第七章 气血津液病证 (12)
处方：赤白芍各6克、醋柴胡60克（同炒）冬瓜子30克（捣）车前子车前草各10克清半夏6克酒黄芩6克酒黄连3克晚蚕沙、炒皂角子各l0克（同布包）炙黄芪15克当归身9克米党参10克川郁金l0克白杏仁6克代赭石15克、旋覆花6克（同布包）苦桔梗5克炙草梢3克。二诊：服药5剂，仍发寒热如疟疾，每日发作7～8小时。舌苔边白中黄而厚。处方：川桂枝、醋柴胡各5克，赤白芍各l0克（同炒）酒黄柏、酒黄芩各6克肥知母6克（米炒）何首乌10克车前草、旱莲早各12克煨草果5克野党参10克生石膏12克生鳖甲15克白苇根、白茅根各15克黄常山5克炒建曲l0克清半夏10克炙草梢6克。三诊：服前药1剂即不发冷，体温下降至37℃。连服3剂后，寒热全无，体温正常，颜面苍黄无神，有时鼻衄。处方：鲜生地、鲜茅根各15克苍耳子6克炒杏仁6克厚朴花、玫瑰花各6克（后下）酒黄连、酒黄芩各3克生龙齿、生牡蛎各10克（同打先煎）苦桔梗5克川郁金10克陈橘红、陈橘络各5克炒枳壳5克草决明10克、石决明18克（同打先煎）南白薇6克白蒺藜12克朱茯神、朱寸冬各10克野於术5克。四诊：服药8剂，神气好转，鼻衄已愈，睡眠梦多。
处方：川桂枝3克、航白芍10克（同炒）冬瓜子30克（打）酸枣仁12克（生炒各半）炙黄芪15克广皮炭6克代赭石10克、旋覆花6克（同布包）米党参10克炒远志10克酒丹参15克佩兰叶10克生牡蛎、生龙骨各10克（同打先煎）白蒺藜12克东白薇6克酒当归6克。五诊：又服10剂，病情稳定，预防肝胆炎复发，改为常方。处方：北柴胡5克、赤白芍各6克（同炒）滑石块25克、瓦楞子30克（同打先煎）炒皂角子、晚蚕沙各10克（同布包）代赭石15克、旋覆花6克（同布包）、酒黄芩10克酒黄连5克半夏曲、建神曲各6克（同布包）炒枳壳5克桃仁、杏仁各6克（同捣）广郁金10克火麻仁15克冬瓜子25克、冬葵子12克（同打）车前草、旱莲草各12克盐知母、盐黄柏各6克紫厚朴5克炙草梢3克。
六诊：前方每周服3剂，连用半年，全身症状稍减，惟肝部压痛如旧。暂用利胆道，化坚结，通大便兼以安眠。处方：生牡蛎15克、瓦楞子30克（同打先煎）晚蚕沙、炒皂角子各10克（同布包）北秫米12克、磁珠丸6克（同布包）紫石英、紫贝齿各12克（同打先煎）川郁金10克代赭石15克、旋覆花6克（同布包）酒黄芩6克酒黄连10克朱茯神、朱寸冬各6克鲜生地、鲜石斛各10克炒枳壳6克醋柴胡5克、杭白芍10克（同炒）桃仁、杏仁各6克（同捣）生栀仁6克、生枣仁12克（同打）火麻仁15克、郁李仁10克（同打）。另加：当归龙荟丸10克，每晚服1次。七诊：服药十数剂，大便正常，睡眠好，肝部压痛如旧，长期有轻度黄疸症，兼腰痛。
处方：生牡蛎15克、瓦楞子30克（同打先煎）绵茵陈10克炒栀子6克酒川芎5克海浮石10克、滑石块18克（同打先煎）北柴胡5克、赤白芍各6克（同炒）龙胆草6克炒枳壳5克川杜仲、川续断各6克川郁金10克荆三棱6克淡苁蓉15克甘草梢3克。八诊：自1953年就诊以来，迄今已近5年，服药百余剂，病势趋向好转，此后每觉症状加重，患者自选二诊及七诊方交替服用，诸症即见减轻，惟肝区压痛逐渐增重，如大石重压之感，肝脏内部跳动如化脓状，在睡眠时不敢右侧卧压，右上肢发麻。处方：瓦楞子24克（打，先煎）米党参18克云茯苓l0克法半夏10克化橘红6克制乳香6克海浮石10克（醋煅包煎）生鳖甲15克（先煎）荆三棱、蓬莪术各6克桃仁、杏仁各10克（同捣）鲜生姜3片川桂枝醋柴胡各3克、赤白芍各6克（同炒）牡丹皮10克龙胆草6克大红枣3枚绵茵陈24克炙甘草6克水红花子l5克。
（按）服上药十余剂后，右肋部压痛逐渐减轻，一日晨起大便时，便内混有长约寸余黄绿青三种颜色的条状物。又于10月8日中午大便时混有手掌大之圆形灰色囊状物两块。此物排下以后，右肋部发空，原叩诊时之浊音界已恢复正常范围，疼痛区域亦大为缩小，相隔3～4天后进行灌肠，又便下一部分灰色破碎的黏膜。此后肝区压痛完全消失，再经医院检查肝功能，麝香草酚试验为4个单位，恢复正常。本案究属何病，迄未确诊。临床经过如此，仅录全案以供参考。
