书城医学内科临证医案
1258700000047

第47章 脾胃病症 (20)

第三章 脾胃病症 (20)

(按)据证而论,本例病历三载,已成气阴两虚的局面,并处于正虚邪实阶段,因而采取消补兼施的治法。先后用党参、黄芪补气,元参、生熟地黄、天麦冬养阴,苦参、车前子、黄柏清下焦湿热,黄连、石膏清中焦湿热,兼降胃火,复参祛湿毒之土茯苓,清热毒之银、翘,以及釜底抽薪之大黄,使湿热邪毒得以下泄。此外,因中焦受戕,升降失职,以致中脘作痛,泛恶吐沫,故而又参入二陈,使半夏与黄连相合,既含以温制寒而免苦寒伤中之意,又作苦降辛开之用。丹艮后果然脾气得升,胃气得降,而痛定吐围止,口舌溃疡亦瘥。惟前后二阴溃疡,经治已1月仍无进展,旋因胃痛发作而加用丁香、木香、蔻仁等温中理气药后,不但胃痛停止,且前后二阴溃疡亦于数天内收敛愈合。似此情况,属必然抑或偶然,其中机理,有待今后临床中作出解释。

引自《中医临证求实》

医案六

周某,女,32岁,已婚,职员,1986年7月25日初诊。患者6年前不明原因出现口腔溃疡,尿道口灼痛,自以为“上火”,服消炎西药及泻火中成药无效。继之外阴也开始肿痛,并出现溃疡。经北京两所医院诊断为白塞病。用抗生素、维生素(B6、E)、泼尼松以及龙胆泻肝汤30余剂,病情未能控制。近1年来两眼经常红肿。初诊时口腔黏膜半公分左右大小溃疡三处,两眼结膜、巩膜充血,畏光涩痛。经常低热,头重倦怠,精神萎靡,失眠多梦,胸腹痞闷,食欲不振。自诉外阴两处溃疡时发剧痛难忍,大便干或先干后软不爽、小便黄。舌尖红苔白黄腻,脉弦滑。辨证:脾胃不和,湿热毒盛。治法:调和脾胃,清解湿毒。处方:半夏10克,黄连l0克,黄芩l0克,干姜l0克,党参l0克,甘草l0克,柴胡l0克,白蒺藜l0克,菊花l0克,青葙子l0克,牡丹皮l0克,紫草l6克,川芎l0克,首乌l0克,女贞子l5克。每日1剂,水煎服。

服药50剂,1986年9月15日二诊,其精神、食欲大有好转,胸脘痞闷已去。口腔剩一处溃疡,稍有白苔附着,外阴溃疡仍痛但能忍。舌苔少而黄,脉同前。治疗以前方减黄连至3克,取3剂,共研细末,炼蜜为丸,每服10克,日3次,以缓调之。1987年3月28日二诊,服后精神、食欲恢复正常,偶尔失眠多梦,自觉身热。口、眼、外阴三联体征全消。复因春节外感,又于舌根部生一小溃疡,小便热痛,身热,口干夜甚,饮食又减,但精神尚可。舌红少苔,脉弦细数。辨证:气阴两伤,湿热毒邪复燃。治法:益气养阴,清解湿毒。处方:生黄芪30克,知母l0克,柴胡l0克,桔梗10克,升麻10克,连翘l0克,生地黄l0克,白术l0克,黄芩l0克,半夏l0克,陈皮10克,夏枯草l5克,龙胆草l0克,生甘草l0克。每日1剂,水煎服。1987年5月18日四诊,上方服达50余剂,诸症悉除。嘱其谨防感冒,禁食辛辣,免受潮湿。

(按)白塞病·属中医“狐惑”范畴。此病于汉·张仲景《金匮要略》中曾早有论述,云:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐.不欲饮食,恶闻食臭,其面日乍赤、乍黑、乍白,蚀于上部则声喝(音叶),甘草泻心汤主之。”后世每多宗之。祝氏认为脾胃不和,湿毒侵袭较为切中病机。脾胃不和之人,复受外界湿毒邪气,致脾失健运,升降失常,内外之湿蕴久化热,湿热毒邪酿于中焦,随气机流行,内而脏腑,外之筋骨皮肉,无所不蚀。蚀于脾窍则口疮溃烂;脾湿盛反侮肝木,湿热毒邪循肝经上蚀肝窍、下蚀阴器,而有目疾、阴溃之症。

