第三章 脾胃病症 (6)
软柴胡5克，制香附10克，广郁金10克，炒白芍10克，生黄芪15克，党参15克，炒白术10克，云苓10克，蒲公英30克，春砂仁5克（打后下），广木香5克（后下），延胡索10克，台乌药10克，法半夏10克，谷麦芽各10克，生甘草10克，7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊：药后胃脘痛减轻，胃纳稍增，嗳气泛酸缓解，苔薄白，脉弦细，前方有效，效不更方，续服14剂。三诊：胃痛基本消失，唯纳食欠馨，食后稍胀，大便溏泄，舌苔薄白，脉弦细，治宗前法，上方去广木香、延胡索、台乌药，加陈皮10克。14剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。四诊：药后诸症消失，仅偶有纳食欠馨，大便先硬后溏，舌苔薄白，脉弦细，治从健脾和胃以善后。生黄芪15克，党参10克，炒白术10克，云苓10克，春砂仁5克（打后下），陈皮10克，制香附10克，广郁金10克，广木香5克（后下），法半夏10克，谷麦芽各10克，生甘草5克，7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。并嘱劳逸结合，注意情志及饮食调摄。
（按）臧教授治疗慢性胃痛患者常用黄芪与蒲公英配对，他认为黄芪微温入脾经，补气、托毒生肌、利水退肿；蒲公英性寒入胃经，功效清热解毒利湿，两药伍用协同增效、挟正祛邪，调整脾胃功能，改善胃、十二指肠病变局部免疫状况，消除幽门螺杆菌，促使炎症消退，提高了疗效。本例系素体脾虚，又值肝失条达，气机郁滞，肝气乘脾犯胃，故以软柴胡、制香附、广郁金、炒白芍疏肝柔肝，以理气机；春砂仁、木香、延胡索、乌药姆理气和胃以止痛；黄芪、党参、白术、云苓、甘草益气健脾；法半夏健脾燥湿和胃；蒲公英清热解毒以消炎症，并能通降腑气，诸药相伍而奏效，四诊时痛已止，当益气健运脾胃，香砂六君子以善后调摄。
引自《臧堃堂医案医论》
医案三
刘某，女，38岁，农民，1993年12月16日初诊。上腹部饥饿性疼痛2年余。患者2年前无明显诱因出现上腹部疼痛，进食后可缓解。半年前住我院消化内科，经胃镜检查确诊为“十二指肠球部溃疡活动期”，经制酸、解痉、支持治疗等月余，痊愈出院。半月前因情志不畅致病情反复，特来诊治。刻下胃脘胀痛，牵及两胁，按之不痛，喜温喜暖，伴烦躁易怒，乏力倦怠，纳呆食少，泛酸呕恶。诊查：神情疲惫，躁忧不安，形体瘦削，面色萎黄，唇口暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄腻，黄白相间，边尖红点，脉弦细，重按无力。
处方：柴胡12克，当归12克，白芍l2克，白术12克，茯苓15克，丹皮10克，炒栀子6克，胡黄连6克，吴茱萸6克，生牡蛎20克，金铃炭10克，甘草3克，生姜5片，大枣5枚。6剂，水煎服，每日1剂。1993年12月30日复诊：药进12剂，胃脘胀痛消失，他症亦减，刻下胃脘隐痛，喜温喜按，进食可减，伴乏力倦怠，纳果食少，时呕冷酸水、痰涎，大便稍浊，每日2次，舌质暗淡，苔薄白腻，脉象细弦，按之无力。处方：炙黄芪24克，桂枝6克.白芍12克，炙甘草3克，山药30克，生麦芽18克，炒当归12克，白芨l2克，生牡蛎18克，生姜3片，大枣3枚。6剂，水煎服，每日1剂。
（按）本例患者以胃脘疼痛为主诉，且反复发作2年有余，当属胃脘痛范畴。其病症表现较为特殊，首诊胃脘胀痛而喜温不拒按，结合进食缓解，病史长久（久病多虚），和半月前因与家人争吵而致病的情况，反映主症是在素体脾虚的前提下，复加肝郁而致病，且时下气滞的程度不重，提示治疗时不应遣用一派疏肝理气之品，以防过而伤正。舌边尖红点，脉弦而紧乃为肝郁且有化势之势。乏力倦怠，纳呆食少，脉细无力为脾虚之象。辨为肝郁脾虚，兼有内热，处以疏肝健脾，佐以清热制酸方剂，丹栀逍遥散以疏肝健脾，清热制酸。药后肝郁及郁热得缓，故症减而本象显现。此时证属中焦虚寒，处以黄芪建中汤以温补脾胃，缓急止痛，并配以生活调理，愈后良好。
