第七章 气血津液病证 (11)
石某，男，53岁，干部。初诊，1984年8月2日。病史及辨证：患者在1973年8月因多饮、多食、多尿，在当地医院诊断为糖尿病。曾经中西医治疗，反复不愈，于1984年8月2日住某疗养院疗养。入院症状为头昏，体倦乏力，间常胸闷。实验室检查：尿糖（＋＋），空腹血糖13.8mmol／L（247.0mg／dL）；三酰甘油3.52mmol／L（320mg／dL），总胆固醇4.9mmol／L（189.2mg／dL）。心电图、脑血流图、B超、肝功能均在正常范围。患者脸色不华，稍现暗滞，舌无苔、质红，脉细弱数。综合脉症病属肝肾阴虚，虚热内灼，精液被耗，阴损及阳，气阴两伤。治则与方药：治予养阴清热，生津固肾，补益气阴。六味地黄汤合消渴方加减。处方：生地20g，山药30g，茯苓12g，首乌15g，枸杞15g，虎杖15g，花粉20g，麦冬10g，党参30g，黄精20g，金刚刺20g。每日1剂水煎服。
西药：苯乙双胍（降糖灵）25mg，每日2次；格列本脲（优降糖）50mg，每日2次。复诊，经上法治疗，中药已进28剂，出现阵发性头昏、出汗、乏力、饥饿等低血糖症状。查空腹血糖⒌4mmol／L（97.0mg／dL），餐后血糖9.0rnrnol／L（161mg／dL）；尿糖阴性，但偶尔餐后（＋＋）。精神体力好，舌无苔，脉细略数（每分钟80次）。治疗有效，原方加黄芪20g；西药停用格列本脲。前方继进21剂，精神体力益增，验尿糖阴性（偶尔十），空腹血糖5.46mmol／L（97.5mg／dL），餐后血糖8.5mmol／L（152.0mg／dL），舌无苔，脉细，每分钟76次。疗效明显，原法加知母10g，续进。前法又服14剂，精神体力好。验空腹血糖6.9rnrnol／L（124mg／dL），餐后8.57mmol／L（153mg／dL），尿糖阴性（偶尔餐后十），三酰甘油1.69rnrnol／L（154mg／dL），总胆固醇3.8mmol／L（147.1mg／dL）。舌苔微淡黄，脉细，每分钟76次。临床症状控制，同意出院。
（按）糖尿病属于中医学中的“消渴”范畴。若病程日久，三多症状不明显，也可属于“虚劳”范畴，本例患者症见头昏乏力，精神不佳，面色少华，舌质红苔少，脉细弱数。辨证为肝肾阴虚，虚热内灼，阴津被耗，阴损及阳，气阴两伤，以阴虚为主。治拟地黄汤合消渴方加减。方中生地、麦冬、首乌滋养肝肾；枸杞、黄精益精固肾；花粉、知母、虎杖、金刚蔸清热生津；山药、茯苓、党参补脾益气。诸药配伍，有滋肝养肾、清热生津、益气补脾之功，配合西药治疗86日，血糖、尿糖及血脂基本正常，细数脉转细缓脉（由每分钟90多次减至76次），患者对疗效很满意。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案十
郭某，男，50岁，2004年8月22日初诊。患者诉，9⒛01年7月在某医院诊断为糖尿病，后口服优降糖等药，血糖控制正常。2006年年初开始服上药无效，血糖升高，并伴有烦渴多饮、口干舌燥、尿频量多、多食易饥、体乏无力等症。上周查空腹血糖13.0mmol／L左右，餐后2小时血糖20.0mmol／L。诊见：舌质红，苔薄黄，脉细数。证属肺胃热蕴，化燥耗津，肾阴亏损，气阴两虚。治宜滋阴清热，补脾益肾，益气生津，活血化瘀。处方：生山药20g，生黄芪20g，党参20g，生地20g，元参20g，沙参20g，麦冬20g，知母20g，何首乌20g，石斛20g，五味子20g，山萸肉20g，生石膏40g，丹参20g，当归9g，生山楂20g。水煎服，每日1剂。服药6剂，烦渴减轻，饮水大减，尿量减少。上方加黄精20g，太子参20g，继服20余剂，患者精神好转，不烦渴，纳食规律，量尚可，诸证皆除。查血糖3.90mmol／L。后多次随访，至今未再复发。