本案除口、眼、外阴三联征外,复伴身热、便干、溲赤、肿痛、失眠多梦等症,系毒火颇甚所致。甘草泻心汤为治虚痞之剂,具调治中焦脾胃不和,升清降浊,平调寒热之能,正合本病之机,祝氏取之以治病本,加菊花、青葙子、牡丹皮、紫草、柴胡、白蒺藜以增清热解毒之力,加首乌、女贞子、川芎以养肝护阴,而防参热毒耗伤阴血之弊。药证吻合,故获效颇捷。后湿热毒邪有复燃之虞而病欲复且有伤及气阴,故身热、口干以夜为甚,祝氏乃随证施治,以升陷汤为主方加生地黄以气阴两补,加半夏、黄芩又具泻心汤辛开苦降之意,复取龙胆草、夏枯草、连翘、生甘草清热解毒,白术、陈皮健脾燥湿。补清并用,扶正祛邪,则立竿见影。

引自《祝谌予临证用方选粹》

医案七

周某,女,45岁。患白塞氏病5年余,一直尝用激素治疗,疗效不理想。症为口腔溃疡反复发作,阴部亦有溃疡,牙龈肿痛乍愈乍发,肛门奇痒,足底结节隆起疼痛,不能下地行走。苔净脉细。此阴分伏热,化火内燔,宜与清阴泄热,佐以解毒。(1)内服方:柴牡七白煎增损。柴胡9克,生牡蛎30克(先煎),土茯苓30克,忍冬藤24克,连翘9克,白薇9克,白芍9克,白芷9克,白僵蚕9克,白蒺藜9克,白鲜皮9克,白残花4.5克,玄参9宽,知母9克,苍术9克,厚朴6克,生甘草4.5克。连服14剂。

(2)外洗方:生百部15克,杏仁15克,黄柏15克,胡黄连15克,防风15克,白芷9克,甘草9克。五剂。布包煎汤浸洗阴部、肛门,一天2次。二诊:口腔溃疡已敛,阴部溃疡稍减,肛门作痒已愈。苔净,脉弦细。再与通幽泄热,清阴解毒。原方加磁石30克,紫石英24克,青果9克,赤芍9克,桔梗4.5克。服7剂。外洗宗前。三诊:肛门奇痒未再发,阴部仍有余疮未敛,苔脉同前。因思自得本症以来,溃疡、结节此起彼伏,乍愈乍发,骠悍难治,刻下虽诸症向愈,而除恶务尽。再予内外兼治。原方连服14剂,外洗方5剂。四诊:口腔溃疡全消,阴部溃疡亦愈,其他症状均未见再发。嘱守原方隔天一剂,连服二月。激素逐渐抽减,强的松从每日3~4片减至0.5~1片,至二月后全部停服。随访二年未见复发。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之陈苏生》

医案八

包某,男,47岁。1980年9月在瑞金医院确诊为“白塞氏综合征”。唇口及阴部龟头反复出现溃疡。眼珠发胀,视力昏糊:当时予激素治疗,因有不良反应,转求中医。诉因环唇生疳绷紧如茧,张口困难不能进食,目珠胀痛,阴部溃疡,小溲浑赤,大便秘结五日未解。诊见舌质红降中有裂纹,苔黄,脉来弦数。此心脾郁热内燔,先予通幽解毒主之。土茯苓30克,忍冬藤30克,连翘9克,白薇9克,生地9克,玄参9克,黄芩9克,积实9克,生军9克(后下),郁李仁9克,火麻仁9克,玄明粉9克(冲),生石膏30克(先煎),升麻6克,厚朴6克。连服7剂。二诊:头两剂毫无动静,仅稍转矢气。第三剂得下宿垢如胶糊状。下后口疳稍减,苔黄化半。

去玄明粉,加生牡蛎30克(先煎),柴胡、丹皮、赤芍、黄柏、白薇、白芷、白僵蚕、白鲜皮、白蒺藜各9克,连服10剂。另服六神丸每日30粒。三诊:因连日畅下,将生军改为同煎,再连服10剂。四诊:黄苔化净,出现玫瑰色鲜绛舌。予前法加减,原方加黄连、山栀、杞子、麦冬各9克。另服六神丸每次10粒,一日3次。连服10剂。五诊:药后唇日疳疮收敛,红肿消退,龟头溃疡愈合。9但停药后即大便闭结不通。原方去生军,重用玄参15~30克,生地15~30克,连服二月余,口唇及阴部完全告愈。但宿根未除,次年清明又发,自服前方,仍收到控制疾病,使之逐渐缓和之效。后三年每在清明好发期前一月服上药。并嘱常服黑木耳、生梨等滋润养阴之品。后五年期间遂未再发。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之陈苏生》

