第三章 脾胃病症 (5)
（按）《伤寒论》第154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”本方为治疗火热邪气痞塞心下的“火热痞”的正治之法。“心下”位居中焦，脾主升，胃主降，心下部位，乃是阴阳气机升降之要道。如果有邪气阻塞其气机升降，则反映心下部位发生痞塞，气机不得畅通之证。因无实物与之相结，所以按之不硬不痛。火为阳邪，上扰于心，则见心烦，下迫火府，则见小便短赤。至于舌脉之象，皆是一派火热之证，治以大黄黄连泻心汤清泄心胃无形之邪热，热汤渍服，取其气而薄其味直走气分，则痞塞自消。本方临床运用广泛，不仅治疗心下热痞。而且还能治疗火邪。所发生的诸般血证，以及上焦有热的目赤肿痛、头痛、牙痛、口舌生疮、胸膈烦躁等症。
引自《刘渡舟验案精选》
医案四
潘某某，女，49岁，湖北潜江人。主诉心下痞塞，噫气频作，呕吐酸苦，小便少而大便稀溏，每日三四次，肠鸣辘辘，饮食少思。望其人体质肥胖，面部水肿，色青黄而不泽。视其心下隆起一包，按之不痛，抬手即起。舌苔带水，脉滑无力。辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，而成水气之痞。气聚不散则心下隆起，然按之柔软无物，但气痞耳。遵仲景之法为疏生姜泻心汤加茯苓：生姜12克，干姜3克，黄连6克，黄芩6克，党参9克，半夏10克，炙甘草6克，大枣12枚，茯苓20克。连服八剂，则痞消大便成形而愈。
（按）本案为胃不和而水气痞塞心下。其病机在于脾胃气虚不运，水气内生波及胁下，或走于肠间。《伤寒论》概括为“胃中不和，……胁下有水气”，故用生姜泻心汤治疗。本方为半夏泻心汤减干姜加生姜而成，重用生姜之理，借助其辛散之力，健胃消水散饮。临床上，凡见有心下痞塞，噫气，肠鸣便溏，胁下疼痛，或见面部、下肢水肿，小便不利者，用本方治疗，效果甚佳。如水气明显，水肿、小便不利为甚，宜加茯苓利水为要。
引自《刘渡舟验案精选》
医案五
诸某，男，37岁。初诊：1991年7月4日。主诉：脘腹胀满不舒1月余。病史；患者6月初起感脘腹部胀滞不舒，时泛恶，日苦，大便偏烂。6月下旬作胃镜检查示：十二指肠球部溃疡，胃窦炎伴浅表溃疡，胃底部糜烂。诊查：脘腹胀满，大便烂。舌质红，苔黄腻；脉细弦。辨证：胃肠积热，脾运失健，清不升，浊不降。中医诊断：痞证。西医诊断：消化性溃疡伴糜烂。治则：先拟清化运中，升清降浊。处方：川连3克吴茱萸1克蒲公英30克大腹皮12克枳壳12克厚朴12克制延胡索30克炒白芍12克川石斛30克玫瑰花9克（后下）炒陈皮9克14剂。二诊：服药后腹胀宽，口苦、恶心改善，大便尚烂，苔薄腻中微黄。益气健脾，清化和中继之。处方：党参15克甘草5克炒白芍12克姜半夏12克厚朴12克象贝15克炒枳壳12克制延胡索30克蒲公英30克炒娑罗子12克吴茱萸1克川连3克5剂。药后脘腹宽舒不胀，大便尚偏烂，日行1次，因工作忙未续进调理，至9月下旬曾再度脘胀恶心，继用上药调脾胃，症状缓解。
（按）消化性溃疡属慢性病，需较长时间调养。本例胃实脾弱，由清化运中逐渐向益气健脾法转化，待以根治，治找中应配合调摄饮食，三分治七分养，饮食有节至关重要。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之杨继荪》
医案六
梅某，男，56岁。初诊：1991年11月6日。主诉：反复脘腹作胀半年余。病史：患者自今年4月份起常感腹胀、吐酸，大便质烂。曾作胃镜检查提示：浅表萎缩性胃炎。病理切片：胃窦胃粘膜慢性萎缩性胃炎（轻）伴肠化（轻），胃体粘膜慢性炎症。胃窦肠化分型呈不完全性大肠腺化生。先后服益气温中疏理药后泛酸减轻，腹胀仍存。于6月20日及9月25日，2次住院治疗，用法莫替丁、胃舒平、胃仙一U及气滞胃痛冲剂等制酸、保护胃粘膜药，症状依然。请杨氏诊治。诊查：中脘作胀，进食则胀加剧，胸闷，嗳气，有时脘腹灼热不舒，大便烂；饮食喜酸，如食面粉类反见脘腹不适；舌质红，苔薄腻；脉细弦。胃镜见：球部粘膜轻度充血。表面附有胆汁：第二次胃镜示：浅表性胃炎。辨证：脾虚胃热，气壅化火。