引自《吴一纯杂病精要》
医案四
李某，女，58岁，系陕西省闫良西安飞机制造公司干部，1993年9月13日初诊。间断呕吐、腹泻4年余。患者4年前因进食生冷瓜果后出现呕吐、腹痛、腹泻，当地医院按急性胃肠炎治疗（具体不祥），后好转出院，遗有胃脘痞闷不适，饭后加重，时有腹泻、呕吐等症，身体日渐消瘦。1个月前收住我院消化内科，经胃镜、肠镜、B超等检查，诊为“慢性萎缩性胃炎”、“慢性结肠炎”、“慢性胆囊炎”、“营养不良性贫血”。经西药治疗，症状稍有减轻，特请中医诊治。刻下胃脘痞闷，饭后加重，时有恶心呕吐，多发生于餐后，平素喜进热食，胃脘部得热则舒。诊见乏力倦怠，纳呆食少，气短心悸，头昏健忘，大便稀溏，无脓血样便，绝经已7年。
诊查：神情郁闷，面黄无华，唇日暗红，形体瘦削，舌体胖大，质嫩色淡，苔薄白腻，脉象沉细无力。处方：党参30克，白术9克，茯苓9克，陈皮6克，广木香3克，砂仁5克，法半夏10克，仙鹤草30克，九香虫3克，肉豆蔻3克，炙甘草3克，淮山药30克。6剂，水煎服。1993年9月20日二诊：药后诸症有减，自感舒适，气长纳增，舌质暗淡，苔薄白腻，脉沉细无力。处方：①中药方：党参30克，仙鹤草30克，炒白术12克，茯苓9克，淮山药30克，陈皮6克，广木香3克，砂仁5克，九香虫3克，肉豆蔻10克，米壳10克，炙甘草3克。6剂，水煎服，每日1剂。②参苓白术散40包，每次1包，每日2次，口服。平消片10瓶，每次5片，每日3次，口服。1993年10月4日三诊：药后大便成形，他症亦减，舌质暗淡，苔薄白腻，脉沉细无力。处方：首诊方加炒麦芽24克。6剂，水煎服，每日1剂。
（按）患者平时以胃脘痞闷，大便糊状为主症，饭后加重，伴乏力倦怠，纳呆食少，体重日减，一派虚象，其病性属虚，又喜暖恶寒，故辨为脾胃虚寒，胃肠气机不利。首诊时已呈恶性循环，“脾胃为后天之本，升降之枢”，治疗应调补脾胃为先。治以温养脾胃，调理胃肠，处以香砂六君子汤。药后脾胃得健，气机得调，故诸症减而自感舒。复诊治疗着重解决其胃纳与便溏症状，以期增强自身调补的能力，加速康复进程。再诊药后大便成形，更有利于疾病之康复，故效不更方，继进前方以巩固疗效。鉴于患者为久病，不可固涩太过，以防积湿陈浊，变生他患而加用炒麦芽，疗效明显。
引自《吴一纯杂病精要》
医案五
张某，女，52岁，1976年12月6日初诊。病史自述胃痛7年，近1年加重。病初起缘于进食冷食物后，胃内嘈杂不适，胃脘隐痛，饥不欲食，渐发胃痛，不敢进食，食则胃痛难忍。曾自服治胃痛药物，病情时轻时重，近一年胃痛日益严重，不敢多食，食则胃痛不已，伴身倦乏力，但无泛酸，无腹满，口不渴，二便如常，经多方治疗效果不显。胃镜多次检查，均为慢性浅表性胃炎兼胃腺体增生。查体见患者身体瘦弱，面色黄白，舌苔白浊而厚，脉弦缓微滑无力，腹部柔软，胃脘部有压痛。
诊断与治疗该患年老体弱，病程长，久病多虚，加之其发病因于进食冷黏食物，伤及胃阳，又兼宿食留滞年久，损及胃阴，故其辨证属于虚中夹滞之胃痛。治以益气养阴和胃，理气化滞，用胃痛通用方加减治疗。处方：黄芪30克，党参30克，沙参30克，玉竹40克，白芍40克，甘草20克，白术20克，高良姜15克，香附20克，麦芽30克，焦山楂30克，神曲20克，柴胡20克，陈皮15克，砂仁7克，延胡索20克。服用10剂后疼痛明显减轻，胃内难受大减，精神状态好，唯觉身乏力，舌苔薄白，脉弦缓。依前方减香附10克，加黄精50克，焦栀10克，连续服用20剂，自述已愈，无任何不适，恐日后复发，嘱其服香砂养胃丸一段时间，以善其后，病告痊愈。
（按）方中参芪、黄精补虚益气以助阳，增强脾胃动力，强壮消化功能；沙参、玉竹、白芍、麦冬滋养胃阴以润燥，使胃之阴阳和谐，脾胃功能健壮，水谷之积易化；香附、鸡内金、焦楂、神曲、麦芽化宿食积滞，辅以柴胡、焦栀清肝之郁热，又助白芍、甘草化阴养肝之质，白术健脾除湿、培土生水，陈皮理气和中，共奏益气养阴化滞之功。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之陈景河》
