第三章 脾胃病症 (4)
柴胡9克，郁金9克，延胡索12克，制香附9克，瓜蒌皮9克，煅瓦楞30克，茺蔚子9克，合欢皮15克。5剂。二诊：2月18日。胃脘嘈杂泛酸未除，大便已润，每日1次，睡眠进步，口唇溃烂，烦躁。苔薄腻，脉细。肝失条达，久则气郁化火。再予前法渗入清化苦降之品。柴胡9克，郁金9克，延胡索9克，瓜蒌皮9克，制川军3克，合欢皮15克，煅瓦楞30克。7剂。三诊：2月25日。胃脘嘈杂消失，泛酸明显减轻，睡眠较好，大便正常，口唇溃烂已愈，口苦，苔、脉如前。气机已趋疏通，内热犹未清除。再守原意，以奏全功。柴胡9克，郁金9克，延胡索9克，黄芩9克，白蒺藜9克，合欢皮15克，陈皮9克，煅瓦楞30克。6剂。
引自《黄文东医案》
医案六
刘左，五十三岁，四月十七日。春寒料峭，胃病复发，呕吐酸苦黄水，且有血丝，面黄无华，气分短促，舌苔黄厚，大便干结，两脉弦滑而数。营阴太亏，胃病已久，拟以镇逆安中，以观其后。旋覆花二钱，左金丸二钱，鲜枇杷叶三钱（三味同包），鲜竹茹三钱（姜汁炒），干芦根一两（去节），鲜橘子皮四钱（去白），煨姜七分，苏子霜钱五，川军炭钱五（后下），顶头赭石一两（先煎），冬瓜子一两。二诊：四月十九日。呕吐虽止，左肺部作痛，其势颇剧，心跳气促，舌苔黄厚，两脉细弦而滑。胃病及肺，深虑动络见红，姑再以昨法加减味，备候高明政定。旋覆花钱五，左金丸钱五，鲜枇杷叶三钱（三味同包），姜竹茹三钱，小枳壳钱五（瓜蒌皮四钱，同炒），焦麦芽四钱，橘子络钱五，家苏子钱五，陈廪米一两（布包），丝瓜络三钱，苦杏仁三钱（去皮尖），鲜橘皮三钱（去白）。薤白头四分，研细末，小胶管装好，匀两次，药送下。
引自《泊庐医案》
医案七
沈某，女，吴县前。一诊三月十四日。脉弦涩虚细，苔黄糙而腻，浊邪凝滞，气郁化火，肝逆犯胃，胃气郁屈，遂致心胸痞闷，始则嘈饥饱胀，近则脘胀益甚，嗳腐吞酸，干呕欲吐，当其饱胀之极，必得矢气为快，饮食日少，肌肉日削，五心灼热，而又延及奇经，月经先期而至，稀少不堪。木郁土中，治当宣其郁者。柴胡一钱八分老苏梗二钱四分生香附二钱四分黑山栀三钱白蒺藜四钱八分鸡内金四钱八分白归身一钱八分大白芍三钱六分淡吴萸二分（上川连四分同拌炒）。二诊三月十六日。以脉情濡细而论，中焦受气者，至微极少。去秋嘈饥饱胀，至冬胃脘筑筑跳动，嗳哕陈腐食臭，肌肉日削，骨蒸灼热，气郁化火，营血日少。月经先期而至，稀少不堪，病势延及奇经。服前方嗳哕略瘥，胀则仍甚。再以和养中藏，参以疏肝泄木。
太子参三钱六分制于术一钱八分（砂仁末一钱八分拌）炒归身一钱八分炒白芍一钱八分茯苓神各四钱八分旋覆花二钱四分（包煎）生香附二钱四分柴胡二钱官桂心一钱二分上川连六分鸡内金四钱八分绿萼梅二钱四分。三诊二月十八日。服前方，嗳哕酸腐已减，胀势转松，胃纳渐增，舌苔亦化。惟以两脉虚细而论，中焦受气，至微极少，气营两亏，纯用消导，胃气益难支持，况又骨蒸痨热，经来稀少，断非有余可比。再以养营汤，藉柱之温化以导之。制于术（砂仁末八分拌）一钱八分潞党参一钱八分柴胡一钱五分酒当归一钱八分酒白芍三钱六分甘杞子二钱四分茯苓神各四钱八分官桂心二钱四分小青皮二钱四分鸡内金四钱八分绿萼梅二钱四分。四诊三月二十日。子夜阳气渐渐动，甲木不伸，阳不得出，郁于土中，中脘饱胀，嗳哕陈腐，木郁土困，情已昭著。维是脉情虚细如丝，经来稀少，气营不充。进剂以来，饱胀已松，呕恶吞酸亦止。再以温化肝脾，养营补中。甜官桂二钱四分太子参四钱八分酒当归一钱八分酒白芍三钱六分茯苓神各四钱八分仙半夏三钱六分炙广皮二钱四分绿萼梅二钱四分白蒺藜四钱八分潼蒺藜六钱金铃子（小青皮二钱拌炒）四钱。
