第三章 脾胃病症 (18)
杨某某女，14岁。患者于唐山地震时腹部受伤，腹痛腹胀。高热呕吐。三天后，由南京医疗队在河北省玉田县诊断为肠穿孔，弥漫性腹膜炎，行手术肠切除。术中证实回肠末端穿孔，并发现腹腔有大量大便。术后交替用过氯霉素、庆大霉素等，切口愈合良好，但高热始终不退，腹腔残留脓肿，由唐山转至南京治疗。入院后先后使用青链霉素、氨卞青霉素及黄连素、肠杆霉素等3～5天以上无效，体温波动在38～39.5℃之间，左下腹可触及包块。入院第四天，穿刺脓培养：产碱杆菌。极敏：链、新、庆大霉素；中敏：氯、合霉素；轻敏：卡那、红霉素、四环素；不敏：青霉素。第七天超声波检查：左下腹见有包块进出波，面积3×4厘米，深度离皮下1～3厘米，增益开大，内有1厘米的液平反射。第八天血查白血球总数12600／立方毫米，中性84％，淋巴14％，酸性2%。乃邀本院中医外科会诊。
初诊会诊：病史温习如上。目前患儿左下腹部有一肿块，大如掌心，质地较硬，压痛明显，而无波动。并伴高热不退，朝轻暮重（体温38.5～39.5℃），两便通畅，形体较瘦，精神食欲较差。脉滑数，舌偏红苔少。谅由热毒内蕴，气血凝滞所致。治以清热解毒，活血化瘀法。冀其高热渐退，才有吸收希望。（1）金黄膏敷左下腹包块处，一日换一次。（2）败酱草15克紫地丁30克半边莲15克桃仁10克丹皮l0克连翘10克银花15克赤芍l0克红藤30克冬瓜子15克黄芩6克川楝子l0克延胡索l0克3帖。二诊会诊：左下腹包块虽未缩小，而疼痛压痛已减，高热亦渐下降（体温38℃以下），精神、食欲皆有好转。惟脉数不静，舌质偏红。还系余毒未净，气血瘀滞之局。仍以原法踵进。（l）外用药同上。（2）内服药原方去银花、川楝子，加当归10克，生苡仁15克。3帖。据某某医院病程日志载：第二次会诊后第四天，体温即恢复正常，左下腹包块开始缩小，压痛明显减轻，精神大有好转。共服中药21帖，左下腹包块及疼痛压痛完全消失，白血球总数及分类正常。以后停服中药，以西药调理，痊愈出院，返回唐山。
引自《许履和外科医案医话集》
医案五
陈某，女，21岁。患者3年前曾患急性阑尾炎，因畏惧手术，经用抗生素等保守治疗缓解，以后曾有2次复发，均用抗生素控制，此次复发已3天，左下腹疼痛，体温正常，舌苔淡黄，舌暗红，脉弦细。查右下腹有压痛，腹肌紧张及反跳痛。西医诊断：慢性阑尾炎急性发作。中医辨证：热毒不尽，瘀结阑门。治法：解毒消痈，活血化瘀。处方：枳壳6克，青皮10克，黄芩l0克，连翘l0克，蒲公英15克，紫花地丁10克，赤芍l0克，牡丹皮10克，桃仁10克，红花10克，制穿山甲6克，大黄炭6克。l0剂。效果：10剂后症状消失，继服7剂以资巩固。
（按）此例患者病程日久已成迁延。此次发病，下腹疼痛，体温正常，参以舌脉，当知病主在血在瘀，而非以“脓”为要。故方中枳壳与青皮以舒肝理气止痛，黄芩、连翘清热，蒲公英解毒，紫花地丁、赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、穿山甲重在理血祛瘀排脓毒，稍加大黄炭通腑泄热兼以理血，故辨证清晰，急缓明辨，因病程已久故药服10余剂以固疗效。
引自《周耀庭临床经验集》
医案六
南濠徐氏女，经停数月，寒热减食，肌肉消烁，小腹之右下达环跳隐痛微肿。医者或作怯弱，或作血痹，俱云不治。余诊其脉，洪数而滑，寒热无次。谓其父日：此瘀血为痈，已成脓矣。必自破，破后必有变证，宜急治。与以外科托毒方，并丸散，即返山中。越二日，天未明，叩门甚急，启视，则徐之戚也。云脓已大溃，而人将脱矣。即登其舟往视，脓出升余，脉微肤冷，阳随阴脱。余不及处方，急以参、附二味，煎汤灌之。气渐续而身渐温，然后以补血养气之品，兼托脓长肉之药，内外兼治，两月而漏口方满，精神渐复，月事以时。大凡瘀血久留，必致成痈，产后留瘀及室女停经，外证极多，而医者俱不能知，至脓成之后，方觅外科施治。
