书城医学内科临证医案
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第120章 气血津液病证 (23)

第七章 气血津液病证 (23)

诊查:面色苍白如纸,神情淡漠,上腹部有压痛,舌质谈自、苔黄而腻,脉细数。心率128次/分,血压10/6千帕,体温38.6℃(汗出),血色素28克/升,白细胞3.3×109/L,血小板56×109/L。辨证:气不摄血,留瘀热蕴。中医诊断:①血证、便血(气虚夹瘀热)。②脱证(气不摄血、热迫血溢)。西医诊断:①上消化道出血(糜烂性出血性胃炎);②失血性休克。治则:补气固脱,清热祛瘀。处方:别直参⒛克急炖120毫升,大黄8克泡汁60毫升,和匀分2次一日服完。同时作胃镜检查,输血800毫升,各血400毫升。胃镜示:出血糜烂性胃炎(胃窦部为主),贫血性胃粘膜改变。经综合处理后便血渐止,血压稳定,次日体温下降至正常,继以别直参3克另炖,白及粉7克吞服,每日2次。续服5日。诊:5日后。大便正常。色转黄,日行1次。舌质红、苔净,脉细。血色素80克/升。继以益气养血调理。处方:太子参30克炒白术9克麦冬15克炒当归9克生黄芪15克乌贼骨18克浙贝母15克陈皮9克川石斛18克阿胶珠12克蒲公英30克鸡内金9克。7剂。

(按)患者上消化道出血,血色素降至28克研。经西药止血等处理,出血虽止,但因肠道积血未能及时清除丿尚有热蕴留瘀,故又迫血外溢。由于出血量大,气随血脱而出现脱证。急用别直参独参汤益气摄血固脱,佐大黄清热去瘀生新,本标并施,又结合输血等综合治疗,故能迅即血止,病情转危为安。

引自《中国百年百名中医临床家丛书—杨继荪》

十四、尿血

医案一

高某某,男,40岁,干部。因体检发现:尿潜血(+++),尿蛋白(+),血压165/100mmHg,B超提示:左肾结构欠规则。膀胱镜(-),结核(—),GFR降低,西医认为“肾小球肾炎”可能性大。给予“激素”及“潘生丁”等西药,兼服中药,然血尿始终不消,病经一年有余。请刘老会诊时,尿潜血(+++),尿蛋白(±),伴有心烦不寐,口干,五心烦热,腰痛,下肢痿软无力,小便频数,量少色黄。视其舌红绛而苔薄黄,切其脉细数。脉证合参,刘老辨为少阴热化之证。为肾水不足,心火上炎,心肾不交。治当滋阴泻火,养血止血,交通心肾为法。方用:黄连10克,黄芩6克,阿胶12克(烊化),白芍15克,鸡子黄两枚,当归15克,生地15克。医嘱:勿食辛辣肥腻之食品。上方服药七剂,检查:尿潜血(++),红血球0~10,心烦与不寐均减,仍有多梦,小便黄赤,带有泡沫颇多。舌质仍红,脉来弦滑。反映了药虽对证,尚未全面控制病情,因阴中伏火不能速解也,继用上方加减出人,约一月余诸恙悉退,随访已无复发。

(按)本证为少阴热化证。热则伤阴动血,此已必然之事也。辨证关键在于心烦少寐,舌红脉来细数。《伤寒论》日:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”本证的心中烦,不得卧,与栀子豉汤的虚烦不得卧不同,栀子豉汤是邪火扰于胸膈,舌上有黄白相兼之苔。治宜清透郁热;本证为阴虚阳盛,除心中烦,不得卧外,舌质红绛而干燥少津,脉细数,纯为水枯火炎之象,治宜滋阴降火。

引自《刘渡舟验案精选》

医案二

邓某,男,28岁,已婚,工人,1987年7月23日人院,病历号7816。主诉右中上腹痛2年,右侧腰痛1年半,肉眼血尿5个月。经治疗无效,请北京协和医院及北医二院肾病科会诊,确诊为“慢性局灶性肾小球肾炎”。胃镜检查确诊为“十二指肠球炎”。于9月13日请祝氏诊治。症见头晕、乏力、面色灰暗,双眼睑浮肿,午后腰膝酸胀,右上腹痛,空腹时较甚,不反酸,饮食欠佳,多梦,右侧腰痛,右下腹痛,尿道不适。尿化验蛋白(++++),红、白细胞满视野。舌质淡暗,脉细弦。辨证:脾肾虚损,热伤血络。治法:滋补脾肾、清热凉血。处方:生黄芪、生地榆各30g,党参、白术、川断、山萸肉、柴胡、升麻、瞿麦、茜草根、生艾叶、阿胶各l0g,生地黄、生侧柏各l5g,三七粉3g(冲服)。水煎服。