五诊三月二十一口。胃底酸水，泛恶而出者日吐酸；冲逆于院之上、咽之下，但觉味酸而不吐者日吞酸。然吐有发散之义，而吞酸则无路可泄，故吞酸则气郁不伸之象为尤著也。夫六腑为阳，有盛受者，必有传导，此皆阳之用也。酸为肝之本味，若肝木过于亢旺，胃腑失于和降，木郁土中，水谷郁滞，传导失职，胃气上逆，多致泛酸。历代论“诸呕吐酸”，河间以热为辞，东垣以寒为因，而会稽张氏亦主东垣之说，曰：食在釜中，便能化而酸者，此以火力强而速化无留也。嚣张氏之意有寒而无热也。然而均未尽然。若诸呕吐酸，皆属于热，刘氏与热病皆伤寒之类同论，断乎不可。而张氏只知有寒不知有热，亦一间未达。盖肝气犯胃，诸呕吐酸，既可见于寒证，亦有见于热证。
肝郁化热，胃失和降，乃至变味作酸；肝胃有寒，水谷不能腐熟，失于顺降，亦多吞酸。故余独以胃阳不布，火用不宣，或肝气郁滞，胃失和降为言也。本案攻补辛香之味无不各尝，而嗳哕吞酸与日俱增，盖未知有胃脘之阳耳。又脉情虚细如丝，血虚之征昭然。血者，禀受于水谷者也，因胃病而谷气之精微日益少，营血日益衰，岂可与肝胆郁勃者同论。故于敷布胃脘之阳、宣畅火用之中，参以养营归脾，取长养温化之功也，亦足以补刘张诸家之未备也。丸方：潞党参八钱野于术八钱合欢皮一两二钱制香附八钱春砂仁四钱八分甜官桂六钱益智仁四钱八分炒白芍一两二钱白归身八钱宋半夏八钱广陈皮四钱八分绿萼梅八钱鸡内金一两二钱沉香屑四钱八分金铃子六钱柴胡四钱六分广郁金四钱八分茯苓神各一两二钱。以上各研细末糊丸冲服。
（按）该案治疗大概分两个阶段，前阶段主要是疏肝解郁，理气和胃，第一诊用《辨证录》开郁至神汤加减，并用左金丸泻肝火、开痞结，治疗呕吐泛酸。第二诊则用逍遥丸加味。后阶段以呕吐泛酸已减，而患者气营两虚，从整体考虑，故以人参养营汤为主，佐疏肝和胃之剂。最后制丸药调治。宋爱老在丸方按语中论述了吐酸有寒证热证之不同，并对本案作了小结，提出敷布胃阳、宣畅火用对胃病治疗的重要性。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之宋爱人》
医案八
吴某，男，31岁。初诊时间：1992年3月16日。主诉：胃中嘈杂、泛酸时作1年余，又作1周。病史：患者近1年多，饮食不节，饮酒后嘈杂、泛酸。1周来又因饮酒，前症再发，且吐出褐红色液体，故请杨氏诊治。诊查：胃中嘈杂，泛酸时作，饮酒后尤甚，咯出褐红色液体，大便偏烂；苔黄根腻：脉滑。辨证：忙于应酬，饮食不节，饮酒过度，积热消阴助湿，损伤脾胃，脾运失健，湿浊停滞化热而嘈杂、吐酸。中医诊断：①嘈杂；②吐酸（胃热证）。西医诊断：①慢性胃炎、食管炎。治则：清热抑酸和中。处方：黄连5克吴茱萸1克蒲公英30克乌贼骨30克煅白螺蛳壳30克浙贝母15克姜半夏9克姜竹茹9克厚朴12克炒枳壳I2克7剂。嘱少饮酒或戒酒。二诊：药后食管热已除，心窝部尚有热感，纳食佳，苔微黄，脉细弦。再宗原意。上方去竹茹，加炒黄芩9克。7剂。三诊：食管及心窝部灼热感均趋消失，苔薄黄，原意出入。上方去浙贝母、白螺蛳壳、姜半夏，加淡竹叶9克，炒陈皮9克。7剂。病愈。
（按）酒食所伤，灼伤胃、食管之粘膜，表现为酒湿热证，嘈杂、泛酸。杨氏以清热化湿制酸法和中降逆。其湿热清、泛酸止，对食管、胃之粘膜刺激减少，利于细胞组织的修复。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之杨继荪》
三、痞满
医案一
陆某，男，47岁。初诊：1992年3月31日。主诉：食后脘胀伴反复腹泻5年。病史：患者1987年曾作胆囊手术，术后曾两次胃出血，纳食减退，食后腹胀，且经常腹泻。在日本检查诊断为返流性胃炎。心电图示：预激综合征。苦于上述病证，请杨氏诊治。诊查：胆囊术后，经常食后腹胀，纳减，易腹泻、头昏、自汗；苔薄黄；脉细。辨证：术后脾胃虚弱，脾失健运，胃之受纳、腐熟和降功能紊乱，胃腑浊气扰动，清阳之气不展，致心失所养、心气虚弱而汗出、头晕。中医诊断：痞证（脾胃虚弱）。西医诊断：胆囊术后，返流性胃炎。
