痛，纳可，眠可，二便调，舌淡红，苔薄，脉沉。前法中的，理应效不更方。患者年轻之体气血充足，要求清淡饮食，加强生活调理，忌醇酒厚味，守方7剂。每日1剂，水煎服。三诊（2004年3月20日）患者口腔溃疡愈合，纳可，眠可，无咽痛，舌淡红，苔薄，脉沉。前方共服12剂，先清热利湿，解毒散结治其标，现宜养阴利咽，运脾善其后，给予玄麦甘桔汤加味。元参12克，麦冬12克，生甘草12，桔梗12克，当归9克，川芎9克，干姜6克，白僵蚕12克，天花粉12克，竹叶l2克，制半夏12克，川连3克，黄芩6克，6剂。每日1剂，水煎服。四诊（2004年4月5日）患者口腔溃疡未见复发，口干不苦，纳可，眠可，二便调，舌淡，苔薄，脉沉。此证若过食烟酒、辛辣厚味，则会导致体内蕴热。脾胃开窍于口，中焦湿热内蕴，自会上犯口腔。所以，日常生活调理至关重要，继以甘草泻心汤加减。生甘草9克，制半夏l2克，黄连3克，党参12克，茯苓l2克，白术12克，桔梗9克，陈皮6克，淮山药12克，大枣12克，淡干姜6克，苡仁12克，竹叶9克，7剂。每日1剂，水煎服。