中医诊断：痞证（胃热夹湿）。西医诊断：慢性浅表性萎缩性胃炎。治则：先予清热理气，化湿和中。处方：川连4克蒲公英30克厚朴12克吴茱萸2克炒枳壳12克广木香9克姜半夏9克苏梗9克白蔻仁粉6克（冲）象贝15克鸡内金9克7剂。二诊：上药服后诸证有改善，因工作忙，未继续用药。近日前症反复出现。且胸脘闷胀、嗳气，胃纳尚可，未吐酸，大便烂；苔薄黄；脉细弦。再宗前法，上方去象贝、木香、白蔻仁粉，加姜竹茹9克，大腹皮12克，炒米仁30克。7剂。三诊：上方14剂后，胸闷、脘胀日渐趋宽，偶有嗳气，大便仍烂，近两日咽喉疼痛，苔黄，脉细弦。原法出人，上方去鸡内金、大腹皮、米仁，加郁金12克，炒大力子9克，浙贝母15克。7剂。药后腹胀胸闷、嗳气、咽痛症状均瘥，惟大便烂。继以参苓白术丸缓调。
（按）杨氏分析病情时说：患者有泛酸、胃中热灼感，胃镜见以红白相间为主、球部粘膜有胆汁返流，前曾服参、芪、桂、姜等温热药物，症征相参属胃热气壅，故治疗应以清热为主，兼以理气和中。尔后再予益气健脾。尤须注意的是，患者虽有吐酸，然喜酸味，饮食人碱性食物反觉不舒，此症状与胃镜提示胃粘膜有萎缩相符。故不宜用制酸之品，予理气和降即可。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之杨继荪》
医案七
陈某，男性，20岁。初诊：1992年6月10日。主诉：脘腹作胀1个月。病史：患者近l个月来感中脘作胀不适，大便烂。作胃肠钡餐造影示：十二指肠球部炎。胃镜示：慢性胃炎。曾用温中健脾药，腹胀便烂依然。请杨氏诊治。诊查：脘腹作胀，嗳气泛恶，肠鸣，大便烂；苔根黄腻；脉细。辨证：脾失健运，气机不利，上逆而嗳气泛恶，升降失司，清浊不分则大便偏烂，湿胜内蕴化热，影响胃肠功能，运化失常故腹满肠鸣不舒。中医诊断：痞证（气滞湿阻）。西医诊断：慢性胃炎，十二指肠球部炎。治则：清化宽中和胃。处方：川连3克，厚朴12克，吴茱萸1克，姜半夏9克，炒枳壳12克，广木香9克，大腹皮12克，炒谷芽30克，白蔻仁粉6克（冲），炒陈皮9克，炒扁豆衣12克。5剂。二诊：脘腹作胀轻，偶有泛恶，苔黄根腻。再步前意，上方去扁豆衣、木香、蔻仁粉、谷芽，加蒲公英30克，姜竹茹9克，橘红6克，川石斛30克，川连改4克。6剂。药后泛恶除，脘腹作胀显减，大便成形。
（按）本例素体脾虚，夹湿热蕴阻，致肠胃功能失调，升清降浊与传化失常，此嗳气、泛恶、脘腹胀满、苔黄而腻皆为脾胃湿热、气机不利实证之象。故宜予清化运滞、和中调治，不能急用温补。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之杨继荪》
医案八
张某，男性，35岁。初诊：1992年9月16日。主诉：反复胃脘部不适14年，又作1个月。病史：患者1978年起时感胃脘部不适。先后4次作胃镜示：浅表性胃炎，萎缩性胃炎。6天前作动态心电图示：①窦性心律；②偶呢房性早搏伴连续2次出现；③室性早搏。近月来食人脘腹部又不适，请杨氏诊治。诊查：食人脘腹胀滞不舒，胃纳减少，口淡恶心，无明显心悸胸闷，自感偶有早搏：苔薄黄根腻：脉细弦。辨证：病久心脾两虚，脾不健运，运化失常，气机不利而皖胀腹满。心气不足，心脉痹阻，则心神受扰，脉搏节律不整。
脾虚夹湿，蕴而化热，湿热阻滞脾胃，前症加重。中医诊断：①痞证（脾虚气滞夹湿热）：②虚劳（心脾两虚）。西医诊断：①浅表性胃炎、萎缩性胃炎；②心律失常（原因待查）。治则：先拟清化宽中和胃。处方：川连3克厚朴12克吴茱萸2克炒枳壳12克佛手柑9克苏梗12克姜竹茹9克姜半夏9克炒陈皮9克炒谷芽30克生姜3片。连服12剂。二诊：脘胀恶心俱减，纳渐增，偶尚有早搏；苔微黄薄腻。继益心脾续进。处方：太子参20克麦冬15克五味子6克制黄精15克炒枣仁12克丹参30克郁金12克青龙齿1.8克（先煎）青、陈皮各9克川朴12克制远志6姜半夏9克7剂。药后，早搏减少，皖胀恶心皆除。