治则：先调脾胃，理气健脾，和胃运中。处方：厚朴12克炒枳壳12克太子参20克炒扁豆衣12克炒米仁30克姜半夏9克广木香9克川连4克吴茱萸1克郁金12克鸡内金9克炒丹参18克。14剂。药后纳增，腹胀改善。胃镜检查示：萎缩性胃炎。继以益气活血、宽中健脾之剂续进。二诊，上法服药近50剂，腹胀已宽，胃纳已增，偶寐况欠佳。胃镜复查示：浅表性胃炎，胃窦部轻度糜烂（未见萎缩），苔薄黄，脉细弦。再宗原意。处方：太子参30克黄芪12克川连2克蒲公英30克制厚朴12克炒枣仁12克甘草5克炒丹参30克广木香6克石菖蒲6克炒枳壳12克炒陈皮9克。7剂。
（按）本例胆囊术后，胆汁仍郁滞不畅，返流入胃。2次胃出血，平时食入易胀，易腹泻、头昏、汗出。胃镜检查：萎缩性胃炎。杨氏认为此证虚中夹实，虚不受补。胃不受纳，反复泄泻，补则不能收功，故先予疏运和中，调其脾胃，待纳增、腹胀缓解，再逐增补气健脾之味，增其剂量，加强体质，渐去洞泄之虚。服药50余剂，胃镜复查未见萎缩。原意巩固。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之杨继荪》
医案二
吕某，51岁，2003年1月l0日初诊（小寒）。病史：慢性胃炎4年，反复发作。一周来胃脘胀闷，食后尤甚，大便不畅，神疲气短，双足发凉，睡眠欠佳。检查：舌质黯，苔薄黄，边有瘀斑，脉沉细。辨证：胃脘胀闷，而食后尤甚，多属脾胃虚弱，运化无力；大便不畅，属中气虚弱推动运化不利；脾气虚弱，神疲气短；中阳不足，四末易见不温，本案则双足发凉；胃不和则卧不安而睡眠欠佳；气为血帅，气弱则血行无力，而见舌黯瘀斑，脉沉而细。其病位在中焦。证属中气不足，兼有瘀阻。诊断：痞满。脾胃虚弱，气虚血瘀证；慢性胃炎。治法：健脾和胃，益气化瘀。《时方歌括》香砂六君子汤合《良方集腋》良附丸加减。处方：党参10克，炒白术10克，香附10克，高良姜15克，木香l0克，砂仁l0克，焦三仙30克，生杜仲10克，桃仁l0克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，腹胀减轻，足凉亦缓，大便仍干。药已中病，上方去连翘、焦三仙、杜仲、栀子、桃仁，加白菊花、当归、白芍、生芪、决明子，以增补气养血通便之力。再服14剂，胃脘已无不适感觉，便干也明显改善。稍事加减，增桑寄生、生内金补命门火消食滞，每剂药分两晚服，善后巩固，未再复诊。
（按）胃脘病多有胀痛呕哕，但有虚有实，食后作痛多实，食后胀甚多虚，本案则属偏虚之证。胃脘胀闷，张仲景《伤寒论》作痞证，为寒热错杂于中，中焦气机郁滞不能畅达所致，治法辛开苦降，以芩连之苦清其热，用夏姜之辛通其结，更以参草枣扶其中。外感致痞，病程尚短，症情单纯，调其寒热，痞结自除，治法当遵仲景；内伤痞满，时日较久，兼夹证多，则须兼顾。本案就是如此，除胃脘胀闷外，尚有大便不畅，足凉眠差，舌黯瘀斑，气虚阳弱之中，杂见血瘀之象，虚实夹杂以虚为主。虚则补之，香砂六君子汤补中益气，兼以理气；良附丸温而行之；秽昨、川楝子、元胡行血中郁滞；公英、连翘、栀子，仿芩连清热，而不过于苦寒；肉桂、杜仲、寄生温肾，寓益火生土之意。二诊仍有便干，加生芪、当归、白芍中补气养血，白菊花、决明子缓下通便。进退有法度，方药有次第，证明药当，方能奏效。
引自《沈绍功验案精选》
医案三
王某某，女，42岁。1994年3月28日初诊。患者心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏干，心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊断为“自主神经功能紊乱。”其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数，此乃无形邪热痞于心下之证。治当泄热消痞，当法《伤寒论》“大黄黄连泻心汤”之法。大黄3克，黄连l0克，沸水浸泡片刻，去滓而饮。服三次后，则心下痞满诸症爽然而愈。