第七章 气血津液病证 (10)
另用：生地30g，山萸肉l0g，山药12g，茯苓I2g，泽泻10g，丹皮l0g，紫肉桂2g，煎水1000ml代水饮，每日1付，口渴时，即饮此水，不可再饮白开水。二诊（6月10日）：进上药及喝上述药水后，口渴减轻，在做两小时报告中间只需饮药水1次。再投上方，把药方中的生地改为50g，药水方中加五味子l0g。三诊（6月20日）：进上药后，口渴大减，再也不用随身带两个暖水瓶了。开会，做报告时，中间也不须再饮水，故此从昨日开始，已只服汤药。不再煎药水喝了。查尿糖有时阴性有时一个“＋”号。查空腹血糖已基本正常。舌苔滋润，脉已不数。嘱仍服二诊汤药，再服20付以后，如不渴，可改为间一日服一付。血糖尿糖都能保持正常，以后，如无明显症状（口渴），可间二日服一付汤药，再服半年。文化大革命中，询问其汽车司机说早已痊愈，现在农场劳动。
引自《树德中医内科》
医案四
丁书办，年过50，糟酒纵欲无惮，忽患下消之症，一日夜小便二十余度，清白而长，味且甜，少顷，凝结如脂，色有油光，治半年不验，腰膝以下皆软弱，载身不起。饮食减半，神色大瘁。脉之六部大而无力。书云：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。法当温补下焦，以熟地黄六两为君，鹿角霜、山茱萸各四两，桑螵蛸、鹿角胶、人参、白茯苓、枸杞子、远志、菟丝子、怀山药各三两为臣，益智仁一两为佐，大附子、桂心各七钱为使，炼蜜为丸，梧桐子大，每早晚淡盐汤送下七八十丸，不终剂而愈。或曰：凡云消者皆热症也，始公具方，人多议之，今果以温补成功，此何故哉？予日：病由下元不足，无气升腾于上，故渴而多饮，以饮多，小便亦多也。今大补下元，使阳气充盛，熏蒸于上，口自不干，譬之釜盖，釜虽有水，若底下无火，则水不得上升，釜盖干而不润，必釜底有火，则釜中水气升腾，熏蒸于水，才湿润不干也。
（按）本案为孙一奎治疗消渴验案之一。消渴证固多阴虚内热之证，然而因于下元虚惫，肾阴阳两虚者亦不少见。本案患者夜间小便频数、清白而长、腰膝软弱、饮食减半、神色大瘁、脉大无力、按之不鼓。孙氏据证凭脉，辨为肾阴阳两虚而以阳气虚为主，兼有脾气心神亏损。而治疗重在温补下元，使阳气充盛，升腾于上，阳气旺则可生阴精；温补之中又重视补阴精以化气。方中熟地黄、山茱萸、桑螵蛸、枸杞子滋阴补肾；鹿角霜、鹿角胶、菟丝子温补肾阳；附子、桂心以温阳；人参、茯苓、山药以补气；益智仁温补脾肾，固气涩精，《本草拾遗》单以之治夜多小便，人盐同煎服；远志入心肾，益神智，《滇南本草》谓其“缩小便”。此案为孙氏温补下元治疗消渴的典型治案，孙氏谨守病机，治疗得法，故药到病除。
引自《古今名医医案赏析》
医案五
刘某，男，49岁。初诊：2003年3月31日。多饮、多尿、多食三多症明显而且消瘦，空腹血糖高，上下楼时异常吃力，口干咽燥，五心烦热，周身瘙痒。舌红少苔，脉象细数。证系肺脾肾阴虚，血糖偏高。治宜滋阴降糖。方用山药降糖饮（经验方）。花粉30g，山药60g，山萸肉l0g，生地30g，麦冬30g，沙参30g，丹皮10g，丹参10g，赤芍30g。10剂，水煎服，每日1剂，煎汁600ml，分2次服，每次服300ml。二诊：三多症略减，血糖有所下降，但眩晕，血压偏高。舌红少津，脉象细数。原方加天麻10g，钩藤15g，石决明30g。10剂，水煎服，每日1剂，煎汁600rnl，分2次服，每次服300ml，三诊：血糖降至正常范畴，血压亦降至正常。上方减去天麻、钩藤、石决明。原方再进20剂。四诊：药后三多症明显减少，血糖、血压维持于正常范围。患者恳请制成丸剂，医者应允。
（按）中医的消渴属于西医糖尿病范畴。糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征，因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要标志9久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。糖尿病的主要临床表现是多尿、多饮、多食、形体消瘦，或尿有甜味。本案的临床表现是比较典型的。所用方药：方中山药需重用至30～80g，其降糖效果较为理想，加天麻、钩藤、石决明降血压亦为经验用药。治疗消渴病应始终注意活血化瘀，以减少或消除体内糖尿郁积物。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案六