连服42剂,10月25日复诊,其头晕、浮肿基本消失,右上腹及右侧腰痛有所减轻,饮食增加。尿化验:蛋白(++),红、白细胞满视野。处方:知母、黄柏、牡丹皮、生地黄、山药、山萸肉、泽泻、干姜、石韦、生荷叶、乌贼骨各l0g,茯苓、大小蓟各l5g,白茅根、花蕊石各30g,三七粉3g(冲服)。11月23日三诊,上方服28剂后自觉各症状基本消失,偶感乏力。舌质转淡红,脉弦细有力。尿化验蛋白(+),红细胞20~30/高倍视野。拟补中升清、凉血益阴法,补中益气汤加减。处方:生地榆、生黄芪、生侧柏、白花蛇舌草、白茅根、花蕊石、益母草各30g,党参、苍白术、阿胶、柴胡、升麻各l0g。服药l0剂,尿化验:蛋白(—),红、白细胞(—)。上方又服10剂,连查尿常规4次均正常。于1988年1月5日治愈出院,随访1年半未复发。

(按)肾炎,多属于中医“水肿”范畴,若以血尿为甚,亦可列中医血证之“尿血”中。本案二者皆备,以尿血为甚。青壮之人,饮食失节,摇体劳苦,而脾胃受损,是以先患有胃肠疾病(十二指肠球炎),继之脾病及肾,所谓“邪之所凑,其气必虚”,致脾肾两损。脾胃后天之本,气血生化之源,其虚日久则生化匮乏,中阳不振,血失所统,故现胃脘疼痛,头晕乏力,尿血等症;肾为先天之本,主藏精,腰为肾之府,肾精不足,阴虚内热,是以血阴受灼,亦病尿血,且腰痛腿软。脾主湿,肾主水,水液之代谢则赖牌之运化、肾之气化,若二脏受损,则水湿内停,溢于肌肤而为肿矣。祝氏深谙其机,故从脾肾论治,以补中益气、六味地黄二方先后天并治,加瞿麦、茜草、阿胶、侧柏、荷叶、茅根、大小蓟、三七、益母草、花蕊石等凉血、化瘀、止血之品疗其血尿;其中瞿麦、益母草、白茅根,与白术、茯苓、泽泻、生黄芪等相伍又能利水退肿。精血同源,水血并治,脾肾共补,故效若桴鼓。

引自《祝谌予临证用方选粹》

医案三

施某,男,53岁,印尼华侨。1962年4月16日初诊,患者述:两个月前,开始右侧腰痛,尿血,经某医院X线摄片检查发现,右侧输尿管相当于第3腰椎之下缘处,有约0.8cm×0.5cm之结石阴影,同年3月又进行泌尿系静脉造影,结石下移至骨盆腔,估计距离输尿管口约5crn,因来求诊,疏以猪苓汤治之。处方:猪苓9g,茯苓9g,泽泻l2g,滑石l8g,阿胶9g,水煎服。1962年4月25日二诊:前方服14剂,小便血止,尿转短赤,仍腰痛。1周前,腹部x线平片检查,结石位置未动,改服下方:金钱草60g,滑石l5g,石韦12g,冬葵子9g,海金砂12g,车前子I2g,泽泻l2g,茯苓9g。水煎服。上方服近20剂,结石排出,诸症消失而全愈。

(按)本案为岳美中治疗尿血验案之一。本案为湿热型尿路结石所致尿血证,先投猪苓汤,虽尿血止,但湿热未除,结石未下。虑其血止阴复,宜当专力清热利湿排石,易石韦散加减主之,结石终得以排出,诸症消失而愈。岳氏论对泌尿系结石的论治,形体壮实皆以祛石为主,善用三金(金钱草、海金砂、鸡内金)、二石(石韦、滑石)、王不留行、牛膝等。体虚者,则攻补兼施。

引自《古今名医医案赏析》

医案四

黄男。2日前曾尿血2次,尿血后小便次数增多,眠、食均受影响,动则气促。其病在肾与膀胱。生阿胶30克(3次烊冲),苎麻根60克,五味子9克,丹皮9克,菟丝子15克,蚕茧⒛只,桑螵蛸15克。二诊:前两晚尿中混有血滴,小便次数减少,睡眠食欲均较好,唯皮肤发痒难受。生阿胶30克(烊冲),潞党参12克,蚕茧⒛只,五味子5克,覆盆子12克,杞子12克,山药12克,桑螵蛸12克,菟丝子18克。三诊:药后14天,尿血已止,步行仍气促。脊椎不能挺直,据述已14年矣。淡苁蓉18克,黄芪12克,阿胶30克(烊冲),枸杞子12克,党参12克,五味子5克,覆盆子12克,山药12克,桑螵蛸12声,菟丝子18克。四诊:诸恙悉减,原方加杜仲9克,川断12克,狗脊18克,持续服用一段时间。