（按）本例心脾两虚夹有湿热，杨氏先予清化理气调中，继以益气养心、活血宁神。湿化气畅后则能补益心脾。此乃杨氏临床证治原则之一。夹有湿热，腹胀中满之虚劳者，皆以先清疏后补益为法。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之杨继荪》
医案九
张右，33岁。病卧两月，不思饮食，胸膈满闷不舒，他医嘱其进食豆粉鸡蛋花清润之品。诊其脉沉细如丝，足冷如冰，舌苔薄白。此寒结于胸也，不可再食诸清润之物。投附子理中汤加味，外以姜渣炒热熨之脐中。服1剂稍宽，再剂能食，3剂而愈。噫！医不知寒热，焉能治病？熟附子1钱5分炒潞党1钱5分白云苓2钱半夏曲2钱贡于术2钱炒枳实1钱5分大肉桂1钱广陈皮1钱5分葱白5根干姜8分红枣3枚
（按）此命门火衰致脾胃虚弱，故足冷舌苔薄白，脉沉细；阴寒结于胸中，脾胃蒸化腐熟无力，表现为不饥不食，胸膈满闷。今当辨为痞满，宜脾胃同治。本案以姜渣炒热敷脐，又见先生内病外治之一斑。病机错杂，但选降逆散结，和解少阳为是。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之徐恕甫》
医案十
罗右，60岁。病罹两旬余，胸脘痞满，时欲吐恶，纳食呆钝，心中懊恼，喜热饮，饮亦不多，日晡小寒小热如疟状，脉微弦。此误下正虚，邪陷胸中，羁于少阳，寒热错杂之象，姑拟半夏泻心合小柴胡汤增损服之。1剂寒热解，胸宽食启。2剂余证悉除。炒潞党2钱法半夏2钱姜炒川连1钱淡干姜1钱条子芩1钱春柴胡1钱5分粉甘草1钱炒枳壳1钱3分藿香梗1钱2分生姜3片红枣3枚。
（按）日晡小热小寒，胸满心烦，不欲食，脉弦，柴胡证在；但心下痞满，喜热饮也不多，寒热错杂，气机痞塞，为半夏泻心汤证。乍看本例脉证，酷似柴胡桂枝干姜汤证，且如大柴胡汤证。然前者不兼呕，后者痞而硬，只有细细推敲，方能予以鉴别，故先生抓住少阳枢机不利，寒热错杂于中焦，脾胃失和病证俱在，选半夏泻心合小柴胡共投以降逆散结，和解少阳，用也别具匠心。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之徐恕甫》
四、胃痛
医案一
卫某某，女，18岁，安徽人。2001年11月l3日就诊。干呕2年余，近日加重，自觉手脚麻木，纳可，眠安，便溏，西医诊断为“慢性浅表性胃炎合并胃下垂，幽门螺旋杆菌感染”。时有胃痛，易急躁，吐酸水，舌边尖红苔淡黄，脉弦细。西医诊断：慢性浅表性胃炎合并幽门螺旋杆菌感染；胃下垂。辨证：肝郁气滞，肝胃不和。治法：疏肝解郁，调肝和胃。处方：醋柴胡l0克，川楝子15克，广郁金l0克，枳壳10克，当归l0克，白芍20克，白蒺藜10克，夏枯草l0克，陈皮l0克，竹茹l0克，法半夏10克，黄芩l0克，黄连6克，吴茱萸6克，旋覆花l0克，赭石20克，天麻l0克，钩藤l0克。10剂。效果：观察1个月后干呕与手脚麻木止，不吐酸水，胃脘已不痛。
（按）患者性情急躁，肝气郁滞日久，肝气犯胃以及肝气横逆克脾，干呕为胃气不降，便溏为脾虚，气机郁滞不通则胃痛，呕吐酸水，酸乃肝之味，肝气犯胃则泛酸。以上诸症总由肝郁气滞、肝胃失和所致。故治疗以疏肝解郁、调中和胃为主。方中醋柴胡、川楝子、郁金、枳壳疏肝理气；当归与白芍养血和肝，以缓肝气之急；白蒺藜配夏枯草清热平肝；陈皮同竹茹清热理气、和胃止呕，法半夏降逆止呕；黄芩与黄连泻心胃火（参考药理有杀灭幽门螺旋杆菌作用）；吴茱萸温中散寒，以止胃脘疼痛，并配旋覆花与赭石降气以平肝气之逆；天麻和钩藤平肝熄风以治手脚麻木。
引自《周耀庭临床经验集》
医案二
患者男，26岁。1997年11月16日初诊。胃脘疼痛已历半年有余，每因烦恼郁怒或劳累后发作，胃镜检查诊为：慢性浅表性胃炎伴糜烂，经西药调治，时解时作，未得彻解。刻诊：胃脘部隐隐作痛，得食作胀，伴嗳气泛酸，纳食欠馨，神疲乏力，腹部亦有胀气，得失气可缓减，大便时结时溏，无黑便，舌苔薄白而腻，脉来弦细，证属肝郁脾虚、肝气犯胃，治拟疏肝健脾，和胃止痛。