医案六
曹某，女，30岁，技术员，门诊病历。1997年8月3日初诊。主诉：胃脘痛三年。三年来时作胃脘痛，经前或遇寒加重，手足凉，多唾，纳眠可，大便干。经期尚准，色稍黑，量多，经前巅顶作痛。刻下症见：本月月经于7月26日来潮，经前作胃痛、头痛，吐清水，月经来潮后胃痛、头痛即消失，却现烦躁、腹胀、双乳胀痛等症，月经干净后上述诸症自然消失。月经色暗红，经量适中。舌淡，脉细滑。辨证立法：冲任虚寒，瘀血内阻，治以温经散寒，化瘀止痛。拟温经汤加减。处方：吴茱萸10克，肉桂5克，桃仁10克，赤芍10克，川芎10克，太子参20克，半夏6克，三棱10克，当归12克，益母草20克，炮姜10克，丹参15克。7剂，水煎，每日一剂，分二次温服。医嘱：忌贪凉食冷，尤其在经前后及经期。
治疗经过：二诊（1997年8月11日）：服上药后未述不适。但2天前因受寒又作胃痛，吐清水，腹中冷，胃痛牵引后背，呈绞痛状，纳可，大便干。舌胖淡，脉同前。距月经来潮尚有半月。原方减桃仁、赤芍，加山奈l0克，降香10克，7剂继服。三诊（1997年8月18日）：月经应于本月24日来潮，虽值经前，但胃痛一直未作，却感嗜睡，头沉晕，纳可，二便尚调，舌脉同前。上方减炮姜、降香，加桃仁10克，红花12克，14剂继l灵。四诊（1997年9月2日）：月经于8月28日来潮。经前感冒1次，但未作胃痛。近3日感头晕，嗜睡，不欲睁眼，胃痛晨作，痛则欲解大便，汗出较多，项强不适，喜唾涎沫，食纳较少，大便不爽，日3～4次，睡眠不实。上方减桃仁、红花、益母草、丹参、三棱，加降香10克，枸杞子12克，白芷10克，炮姜l0克，藿香10克，生姜三片，7剂继服。
五诊（1997年9月9日）：药后胃痛未作，嗜睡减轻，汗出较前亦少，但仍感头沉胀，烦躁，纳可，眠不实，二便调。上方城山余、降香、白芷、炮姜、藿香，加桃仁10克，益母草20克，红花l0克，赤白芍各l5克，继服。六诊（1997年10月14日）：上方服用月余，月经于9月27日来潮，经前胃痛等诸症未作，但经后易嗜睡，且易感冒。近3日来右侧头痛，纳眠可，二便调。舌尖红，舌体胖大，苔白，脉驷滑。辨证为气血两虚，经络失养。拟补气养血，荣络止痛，方用八珍汤加减善后。
（按）胃脘疼痛每因受寒而发，中焦虚寒可知；然于月经前发作者，必与冲任二脉有关。本例胃痛多发生在经前或受寒之时，观其经血色紫黑而量多、面白肢冷、脉沉紧均显见为冲任虚寒之象；经前胃痛、头痛、泛吐清水，此为厥阴之寒逆；经来地道通则逆止，肝血下充则上虚，血少气机疏达不利，因见烦躁、腹胀、双乳胀痛；经后肝血自盈，气血和顺而诸症消失。故其胃痛乃下元虚寒、经气逆上所为，治当温经化瘀，通下以平逆，为治本之策。
胃痛治从温经化瘀入手，在临床上较为鲜见，但凡主症显见于月经之前者，如本例之胃痛、头痛、腹痛或低热皆与经血失调、地道不畅有关。方用温经汤温补下元虚寒，化瘀调经以治本；经前加山奈、降香温胃行瘀，降寒逆而止胃痛以治标。历经2月胃痛得止，经后气血不足，遂改服八珍汤缓补气血以充冲任之虚，以防复发。
引自《高忠英验案精选》
医案七
患者王某，男，30余岁，汉族，住内蒙古集宁市某医院。（主诉）急性上腹痛10天。（病史及治疗经过）患者于10天前突然上腹痛，甚为剧烈，急赴市某医院就诊，经体检及化验室诊断，怀疑为急性胃穿孔及胃痉挛，但均未确诊。痛甚时，即注“杜冷丁”暂缓一时，一连五日，日日如此，急转内蒙古呼市某医院住院。初步诊断与集宁市某医院相同，增加了胆囊炎、胆蛔虫等项诊断。疼痛剧烈，难以支持时，只好注“杜冷丁”或口服止痛剂，缓解一时，又接连五天，仍未确诊，病日增剧。（现在症状及治疗）上腹部疼痛，疼时辗转反侧，呻吟不已，面色苍白，出冷汗。其痛处之稍偏右，按之抵触，不能食，二便可，脉沉迟，舌苔白。诊断为寒性胃疼，宜温中散寒，调气止痛，以自制疏肝流气饮治之。当归12克，白芍12克，玄胡索10克，五灵脂10克，乌药10克，木香6克，没药10克，枳壳10克，槟榔10克，香附15克，高良姜l0克。