第七章 气血津液病证 (22)
（按）大便中经常杂有血液，并有后重感，作慢性痢疾治疗，又能取得一些效果，这原是临床上的一般诊治步骤。但久治不能根除，便需进一步检查，排除其他疾患，如痔、直肠癌、直肠癔肉等等。既经确诊为痔所引起，就当侧重治痔；痔愈则便血自止。先生当年在医案中总是时时引导后学在临证察病时，不要就事论事，应付了事，如果效果不好，就要多问几个为什么，从多方面考虑，深人探求病因，作出确当处理。这种辨证与辨病相结合的诊疗方法，是很可取的。处方中棉花子能补虚、止血，善治肠风下血、痔瘘、血崩、肠疾等症。
引自《章次公医术经验集》
医案五
萧××，男，68岁。初诊（1978年1月24日）。久有胃病史。近因情志悲忧，胃痛复发，便下黑血，并有低热，胁胀脘痞，嗳气较舒，舌红，脉弦。症属肝郁克土，血热离经。治宜疏肝解郁，平本止血。柴胡4.5克，丹皮9克，黑栀子9克，炒白芍9克，炙甘草3克，藕节炭9克，薄荷3克，苏梗9克，枳壳4.5克，地榆炭9克。七剂。二诊（1月31日）便血已止，气郁较舒，胃痛不作，低热亦平，但大便转秘，唇口稍干。肝胃郁火还须疏解，高年用药当须轻清。全瓜蒌12克，柴胡4.5克，炒白芍9克，丹皮9克，黑栀子9克，苏梗9克，炙甘草3克，麻仁12克，川石斛9克，陈皮3克。七剂。服后诸症均安。
（按）本例之出血，起于情志刺激，悲忧肝郁，气郁化火，木横犯土。故治以丹栀逍遥加减。方以柴胡、薄荷疏肝而顺其条达之性，丹皮、山栀清热而平其内郁之火，白芍、甘草缓急止痛，枳壳、苏梗行气除胀，另加藕节、地榆二炭凉血止血。二诊仍步原法，略减疏解之药，而增以润降之品，遂应手获得良效。
引自《董延瑶医案》
医案六
黄某，男，33岁，1992年7月22日初诊。解黑便2天。病人于前天早上发现大便为黑色，油亮稀烂如柏油样。2天里解此样大便6次，总量约1000毫升。伴头晕眼花，乏力心悸，出虚汗等症。昨天曾到医院诊治，因惧怕打针治疗，故今天转中医医治。病前3个月有胃脘痛病史，但未做过相应检查。诊见面色苍白，精神不佳，舌质淡，舌苔白腻，脉虚细数。血常规：血红蛋白81g／L，红细胞3.02×1012/L。大便隐血（＋＋＋＋）。中医诊断为便血，证属脾胃虚弱，脾失统血。西医诊断为上消化道出血。治宜健脾和胃，活血止血。方用异功散加味，处方：党参15克，白术10克，茯苓15克，陈皮3克，炙甘草7克，百合30克，乌药7克，白芍10克，田七末3克（冲服）。3剂，水煎服，每日1剂。上药服用3剂后，大便颜色转黄，成形。复查大便隐血为阴性。继续守方治疗1周，在此期间2次查大便隐血均为阴性。
（按）便血的基本病理变化是血液不循常道，溢于血脉之外。出血之病证，既有出血，也有瘀血，治疗出血也应同时消瘀。不论是么原因引起的出血病证，林氏都善用田七来治疗，其谓田七一药，既可止血，善消瘀，还可养血，其性比较丰和，不动血，不耗气，不伤阴，是治疗出血病证的要药。导致便血的病因很多，证候各异。治疗出血除止血之外，辨别其不同的证候以治之。本于即为脾胃虚弱，使脾气失于统血，故治疗以益气健脾为主。方中用药如前述一样，坚持了宁血而不动血的原则。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—林沛湘》
医案七
患者某，女，33岁，住湖北省江陵县农村，教师。1971年10月某日就诊。发病半月，大便下血，血色鲜红，全身乏力，少气，口唇淡，面色眺白，脉虚弱。乃络脉损伤，血出后阴。治宜养血行血止血，佐以益气。借用胶艾汤加味：生地18克，当归10克，炙甘草l0克，川芎10克，白芍10克，炒白术10克，党参10克，干艾叶10克，炙黄芪10克，阿胶l0克（烊化。）上10味，以适量水先煎前9味，汤成去渣取汁，纳阿胶于药汁中烊化，搅匀温服，日2次。