医案九

马某。男,29岁,教育厅干部。1964年6月2日初诊。1959年2月开始发现足胫痛及两膝肿痛,目花,视物有金星飞舞。肿处白天发凉、夜晚发热。阴囊溃疡、口腔溃疡,各大小关节出现大小不等之结节状肿块,久治不愈,反复发作三年。第一次在友谊医院经邀请陆军医院及区医院会诊,确诊为白塞氏综合征(1962年4月),给予西药治疗未效。第二次(1964年6月)再住进友谊医院,重复肯定是白塞氏病,治疗仍以激素(可的松)为主,长期服用不能中断。一旦停服可的松,症状即加重(1964年1月曾因停服可的松致双目模糊甚至看不到东西。足底及足踝频发结节,锨红,步履不便)。刻诊见症:1.全身大小关节有结节状肿,掀红作痛,足底亦发有7~8个,以致不能步履。2.口腔及阴囊溃疡反复发作巳5年,此起彼伏,从未根除。3.心悸阵作,发时令人澳侬难支。每天必发作一阵。4.手足心出汗,手指发凉发硬影响伸屈。5.食欲不振,日食量仅250克。夜寐不酣。6.每天服用强的松4片,病重时吃6片。7.面色凄苍,消瘦倦怠,舌苔薄白,舌质光红,脉象濡数。

先生案曰:肾主五液,脾主四肢,阴分有热,灼烁脾肾,与甘凉清润解毒泄热为主。处方:甘草五钱,忍冬藤一两,合欢皮一两,土茯苓一两,元参五钱,地骨皮四钱,当归三钱,白芍三钱,枸杞子四钱,杭菊花四钱,潼沙苑四钱,玉竹四钱,桑枝四钱,苡仁五钱。前后服药60帖,激素每周抽一片,四周抽完,从6月27日开始激素全部停服。迄至9月1日,观察两月余,其收获情况如次。1.全身大小关节结节掀肿于一个月内全部消退,足底锨肿亦全消,已能步行自如。2.口腔溃疡一周后全消,阴囊溃疡一月后收敛,一直未曾再发。3.阵发性心悸难忍感,两周后痊愈,迄未再发。4.手心出汗、手指发僵,两周后改善。5.食欲大振,日食量从250克增至500克,恢复病前定量。6.精神大振,于第一月后即全天上班。7.可的松全停两个月,无异常反映。1964年9月嘱到自治区人民医院白塞氏病专科小组作病愈鉴定,承认此病已经基本治愈,仍须继续服药以求巩固。10月国庆节后因病情稳定,嘱停中药两个月,观察其脱离药物治疗是否可能复发。到1965年1月中旬,患者单位来了解情况,给予证明已经痊愈,可以恢复工作。

(按)白塞氏病虽非常见多发病,然临床亦不鲜见。上举案例,均经确诊,因西药对症治疗效不应手,方请先生予诊。柴牡七白煎之柴胡、牡蛎宣畅气血,“土、忍、翘、薇”通幽泄热,为正本清源之图。七白参差使用,以防腐收敛,控制病变之蔓廷。可用以却病,亦可用之预防复发。取药平淡,用药清灵,无苦寒伤中之弊,亦稳中取胜之道也。

引自《中国百年百名中医临床家丛书之陈苏生》

医案十

陈某,男,42岁。1983年12月12日人院。双下肢反复肿胀1年余,近3月来加重。1982年6月左下肢感红肿热痛,曾诊断为“深静脉炎”。同年9月,右眼视物不明,诊断为虹膜睫状体炎。1983年9月又有类似发作,伴发热,予抗炎治疗后,体温正常,但下肢胀痛不除,虹膜炎及口腔溃疡发作,注射部位出现溃烂脓肿,以“深静脉炎”、“白塞氏病”而入院。检查:两手背可见3厘米×4厘米红斑,两下肢胫骨处搔破血痕,右下肢腓肌处有2厘米×2厘米色素沉着,生殖器未见溃疡,两臀部注射部位溃烂。辨证:常年游水,水湿之邪外侵。