(按)尿血病在下焦,丁甘仁所谓“肾阴不足,君相之火下移小肠,逼血下行”。此病人尿频腰酸行动气促,15年前脊背即不能挺直,其为肾虚无疑。眠食均差,则与心脾亦有关。初诊一面滋阴降火止血,一面固摄肾气。二诊则重在两补脾肾,其皮肤发痒是血虚不荣,不宜套用风药。三诊血止,各方面情况俱有好转,乃用参、芪、山药补脾,脾旺始能统血;苁蓉、枸杞、菟丝、覆盆、五味、桑螵蛸补肾,肾气足则摄纳有权。四诊加杜仲、川断、狗脊兼治腰脊。叶天士曾说“毋见血而投凉”,盖血证亦有虚实、寒热之分。此案为虚证,故以补益脾肾为大法,仅初诊用凉性之丹皮、苎麻根。至于蚕茧既善止血,又有治消渴、尿频之效,此例用之颇合。

引自《章次公医术经验集》

医案五

患者马某某,女,22岁,回族,未婚,运动员,呼市回民区,1980年5月25日初诊。主诉:尿血、淋漓涩痛两个月。病史:两月前患者曾小便频数,淋漓作痛,治愈后又因赛球而突然尿血,腰部酸痛。化验小便:红细胞满视野,有白细胞、脓球及蛋白等。初步诊断为肾盂肾炎。治疗经过:从开始尿血即用青、链霉素,每日肌注,内服消炎利尿药如呋喃哩啶等,治疗两月,血尿不减。现在症状及治疗:腰酸痛而困,周身乏力,头晕目眩,面色无华,小便频数,且颜色鲜红如血。饮食尚可,大便正常。脉沉弱而微数,苔白。此为下焦湿热,内结膀胱,阴络伤损。由于久患,造成阴虚,故以育阴利水兼止血之猪苓汤加味治之。猪苓10克,泽泻12克,云苓10克,阿胶10克(烊化),滑石15克,生地12克,车前子(布包)l0克,旱莲草10克。水煎二次服,共服六剂。服两剂后,血尿减少,腰痛亦轻六剂尽,看不见血尿。二诊时,因月经来潮,未验小便,又依前方服六剂,化验小便,蛋白微量。6月7日三诊,一切均好,惟呕恶不欲食,改用小柴胡汤两剂而愈。

(按)尿血在《内经》里早有记载,称为“溲血”或“溺血”。所谓尿血,即血如水下。血淋与尿血,同是小便带血,鉴别点是:血淋出于膀胱或尿道,淋则淋涩作痛,血尿出于肾脏,路经膀胱,虽尿血而不疼痛。其病因同是热结下焦。《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》指出:“热在下焦则尿血。”血淋之证,多因热蓄肾与膀胱所致。肾与膀胱为表里,经脉相通,互相影响。此病初起是热结膀胱,其血溺出时,有淋漓不通之象,乃为实证。实证治愈,又因劳倦伤及肾脏,故腰部酸痛。此证多由肾虚亏损,下焦结热,或内脏损伤,妄行之血渗入胞中所致。

况且又日久血尿不止,已造成肾阴亏虚,故尿色虽鲜艳而如尿长流,绝无滞碍,阴虚阳浮,上扰清窍,故头目瞑眩。当清热滋阴,兼用止血之药,故采用猪苓汤育阴利水而配以生地、旱莲草、车前子滋阴兼清热之品以治之。此方即五苓散去桂、术加阿胶育阴,滑石清热,以治少阴之水热,寓育阴于利水之中,为利小便之润剂。专治因下焦蓄热而致的阴络伤损的尿血、血淋。淡以渗湿,寒能胜热。茯苓甘淡渗脾肾之湿;猪苓甘淡,化气行水;泽泻咸寒胜热,利水通淋而补阴不足,兼泄肾与膀胱之蕴热;滑石甘淡而寒,体重降火,火熄血自不妄行;阿胶甘平滑润,既能通利水道,使热邪从小便下降,又能止血;生地滋阴降火;旱莲草凉肾止血;车前子通利膀胱兼补肾窍。如此热减而血渐止。随后因呕恶不欲饮食,而改用小柴胡汤两剂治愈。

引自《李凤翔临证经验集》

医案六