引自《洄溪医案》
医案七
潘某某，女，25岁，干部。（病历截取）患者郁闷，痛经。初诊：1963年9月3日
主诉：慢性阑尾炎1个月，现小腹右侧经常隐痛，喜热按，食少大便干燥。查体：苔薄白，脉紧数。检查：少腹凉，马氏点有压痛和反跳痛。
辨证：久郁化热，湿热下注以致肠痈。立法：和荣消痈。处方：桃仁三钱，冬瓜子四钱，银花三钱，杭芍三钱，云苓二钱，薏米三钱，败酱草二钱，甘草一钱，大黄一钱，丹皮二钱，连翘二钱。1剂。二诊：1963年9月4日。主诉：痛轻，腹胀.大便不畅。查体：苔中心黄，脉滑数。处方：桃仁三钱，瓜瓣四钱，银花三钱，木香一钱，杭芍三钱，云苓二钱，薏米三钱，败酱草四钱，槟榔三钱，甘草一钱，大黄二钱，丹皮二钱，连翘二钱，厚朴二钱，枳壳一钱。1剂。三诊：1963年9月5日。主诉：痛止胀轻。治法：再进前法。处方：桃仁三钱，瓜瓣四钱，杭芍三钱，甘草一钱，云苓二钱，薏米三钱，木香一钱，槟榔三钱，枳壳一钱，丹皮二钱。2剂。四诊：1963年9月l0日。主诉：痛又轻，大便欠畅。查体：苔薄黄。化验：白细胞已下降至5000。
（按）患者平素不够开朗，以致营卫气机阻塞聚于肠间，郁久化热而成慢性肠痈，经5次门诊已痊愈，唯大便不畅，土方加用栝蒌1两以收全功。本病例给我们几点启发：一是情绪不佳，肝郁不舒，郁久化热下注会形肠痈，可见健康的情绪状态是“阴平阳秘精神乃治”的重要基础；二是病是干变万化的，拘泥于一方一法难以奏效，大黄牡丹皮汤作为治疗肠痈的基本方法是重要前提，更要依据每个病人出现的不同病状加以变化配方用药；三是本方对瓜瓣的应用可谓至重，瓜瓣就是冬瓜子，性味甘寒，功效清热利湿，滑疾通肠，消肿排脓，用于带下白浊、肺热咳嗽、肺痈肠痈等症，治疗湿热下注、带下白浊，常与黄柏、萆薜、苍术、土茯苓、车前子等同用；治疗肺热咳嗽，多与瓜蒌、黄芩、贝母等清肺化痰药配伍；治疗肺痈常与芦根、桃仁、苡仁等配伍，如苇茎汤；治疗肠痈常与大黄、牡丹皮等同用，如本病方中即是。
引自《高桂林医案医话经验方》
医案八
刘某某，女，16岁，学生。（病历截取）患者平素少腹血瘀痛经。初诊：1963年l0月28日。主诉：少腹右侧隐痛，经校医检查诊为急性阑尾炎。查体：麦氏点有压痛和反跳痛，白细胞12200/mm3，苔薄舌淡红，脉滑数。医嘱：卧床素食，以防突变。处方：大黄一钱，当归二钱，冬瓜仁四钱，杭芍三钱，丹皮二钱，桃仁四钱，广木香二钱，枳壳二钱，银花四钱，连翘彡钱，生薏米三钱，元胡二钱。l剂。证明：休息3天。二诊：1963年l0月29日。主诉：未痛，检查右下腹压痛消失，白细胞7900／mm3，脉滑数。处方：上方减量，去元胡加通草二钱，1剂。
（按）患者病情依校医建议，应到医院进行手术治疗，后因其母素近中医，主张先服中药，而来我部进行治疗。经服药两剂症状消失，白细胞下降至正常，病情已转轻。此亦符合多、快、好、省原则，实为有利患者之一例也。肠痈多因饮食不节，或急走奔忙、寒温失调所引发。本例患者有少腹血瘀痛经史，更支持寒温失调的致病因素。这些病因均能导致肠络受损，致使气机痞塞，传导失职，糟粕积滞，引起阑尾腔内的致病菌郁积于内，蕴积成毒，热结不散，脉络瘀结，血腐肉败，化而成脓，积肠道而发为痈。经查体患者有压痛，化验可见白细胞高；无恶寒发生，脉滑数，属于肠痈的瘀滞期，向蕴热期发展。拟用大黄牡丹皮汤加减，休息治疗。用药次日疼痛即消失，白细胞总数下降，遂去元胡加通草以清热利小便，排散余毒。
