第三章 脾胃病症 (19)
处方：桂枝10克，玄参15克，生牡蛎25克，浙贝母10克，防风6克，连翘12克，山慈姑9克，干姜3克，升麻5克，炙鳖甲12克，夏枯草15克，蚕休3克，赤芍15克，煅龙骨15克，地骨皮12克，菖蒲12克，蝉衣5克，白僵蚕10克，蔓荆子10克。14剂，水煎服。三诊：病人外阴、口腔溃疡大减，病势已浅，溃疡偶起即收，且痛不甚，右膝结节肿胀已退，关节疼痛已消，偶遇风寒有僵硬感，强的松已停止服用。纳可，眠可，二便调。舌暗淡，苔黄腻，脉沉缓。余毒未尽，余邪未去。治以解毒散结，祛除风湿。当归连翘赤小豆汤加减。处方：升麻5克，土茯苓15克，川黄连6克，黄芩9克，玄参15克，赤小豆15克，连翘12克，当归12克，桂枝10克，生牡蛎25克，浙贝母10克，白芷10克，天花粉15克，夏枯草15克，苍术15克。14剂，水煎服。随访半年，溃疡未再出现，皮疹及关节痛症已缓解。
（按）白塞病属于风湿病中血管炎之中的一种疾病，临床表现以复发性口腔及生殖器溃疡、皮肤病变、关节炎、复发性眼色素膜炎及消化道系统损害多见。该病人反复出现口腔及外阴溃疡，双下肢多处结节红斑红肿热痛，红色皮疹，关节游走性疼痛，中医属“狐惑病”，乃经脉痹阻，阴虚血热所致。谢老治疗本案抓住标本缓急之要点，治标、治本安排得体，排方谴药恰到好处，初诊溃疡正剧，滋阴清热，解毒消斑为主；二诊扶正驱邪并重；三诊正气稍复，滋阴解毒祛余毒。首诊用当归连翘赤小豆汤合乌贝散加味，滋阴清热，温通经脉，解毒消斑。当归连翘赤小豆汤清热利湿，解毒消痈；乌贝散养阴消疡；桂枝、白芍温经祛风，调和营卫；再配以清热解毒，凉血退斑之品。服后虽效，仍属外寒里热，气阴两虚，以金匮升麻鳖甲汤加味以清热解毒，祛风散寒，散结收疡。再后病大半已去，但余毒未尽，余邪未去，以当归连翘赤小豆汤加味，与首方不同加入利湿、敛疮的药物。前后三方，随症遣药，每法得验。
引自《谢海洲验案精选》
医案二
陈某某，男，23岁，平谷县人。1994年1月12日初诊。自诉经常口舌糜烂，久久不愈，口中干苦，咽部不利。近日出现目赤疼痛，视物不清，前阴黏膜溃破，瘙痒疼痛，小便色黄，大便偏干，西医诊断为“白塞综合征”。视其舌苔色白而厚腻，舌边及颊部黏膜有溃疡炎症。脉来弦滑。以日苦、目眩、前阴溃破、尿黄、舌苔腻辨为肝经湿热，乃用龙胆泻肝汤加减。龙胆草l0克，炒栀子10克，黄芩l0克，柴胡16克，木通10克，泽泻12克，车前子10克，生地6克，生甘草4克，菊花10克，蒺藜10克，当归12克，赤芍12克，大黄1克，青黛l0克。服药七剂，口苦舌糜大为减轻，但仍有视物模糊，眼眦赤黑，身倦少力，舌上腻苔不下等症，再予龙胆泻肝汤，并配服赤小豆当归散。赤小豆（浸令芽出曝干）60克，当归60克，共研细末，每服8克，早晚各一次。服药两周，诸恙皆瘥，随访半年，未再复发。
（按）“狐惑”一病，首见于《金匮要略》，以目赤干涩疼痛，口腔、咽喉以及前阴、后阴腐蚀溃烂为主要特征，“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”，西医谓之“眼一口—生殖器综合征”，或“白塞综合征”。综观本案之脉证，良由湿热蕴毒生虫，蚀于上下。肝开窍于目，其经环绕阴器而上抵于咽喉，湿热磊毒侵及肝经，发为本证。治当清利肝胆湿热之毒，投龙胆泻肝汤正与本证合拍。本方能泻肝胆实火，清肝胆湿热，对循经所发之证，自可迎刃而解。另加菊花、蒺藜、大黄、青黛者，在于增加清泻肝胆之毒热，并有明目清头之功。赤小豆当归散清利湿热，而有解毒排脓杀虫蠹之效，与龙胆泻肝汤相合，可谓相得益彰。