引自《施今墨医案解读》
医案六
朱某，女，44岁，干部，病历号A43467，1992年1月3日初诊。主诉子宫全切除术后3月，左下腹痛1月。患者于1991年10月曾因子宫肌瘤行全子宫及双侧输卵管切除术。术后1月即觉左下腹呈牵拉性疼痛，活动后加重。1991年12月17日腹部B超提示：左附件区可见4.0cm×2.7cm×3.3cm低回声区，内有1.9cm×1.4cm之中等回声，印象为左附件区囊实性包块，妇科未予治疗。现左少腹隐痛，久立或久坐后加重，口干思饮，性急易怒，睡眠多梦，纳食不甘。舌质黯红苔白，脉细弦滑。辨证：气滞血瘀，肝郁脾虚。治法：疏肝健脾，活血除湿，散结止痛。处方：当归l0g，川芎l0g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，泽泻10g，川楝子l0g，泽兰叶l0g，橘核10g，荔枝核15g，延胡索l0g，生薏仁30g。每日1剂，水煎服。连服14剂。腹痛明显减轻，大便微溏，仍急躁多梦。守方加白蒺藜l0g、首乌藤15克、苏藿梗各10克、白芷l0g，继服14剂，诸症皆愈。B超复查左侧附件区包块消失，迄今未复发。
（按）本案附件囊实性肿物，属中医“癥积”范畴。一般认为，癥积之成多以气滞血瘀、湿痰、湿热等互结为主，其病机则多关乎肝、脾二脏。本案亦如此，系由术后正气未复，气血郁滞，水湿内停，湿与瘀互结而成之。祝氏即从肝脾入手论治，施以当归芍药散为主方，以归、芍、芎加泽兰、首乌藤、川楝子、延胡索、蒺藜、橘核、荔枝核等疏肝行气、养血活血、散结止痛；术、苓、泽加白芷、薏苡仁、苏藿梗等健脾渗湿、化浊逐痰、消肿除癥。诸药相配，肝脾同治，扶正祛邪，而达“养正积自除”之效。
引自《祝谌予临证用药方粹》
医案七
山××，女，50岁。初诊：1969年12月21日。右少腹瘕块，攻冲酸楚，发则带多质稠，脉弦细涩苔腻。当破气散结止带。肉桂心八分，焦白芍三钱，枳实炭一钱半，香白芷一钱，荆三棱八分，荔枝核五钱，制川朴一钱，莪术一钱，沉香曲一钱半（包煎），黄柏炭二钱，椿根炭三钱，乌贼骨四钱。三剂。二诊：药后带止，右少腹瘕块攻冲酸楚得减。再方消息。肉桂心一钱，焦白芍三钱，荆三棱一钱，莪术一钱，云茯苓三钱，荔枝核五钱，制川朴一钱，枳实炭一钱半，沉香曲一钱半（包煎），煅牡蛎五钱。三剂。
（按）本例用三棱、莪术、枳、朴之类破瘀化痰、行气舒急外，又以桂心配合白芍，温辛以通之，酸以柔之，是仲景治疗妇女腹部疾患的引经法。
引自《程门雪医案》
医案八
白叟，72岁，2002年8月15日初诊（大暑）。病史：2000年1月25日因便中带血2个月就诊，经乙状结肠镜、CT及大便潜血等检查，结肠镜见直肠有4cm×4crn大小边界不清息肉样赘生物，表面可见溃疡出血；组织学检查为黏液腺癌；CT见局部淋巴结肿大；临床分期：Ⅲ期T3N1M0。确诊为直肠癌，行手术治疗，术后病理为黏液腺癌。同年5月行局部放疗。2002年7月25日检查癌症复发，腹部多处转移；化疗3个疗程，因白细胞低下而中断化疗，遂来就诊。刻下症见：腹部包块，偶有大便带血，气短乏力，腰痰膝软，食纳不佳。检查：舌质黯红，苔薄黄少津，脉沉滑；白细胞3.0×109／L；面萎神疲。辨证：瘀痰互结，结于腹部而见癥瘕，痰毒损伤络脉而癌变多处转移；耗伤气血，导致脾肾两虚而见面萎神疲、气短乏力、腰痠膝软。其病位在脾肾。