引自《高桂林医案医话经验方》
医案九
高某，男，35岁，复员军人，住靴子高铺胡同。初诊日期1952年8月15日：腹痛、高烧2天，在同仁医院确诊为急性阑尾炎，嘱其住院手术治疗，患者因战伤多次手术治疗，甚感手术苦痛，拒绝人院手术，致卧床不起，腹痛呻吟，而多次找中医诊治，来者皆不开方而归。患者亲友在同仁医院的滕医师请胡老会诊。胡老诊其病人：腹痛甚，呻吟叫喊不休，高烧体温40℃，身烫皮肤灼手而无汗，少腹剧痛，腹拒按，舌苔黄，舌质红，脉滑数。胡老当即认定，此是瘀血挟脓呈三阳合病，为大柴胡汤合大黄牡丹皮汤方证：柴胡八钱，黄芩三钱，白芍三钱，半夏三钱，生姜四钱，枳实四钱，大枣四枚，大黄二钱，牡丹皮四钱，桃仁三钱，冬瓜子四钱，芒硝四钱。结果：上药服一剂后，热退腹痛减，自己乘车到胡老诊所复诊，原方继服六剂痊愈。
（按）该患者病急、病重，危在旦夕，如治疗不当，命若复卵。因此一般医者俱于责任谢绝出方。然若能看准其症结，认准其方证，就把握了疾病的转机，也就有鹰鹫之眼，猛虎之胆。胡老投一剂能转危为安，说明认证准确无误，用方药恰到好处。这里值得注意的是，胡老合用大柴胡汤，前面已提到：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热……大黄牡丹皮汤主之。”单用大黄牡丹皮汤即可，为何还合用大柴胡汤呢？这是因为该患者有三阳合病之证，用大柴胡汤恰能方药对证，才能更好解热、祛瘀排脓，因而收效快捷。这是胡老的临床经验、用方药特点，但也是遵守了六经辨证规律。对于有高烧者合用大柴胡汤，而无高烧者也可合用。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之胡希恕》
十二、狐惑病
医案一
陈某，女，59岁。初诊：2002年4月25日。患者自22年前无明显诱因反复出现口腔及外阴溃疡，溃疡周围红肿，疼痛剧烈，l0天左右可自愈，以后反复发作，每月1次或数次，同时伴有全身恶寒，遇风起红色皮疹，皮疹下有绪节，变硬疼痛，颜色由红变紫暗，可逐渐消失，以后复起。关节游走性疼痛。于多家医院治疗，诊断为“白塞病”，予以强的松每日20m克治疗，病情控制，以后激素撤减困难，病情时有复发。近日病情加重，现服强的松每日5m克，既往年轻时做人工流产4次，长时间出血不止。现多处口腔、外阴溃疡，左腋下、左腹外侧及双下肢多处结节红斑，红肿热痛，恶风寒，暴露的皮肤关节疼痛，不能进食刺激性食物，纳食减少，腹胀，乏力，耳鸣，多汗，大便不爽，长期服润肠药，小便少，烦躁易怒。舌质暗，脉沉细。西医诊断为“白塞病”。
中医诊断为“狐惑病”，证属湿毒内侵，气阴两伤。治以滋阴清热，温通经络，解毒消斑。当归连翘赤小豆汤合乌贝散加减。处方：当归12克，赤小豆15克，升麻5克，败酱草15克，忍冬藤15克，连翘l2克，茯苓l5克，地丁l5克，蒲公英15克，生薏苡仁30克，桂枝10克，赤、白芍各10克，桑叶l5克，仙鹤草30克，浮小麦30克，乌贼骨15克，浙贝母10克。14剂，水煎服。二诊：药后口腔溃疡仅剩1处，约绿豆大小，外阴溃疡愈，腹胀呃逆已消。强的松已减至每日2.5rn克，关节肿胀已消，仍有疼痛，结节红斑仅剩左下肢存在，颜色变浅，仍疼痛，恶风寒，加衣不解，乏力，耳鸣，纳食增加，失眠。舌淡红胖大稍暗，脉沉细。证属外寒内热，气阴两虚。治宜清热解毒，祛风散寒，散结收疡。升麻鳖甲汤加减。