引自《刘渡舟验案精选》
医案三
郑某某，女，32岁。患病而有上、中、下三部的特点。在上则有口腔经常糜烂作痛，而不易愈合；在下则有前阴黏膜溃破，既痛且痒，中部则见心下痞满，饮食乏味。问其小便尚可，大便则每日两次犹能成形。切其脉弦而无力，舌苔薄白而润。三部之证由中州发起。辨证为脾虚不运，升降失常，气痞于中，而挟有湿毒之毒。治宜健脾调中，升清降浊，兼解虫毒之侵蚀。处方：炙甘草12克，黄芩9克，人参9克，干姜9克，黄连6克，半夏l0克，大枣7枚。共服十余剂，以上诸症逐渐获愈。
（按）本方为张仲景之“甘草泻心汤”，临床用治两种病，一是《伤寒论》用治脾胃气虚较重的虚热痞气之证；二是《金匮要略》用来治疗“狐惑病”。证虽不同，但其病本皆为脾胃不和，升降失常，气机痞塞，寒热错杂，故均可用本方治疗。本案病变涉及上、中、下三部，其治疗但须从中焦入手。因虽患狐惑病，但患者有心下痞满，饮食乏味，大便频行，此脾胃虚而不运之象。故治从脾胃，复其升降之职，则一身之水火既济，阴阳调和。又本方辛苦相掺而重用甘草，有杀虫解毒之功，有的医家于本方加生石膏，以清阳明胃热，亦有灼见卓识。
引自《刘渡舟验案精选》
医案四
患者胡某某，男23岁。初诊：1993年l0月27日。主诉：口腔及阴部溃疡交替反复发作半年余。现病史：患者于半年前因训练劳累后出现舌面及两颊部溃疡3处，如玉米粒大小1处，绿豆大小2处，痛而影响纳食，大便偏干，小便黄，自服“牛黄解毒片”、“维生素B，”等后，溃疡渐趋愈合，而阴茎及肛周又出现如绿豆大小溃疡，共2处，l0余天后自行愈合。如此每月上旬必反复发作一次，于部队医院就诊，经检查，诊为“白塞病”，嘱其服激素等治疗，患者拒绝接受，经战友介绍特请焦老诊治。现症：因每月上旬必犯口腔及阴部溃疡，今值欲犯之时，故欲预防投药。
每次发作时以疼痛为主，以舌面溃疡为多，痛甚影响进食及夜寐，心烦，口干苦，尿黄，大便调，时偏干，素纳尚可，夜寐尚安宁，最后一次发作为10月初。既往史：否认肝炎、结核、肾炎病史，否认药物过敏史。个人史：无烟酒嗜好。查体：舌苔略白，脉滑。诊断：中医：狐惑病。西医：白塞病。辨证：因训练劳累且焦躁紧张，肝郁伤脾，水湿不运，久则化热，湿与热搏结于肝胆，湿热久停，蒸腐气血，而发狐惑之证。治法：清泻肝胆湿热，调理肝胆枢机。处方：柴胡l0克黄芩10克生地18克木通6克茯苓20克泽泻20克连翘20克车前子10克（包）银花30克炒黄柏10克苍术10克苦参l8克白鲜皮15克皂刺6克防风6克归尾10克蚤休20克赤芍12克。7剂水煎服。
二诊：1993年11月3日。正值复发时候，然无任何欲发之症状，纳食较前增加，体力精神均较前好转，夜寐安宁，舌苔薄白，脉滑。继守1993年10月27日方进退治之。处方：柴胡l0克黄芩10克炒川楝子12克半夏l0克连翘15克银花18克黄连9克生甘草5克苦参20克玄参18克白鲜皮20克炒黄柏10克生地15克知母10克当归6克木通5克蚤休15克茯苓18克。14剂水煎服。三诊：1993年11月24日。服上药21剂，口腔及阴部溃疡仍未发作，略有口干咽燥，纳食馨香，二便调，夜寐安，舌苔略白，脉滑略弦细。鉴于此病一直未发作，故继守上方加人养阴清热解毒之品，而去半夏。