（按）《灵枢·百病始生》说：“起居不节，用力过度，则络脉伤…¨阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”阴络损伤，血溢络外，自后阴漏泄而出，是为大便下血。血虚少则无以华色，故口唇淡而面色毗白。血为气之府，有载气之用，血虚则气失其载，亦为之不足，故见少气而全身乏力。气血不足，则脉见虚弱。借用胶艾汤方滋阴补血，止血活络，导血彭亍于经络。《素问·生气通天论篇》说：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。”加党参、黄芪、白术益气而同血，以血为阴雨气为阳也。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—李今庸》
医案八
王某，女，21岁，农民，五台县人。门诊号：67841。1973年4月29口初诊：大便下血已月余，先便后血，血色不鲜，全身无力，面色晄白，食欲欠佳，大便偏溏，小便尚可，月经忽前忽后不调，舌淡苔白，脉象沉弱。此属中焦虚寒，脾不统血，所谓“远血”也。治以健脾温寒，养血止血。仿《金匮》黄土汤之意，处方：当归15克，乌梅3枚，白术15克，生地18克，阿胶10克，黑地榆10克，椿根皮12克，甘草6克，炒黄芩6克，灶心土120克，水煎口服。5月2日二诊：上方2剂后，大便出血显著好转，偶然见血，量已很少，食欲、睡眠、精神均可，唯大便仍偏溏，脉沉弱。上方当归减为10克，继服2剂，诸症痊愈。1978年4月随访：治愈后，身体健康，再未便血。
（按）便血一证《内经》谓之“结阴”。《金匮要略》分为“远血”、“近血”。张景岳指出：“血在便后来者，其来远，远者或在小肠或在胃”，“血在便前来者，其来近，近者或在广肠，或在肛门。”《金匮要略》曰：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”本案先便后血，又兼血色不鲜而黯，全身乏力，面色晄白，便溏，舌淡，脉沉弱等，皆为中焦虚寒，脾不统血之象。但无畏寒、神疲、肢冷等阳虚征象，故原方去附子之大辛大热。用大量灶心土，性温人脾，善于止血祛寒，合白术、甘草健脾行气，脾行统摄之权，则血不离经安行当归、生地、阿胶养血止血，地榆、椿根皮、乌梅国涩止血。药证相合，故4剂而痊。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—张子琳》
医案九
陈某，男。一诊，六月二十二日。四日来泻血盈盆，心悸荡漾，眩晕昏花，如在云雾，心中嘈饥，腰酸如解，手指清冷不暖，脉虚细软涩，舌淡白而嫩。阳不温化，气不摄纳，血不归经，有此三者，脏血不藏而暴脱于下也。去血过多，势必气失依附，于是喘冒浮肿，皆不可忽。炮姜炭三钱，炙甘草二钱，潞党参三钱，于术炭三钱当归炭六钱，甜官桂三钱，大熟地六钱，荷叶炭四钱，陈艾炭一钱，侧柏叶四钱，牡蛎一两二钱。另：赤石脂一两二钱，禹余粮一两二钱，煎汤代水。二剂。二诊，六月二十四日。
脉濡细而涩，舌淡白而嫩，夫血为阴，气为阳，阴血统藏，须赖阳气固密。故大出血者，当急顾其阳，此要诀也。前服温阳益气，固涩大肠，便血已减。再参甘酸固纳。潞党参五钱，炮姜炭二钱，炒于术三钱，炙黑草二钱，当归炭六钱，荷叶炭四钱，陈艾炭二钱，山萸肉四钱，菟丝子四钱，大熟地六钱，鹿角八钱。另：赤石脂、禹余粮各一两二钱，煎汤代水。二剂。三诊，六月二十八日。便血后，阳虚渐复，阴血难充，手足已转温暖，尚感头昏目花，夜寐神不守舍，肢体虚软乏力，舌淡脉细。以缓调为宜，从脾肾论治。潞党参五钱，大熟地六钱，当归四钱，鹿角胶四钱，菟丝子四钱，甘杞子四钱，山萸肉四钱，生白芍三钱，茯神五钱。五剂。