证属肝肾双亏，虚实夹杂。诊断：积聚。脾肾两虚，瘀痰壅结证；直肠黏液腺癌术后转移。治法：健脾益肾，祛痰化瘀。《医级》杞菊地黄汤合《内外伤辨惑论》当归补血汤化裁。处方：生芪15g，当归10g，枸杞子10g，野菊10g，生地10g，黄精l0g，灵芝10g，仙鹤草l0g，丹参30g，生杜仲l0g，桑寄生10g，川断10g，鸡血藤10g，老鹳草l0g，川楝子l0g，元胡10g，生苡仁l0g，焦三仙30g，白花蛇舌草30g。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服4周后，便血停止，腰痛解除，白细胞上升为4.0×109／L，舌质红，苔薄黄，脉沉细。瘀痰渐除，脾肾渐健，守法易药，治疗6个月，已无明显不适，白细胞上升为6.0×109／L。守方巩固治疗，改为每晚服1煎，加服杞菊地黄胶囊，每日2次，每次5粒，1年余后复查，转移病灶再无增加，纳便通调，正常生活。
（按）健运脾气有二佐，一佐渗湿，使浊降而清升；二佐温阳，意在补火而生土。本案生芪、黄精、仙鹤草健运脾气，而佐白花蛇舌草、生苡仁之渗湿，生杜仲、桑寄生、川断温补肾阳，即是此意。补肾，则又应从阴阳气血互根相生而间接治疗。故生芪、黄精、仙鹤草益气，伍当归、丹参、鸡血藤养血和血，枸杞子、生地、灵芝滋阴，配生杜仲、桑寄生、川断温阳，总以调补脾肾为宗旨。
仙鹤草、生苡仁、白花蛇舌草、丹参益气活血、渗湿解毒，引湿热毒邪从小便解而不伤阴、不碍胃，为沈师治疗各种恶性肿瘤常用药对；鸡血藤、老鹳草及川楝子、元胡，亦为沈师治疗腰痛常用药对。
引自《沈绍功验案精选》
医案九
患者某，女，39岁，住湖北省枣阳市农村，妇女干部。1954年4月某日就诊。发病1月余，开始左腹发生一鸡蛋大包块，继之满腹胀大如怀子六七月之状，月经量少，经色紫黑，小便黄，大便秘结，时噫气，面色黯，脉象沉细欲绝。病乃血瘀气滞，结为癥积，治宜破血攻瘀，佐以行气，拟方：当归15克川芎10克赤芍10克制香附10克炒枳实10克红花10克三棱10克（醋炒）莪术10克（酷炒）大黄10克（后下）芒硝10克（烊化）桃仁10克（去皮尖炒打）以水煎9药，待水减半，下大黄，煎两沸，再下芒硝烊化，日2服。
（按）《灵枢·水胀》说：“肠覃何如？岐伯日：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。其始起也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状，久者离岁，按之则坚、推之则移，月事以时下，此其候也。”寒邪内侵，则血气凝涩稽留，不能流行，积结为有形之物，形成腹内包块如鸡蛋大，且稍以益大，竟使满腹胀大有如怀子之状。瘀不在胞，故其月事仍以时而下。惟其血气凝结，阻滞经脉，故月事虽来而其量则少，脉象亦沉细欲绝。血气郁而化热，故经血紫黑而小便色黄。血不濡于肠道，则大便秘结。气不下通而上逆，故时有噫气。血不华色，则面色黯而无光泽。方用当归、川芎、赤芍养血活血，红花、桃仁、三棱、莪术破血攻瘀，香附、枳实行气，以助瘀血之化除，大黄、芒硝攻下通便，缓解其气不下通之苦，并使化除之瘀血皆从大便下泄而出。药服20余剂而腹胀尽消，诸症皆退而愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——李今庸》
医案十
杨左，59岁。自述胃病多年，食少而胀，消化不良，近则心下胃脘发生痞块，按之痛，脉沉细。拟枳术丸半补半消法治之：贡于术3钱白云苓3钱半夏2钱五谷虫1钱砂仁1钱5分粉甘草1钱炒枳实1钱5分化橘红1钱5分川朴1钱5分焦山楂2钱建曲2钱炒麦芽3钱红枣3个生姜5片二诊：上方服3剂，颇好，胃胀稍松。但见面白口淡，四肢微浮，脉沉而缓，故改投实脾汤以温之：熟附片1钱5分白云苓3钱砂仁1钱5分川朴1钱5分木香1钱2分粉甘草1钱贡于术3钱淡干姜1钱5分宣木瓜1钱5分腹皮2钱广陈皮1钱5分三诊：服上方3剂，浮肿消，胃胀减，而痞块按之仍痛，拟温运法再进：野于术3钱化橘红1钱5分白云苓3钱蔻仁1钱川朴1钱5分木香1钱2分炒党参2钱砂仁1钱鸡内金1钱5分甘草1钱半夏2钱四诊：上方又服3剂，虽平善而人老病久，脉难复平，痞不易治，攻之正气有伐，补之留邪不去。宜以上方缓缓照服，外用化痞膏加元寸贴之，不能操之过急，令其慢慢消磨。