（按）本患者“三消”症状都较为突出，在治疗时予以滋阴清热，补脾益肾，益气生津，活血化瘀“整体调节”。消渴一病虽有上、中、下三消之别，但三消之间有着密切的内在联系，其病机性质是一致的。《圣济总录·消渴门》言：“原其本则一，推其标有三。”祛瘀者，消渴之病无论郁火灼肺，积热伤胃，或劳疫伤肾均可致阴津亏损。津血同源，津又能化气，津亏必致血伤气少，少气伤血日久，必可致瘀。瘀血阻络，气机阻滞，更可加重津液代谢失常，津不得布，气不得行，水谷精微不能濡养脏腑形体，反随小便而去，发为消渴。《血证论·发渴》曰：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血则气为血阻不得上升，为津困不能随气上布”，故活血化瘀亦是本病的治疗关键之一。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—周信有》
七、积聚
医案一
潘男。所苦少腹痂块攻筑疼痛，其发作辍无常，宗古人寒凝气滞论治。处方：高良姜9克，小茴香9克，制香附9克，荔枝核12克，全当归9克，淡吴萸2.4克，蓬莪术9克，海南片9克，台乌药6克。
（按）瘕者聚散无常，聚者攻筑疼痛，散者无形，总为寒滞肝脉，肝气失舒。故用良姜、吴萸之热以温之，莪术、小茴、香附、台乌等香以散之。
引自《章次公医术经验集》
医案二
郭宝珍，女，33岁。初诊：1988年3月6日。患者7年前无明显诱因出现腰痛，腹痛，经期加重，周身乏力，腰背酸软，记忆力下降，两目晕花，月经正常，B超提示子宫前位，双角子宫，稍增大，约8.0cm×5.3cm×3.6cm，壁边欠规整，其内回声不均匀，在子宫前壁可查到2.6cm×2.2cm回声增强结节，子宫后壁不清楚，回声减弱。提示：“子宫肌瘤”。现腰背痛，酸胀，腹痛时发，经期诸症明显加重，经期尚准，带下较多，色粉红，或黄白相兼，身乏无力，恶寒，双目晕花，面部可见红色皮疹，瘙痒难耐，头晕，咽干，牙痛，牙龈红肿，时有鼻衄，记忆力下降，心烦易怒，食纳差，大便溏稀，入睡难，小便调。舌暗红苔薄黄，脉沉细弦。中医诊断：“癥瘕”，证属气滞血瘀。西医诊断：“子宫肌瘤”。治宜行气化瘀，软坚散结。桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝l0g，泽泻9g，生牡蛎20g，白芥子10g，白藓皮10g，茯苓30g，桃仁12g，夏枯草15g，鹿角粉l0g，地肤子10g，丹皮12g，赤芍l5g，薏苡仁30g。
14剂，水煎服。二诊：服后腰背痛减轻，头脑转清醒，面部皮疹已消失，有时腹部发凉，倦怠乏力，纳食尚欠佳，二便已调。舌暗红苔薄黄，脉沉细弦。仍有气滞血瘀成结。治宜益气行气，化瘀散结。守方加柴胡、枳壳。处方：桂枝10g，泽泻9g，生牡蛎20g，白芥子l0g，白藓皮l0g，茯苓30g，桃仁12g，夏枯草15g，鹿角粉10g，地肤子10g，丹皮12g，赤芍l5g，薏苡仁30g，柴胡10g，枳壳6g。30剂，水煎服。三诊：服药后诸症大减，近日感冒体温38.1℃～38.5℃，咽痛，鼻衄，眼花头痛，口干渴，背痛身紧，纳食已好，睡眠可，二便调。舌尖红有瘀点苔腻，脉弦细数。痰聚成核，阻滞气血，加之时感外邪。治宜化核消痰，活血化瘀，宣肺清热。桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝l0g，桃仁l2g，生牡蛎20g，白果5g，茯苓30g，赤芍15g，浙贝母20g，丹皮12g，青黛3g，天竺黄10g。7剂，水煎服。四诊：药后发热已退，咽痛已消，牙痛，牙龈肿痛，腰背酸软，纳呆，有时头晕，双目晕花，劳累过度则失眠。
舌暗淡有齿痕，苔白而干，脉弦细。痰核未消，尚有虚火。治宜消核散结，清退虚火。方用桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝l0g，丹皮12g，赤芍15g，黄柏l0g，茯苓30g，桃仁12g，薏苡仁30g，泽泻10g，升麻3g，土茯苓15g，健神曲12g。7剂，水煎服。五诊：服上方后，精神大好，月经正常，病证治则同前。效不更方，继用上方7剂。六诊：病人时有目眩，乏力，纳食不香，其他诸症缓解。舌暗淡有齿痕，脉弦细。建议做B超复查。仍属痰核血瘀。治宜消核散结，活血化瘀，和中理气。方用桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝10g，丹皮12g，赤芍药15g，焦三仙各10g，茯苓30g，桃仁12g，生牡蛎20g，鹿角霜10g，升麻3g，土茯苓15g。14剂，水煎服。七诊：B超复查提示子宫肌瘤消失。时有头晕，乏力，纳食差，其余诸症消失。舌暗淡有瘀斑，脉细弦。痰核虽解，瘀血未除，谨守病机。治则同前，守方加生麦、稻芽各9g。30剂，水煎服。15年后随访，其病始终未再复发，诸症消失。停药1年后顺产1女，体健，至今已14岁。