（按）本案由于便血过多，引起阳虚气脱。“阳不温化，气不摄纳，血不归经”，是本案病机的三个主要方面。“有形之血，不能速生，无形之气，所当急固”。张景岳说：“血脱之甚，气亦随之，因至厥逆昏愦者，速当益气以固生机。”故提出用六味回阳饮温阳益气。本案宗其意面化裁之，在理中汤基础上加熟地、当归、官桂，一面补益中焦阳气，一面温养营阴，又加上赤石脂禹余汤甘温收涩，固肠止血，也是经方活用的一个实例。处方严谨，深得景岳补法的要旨。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—宋爱人》
医案十
苗某，女，58岁，患者大便后流鲜血，或无大便亦流大量鲜血。每次流血量约1～2茶碗之多，每日2～3次，已20余日。两少腹有隐痛，自觉头晕心慌，气短自汗，脸肿，饮食尚可，素有失眠及关节疼痛，月经已停止2年。脉沉数，舌微淡无苔，《内经》谓：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。”以阴气内结，不得外行，血无所禀，渗人肠间，今去血过多，治宜温养脾肾，方用《金匮要略》黄土汤力口味：熟地一两，白术六钱，炙甘草六钱，黑附子三钱，黄芩二钱，阿胶五钱，侧柏叶（炒）三钱，黄土二两。用开水泡黄土，澄清取水煎药，服2剂。复诊时，服上方已有好转，昨日大便3次，只有1次流血，今日又便后流血1次，仍有心跳气短，已无头晕及自汗出，饮食尚可，眠佳，舌无苔，脉仍沉数，原方再服3剂。三诊便血已很少，心跳气短亦减，舌薄苔微黄，脉如前。此证血虽渐止，但日久伤血，中气亦伤，仍宜益气滋阴补血以资善后。处方：生黄芪五钱，当归二钱，干地黄四钱，东阿胶三钱，甘草二钱，生地榆二钱，侧柏叶（炒）二钱，枯黄芩一钱五分，炒槐花二钱，地骨皮二钱。5剂。3个月后随访，未再便血，心跳气短亦较前为佳。
（按）古之所谓结阴，即今日所谓便血。《金匮要略》“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”黄土性温入脾，合白术、附子以复健行之气，血得温即循经而行；又用阿胶、地黄、甘草，滋肾以益脱竭之血。又虑辛温之品，易致出血，故又以黄芩之苦寒制之，本例采用全方再加侧柏叶，增强止血作用。善用经方者，常能应手而效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—蒲辅周》
医案十一
周某，女，42岁。初诊：1991年11月7日。代诉：因黑便3天于11月1日人院，入院前解柏油样大便3次，每次约750克左右，质稀，解大便后感头晕乏力。人院时检查：面色苍黄，胃脘部略有压痛，肝脾未及，肠鸣音略亢，舌质红，苔黄腻，脉细数。血色素61克／升，血沉3毫米／小时，血糖4.7毫摩尔／升，谷丙转氨酶正常，白蛋白2.1，球蛋白2.8，乙肝三系阴性。心电图示：轻度T波改变。人院诊断：上消化道出血，胃、十二指肠消化性溃疡（？）；中医诊断：血证，远血（湿热蕴结肠胃）。给予氨甲苯酸、止血敏静注，雷尼替丁、氨苄西林、氯唑西林静脉滴注，706代血浆及输血400毫升，并用中药苏木合剂加味煎汤服用。入院3天中未解大便，但继之发热，体温39.6℃，上腹部压痛，昨日一次解大便800克左右，质稀、色黑，解大便后昏厥约1分钟，经旁人抬至床上平卧后清醒。因黑便、晕厥伴发热，请杨氏会诊。