处方：柴胡12克黄芩12克炒川楝子10克生地30克玄参25克连翘18克金银花25克蚤休15克苦参20克白鲜皮25克茯苓l8克川黄连9克板蓝根l0克牛蒡子l0克地丁30克蒲公英30克赤芍12克生甘草3克。14剂水煎服。四诊：1993年12月8日。患者服上药后，口干咽燥均已愈，口腔及阴部溃疡仍未作，纳佳，二便调，夜寐可，无不适症状，舌苔薄白，脉滑。继守上方，进退用之。处方：柴胡l0克黄芩10克生地30克玄参30克银花30克连翘25克地丁30克蒲公英30克天葵10克野菊花10克川连9克栀子6克皂刺6克防风6克白芷6克天花粉15克。14剂水煎服（效可继服）。五诊：1994年1月5日。患者共服上方28剂，口腔及阴部溃疡已3月余未复发，惟觉咽略痛，大便偏干，纳可，小便调，寐安宁。舌苔薄白，脉滑。继守上方加减用之。
处方：柴胡10克黄芩10克生地30克玄参30克地骨皮18克生石膏30克（先下）生甘草5克银花25克连翘20克地丁30克蒲公英30克野菊花10克升麻l0克焦槟榔10克栀子6克金果榄10克泽泻15克。14剂，水煎服（效可继服）。六诊：1994年3月23日。患者继服上方28剂，口腔及阴部溃疡一直未发作，故自行停药月余，一直无不适，近两天自觉下口唇内侧有发涩之感，为防复发，复请焦老继续诊治，舌苔白厚，口唇微较前发红，脉沉弦细。嘱其继服下面中药汤剂7～14剂，并调配丸剂以各平时服用以巩固疗效，预防再发。处方：（1）柴胡10克黄芩10克生地30克玄参30克川黄连6克地骨皮15克泽泻30克石斛l2克生甘草银花20克连翘20克地丁30克蒲公英30克野菊花l0克升麻l0克焦槟榔l2克栀子3克金果榄10克。7～14剂水煎服。（2）以上方3剂，共为细末，炼蜜为丸，每丸9克，每次服1～2丸。
嘱：若有欲发之势时即服汤药，无不适症状及先兆时则以服丸药为主。
（按）患者口腔及阴部溃疡，交替反复发作近半年余，经西医检查后诊断为白塞病，主张用激素治疗，患者拒绝而求治于焦师。焦师虑其飞行员训练劳苦，焦躁紧张，肝郁克脾，水湿不化，久则化热，湿热搏结于肝胆、湿热久停必蒸腐气血发为狐惑。予以清泻肝胆湿热，妙在不忘调理肝胆枢机。方中选用柴胡、黄芩、焦槟榔，并重用清热解毒之品，药到病除，喜获良效。
引自《焦树德临证百案按》
医案五
笪某，女，43岁。话务员。1993年4月13日初诊。主诉：患白塞综合征已3年多，多方治疗效果不显。诊见唇、舌、上腭、前后二阴有黄豆大小溃疡多处，甚痛。加之中脘时痛，泛恶吐沫，二便自调。舌上紫气隐隐，苔白。证属湿热化毒内蕴，气阴两伤，拟以狐惑论治，处方：苦参、黄柏、车前子（布包）、丹参、竹叶、制半夏、陈皮各10克，云茯苓15克，党参20克，金银花、连翘各12克，川连3克。5剂。上药服后，泛恶即止，脘痛十减其八，惟口、舌、二阴蚀烂之处依然如故。遂于前方中去半夏、陈皮，加大有芪20克，黑元参10克，以气阴两补，取挟正即所以祛邪之意。另加生石膏30克以清胃火。此方服20剂后，唇、舌、口腔溃疡全部愈合。惟前后二阴蚀烂如故。5月10日再诊处方：黄芪20克，党参、苡仁、生石膏、土茯苓各30克，生地、熟地、苦参各15克，天冬、麦冬、银花、连翘各12克，炒黄柏、丹参各10克，锦纹大黄（后下）6克。5剂。15日来诊云：近两日胃痛发作。于10日方中去天麦冬、石膏、银花、连翘，加丁香、蔻仁各3克，木香6克。服5剂后，前后二阴溃疡已逐渐收敛。原方续服15剂，前后二阴溃疡即愈合。经过1年多的随访，一切正常。