（按）谢老认为，本案宿有撒块，久郁气滞，非一时所能解，非一日所能化，行散之法始终从一，谨守病机。首诊用桂枝茯苓丸，以活血化瘀，缓消癥块。桂枝茯苓丸源于《金匮要略》，具有活血化瘀、缓消癥块的功效。瘀血癥块不去，漏下不止，消散过猛易伤气血，况病程日久，病人本已气血亏虚，故立缓消癥块之法。桂枝温通血脉，茯苓利湿下行而益心脾之气，助于行血化瘀，癥块郁久化热，丹皮、赤芍、桃仁清热化瘀。徐中可著《金匮要略论注》云：“药用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍药，一阴一阳，茯苓、丹皮，一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血消癥癖，而不嫌伤胎血者，所谓有病则病当之也。患症之初必因寒，桂能化气而消本寒；癥之成必夹湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清血热，芍药敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳。”药后显效，以后六诊因症加减用药，但终择桂枝茯苓丸为基础调理。此案癥块由来已久，其坚已成，不可速图之，猛药速图，则伤血耗气，损宫妄血，故当从长计议，缓而攻之，先摧其坚，后消其形，邪去正存，坚定大法，终能除之。
引自《谢海洲验案精选》
医案三
陆妇，九月二十一日。晋滋摄温化之品，证象较转，但左半少腹以上痞积，拒按而不得消化，恐肝肾为之不和，气血不能调畅，诸症仍不能已，再以前方交通，以攻克化坚之品。生鳖甲钱，三棱八钱，生龙齿三钱（布包先煎）赤小豆三钱，代赭石钱半，生牡蛎五钱（布包先煎），莪术六钱，湖丹皮钱半，旋覆花钱半（布包），石决明八钱，盐橘核四钱，杜伸炭二钱（布包），乌药一钱，炒炭槟榔五钱，泽泻钱（盐水炒），醒消九五钱（分吞）。
（按）《圣惠方》云：症犹征也，坚硬在腹中，按之而应手。通治之法以化症回生丹为良。若瘕者，以其病末成症也。总之皆由痛久在络，虽凝聚成形，仍属经病。《内经》谓：“大积大聚，其可犯也，衰其半则止”。
引自《名老中医传略·学术·传人——孔伯华》
医案四
某妇，年三十余。症诊：癥瘕起于少腹，渐长而上，当年长者稍软，隔年即硬如石，七年之间，上至心口，旁塞两胁。饮食减少，时觉昏愦，或昏睡不醒。脉虽虚弱，至数不数。证治：癥瘕，治以自拟“理冲汤”。方剂：生黄芪三钱、党参二钱、于术二钱、生山药五钱、天花粉四钱、知母四钱、三棱三钱、莪术三钱、生鸡内金黄者三钱。用水三盅，煎至将成，加好醋少许，滚数沸服。连服三十余剂，磊块皆消，惟最初所结之病根，大如核桃之巨者尚在。又加生水蛭一钱，服数剂痊愈。
（按）此即自拟“理冲汤”方。治妇女经闭不行，或产后恶露不尽，结为癥瘕，或致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽。服此方十余剂，虚证自退，三十剂后，瘀可尽消。亦治室女月闭血枯、男子劳瘵痃癖，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。
引自《张锡纯医案》
医案五
李××男43岁，病历号53、5、469。曾于1938年右肋间发生刺痛，以后又患过肠伤寒、回归热、恶性疟疾等病。1943年右肋骨间逐渐形成如鸡蛋大之肿块，西医诊断为良性肿瘤。当年已行手术剜除，但长期发觉肝区压痛：于1950年经某医院诊断为肝硬化。麝香草酚浊度试验20单位。1953年转回北京，由铁路医院诊断亦为肝硬化兼慢性胆囊炎。经治疗未见好转，肝区压痛日渐增剧，近来每日发寒热如疟疾状。舌苔薄白，脉象弦数。辨证立法：病历复杂，诊断不一，肠伤寒、回归热、恶性疟疾等，均可损及肝脏，肝功异常是其一症，就主诉而论，右胁痛，逐日增剧，亦为肝之范围，寒热如疟，均在日晡，加之脉弦而数，是属肝郁日久，邪实正虚，寒热互结拟疏达养阴清热保肝，随证施治，以应变化。