患者，男，54岁。1998年9月20日初诊。患者口渴欲饮，善食易饥，小便频数，形体逐渐消瘦，患病已半年有余，经当地医院查治，空腹血糖为13.Zmmol／L，尿糖十十，诊断为糖尿病，给予降糖灵、优降糖、消渴丸等药物治疗，病情控制不理想。刻诊：精神萎靡，神疲乏力，头晕目眩，心悸少寐，形体消瘦，短气自汗，口渴引饮，纳食甚佳，大便稍干，每日l次，小便频数而清长，皮肤瘙痒，下肢尤甚，未发疹点及皮损，查空腹血糖为9.8mmol／L，尿糖十＋，酮体阴性，舌质红，苔薄黄，少津，脉细数，此气阴两虚之消渴证，治从清肺泄胃，益气生津。
生石膏20g（先煎），大生地⒛g，知母10g，麦冬10g，生黄芪20g，山萸肉10g，天花粉20g，丹参20g，黄芩10g，生甘草10g，郁金10g，地肤子10g。7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊：药后口渴减，皮肤瘙痒缓减，精神振作，小溲减少，脉细，苔腻，前方小效，略予增减，上方加苍术10g，葛根20g，夜交藤30g，续服14剂。三诊：守上方续服14剂。四诊：药后口渴解，肤痒、尿多均缓减，复查空腹血糖5.4mmol／L，尿糖阴性，给予六味地黄丸6g，日服2次，培补肾阴固其本，巩固已效。并嘱注意休息，适当控制饮食。
（按）本病例三消症状悉具，然以热在肺胃，中上二消为主，故方中以生石膏、知母、黄芩清泄肺胃之热为重；以生地、麦冬、天花粉、葛根养阴生津助之；以郁金、丹参理气活血；生黄芪、山萸肉益气固肾；苍术、地肤子除皮肤中积热，祛皮肤外湿痒；夜交藤养血安神；生甘草调和诸药。
引自《臧堃堂医案医论》
医案七
韩某某，男性，43岁，住院号7814。1973年3月27日初诊：患者于1971年因消瘦、乏力就诊，诊断为糖尿病，曾在秦安县医院住院治疗。今年二月病又发作，症见消瘦、疲乏、尿频、尿多，3月2日收住本院内科病房治疗。人院时血糖为300毫克％，四部尿糖均为（＋＋＋＋）。经口服降糖灵、D860、维生素类及注射普通胰岛素治疗，起初效果明显，四部尿糖很快均由（＋＋＋＋）转到（＋＋＋）至（＋＋），但此后一直处于相对稳定状态，向愈趋势不明显。患者要求中医会诊，配合中药进行治疗。刻下症见：消瘦、疲乏无力、尿多，脉左沉右弦，舌苔薄黄干燥，舌上少津。
治宜润肺滋阴，止渴化燥。拟用增液汤合二至丸，并加大量山药。处方：怀山药90克，生地15克，石斛9克，花粉15克，女贞子9克，旱莲草9克，麦冬9克，北沙参9克，玉竹9克，桑叶9克，元参9克。患者此后连续服药，到6月22日出院时止，共服药五十余付（有时一日一付，有时隔日一付），处方均按原方药随症加减。患者除人院时单用西药治疗半月余以外，此后是中西药同时并用。发现该患者的自觉症状和四部尿糖检查都于3月onZ.日后明显趋向好转，四部尿糖的总趋势由（＋＋＋）至（＋＋）减到（＋）或（—），且在此期间，西药用药没有改变。因此可认为此阶段疾病的明显向愈是服用中药所起的推进作用。
（按）刘河间《三消论》对此病的论述较为精辟，他说：“此证由于体内燥热太甚，而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，致水液不能渗润于外，荣养百骸，故肠胃之外，纯为热邪盘踞之所；虽复多饮而终难渗润于外，故渴不止而小便多，是以用清热之药以止渴，必须兼通经络之痹。”余临此证，根据河间的说法，体会疾病的成因和后果，认为应属虚劳百损之候。又考《金匮》薯蓣丸，治虚劳诸不足及风气百疾，《金鉴》山药丸治黄风内障，都是以山药为主药，而且用量都特别大。
《本草经》将山药列为上品，“可治五劳七伤，肌肉消瘦，皮毛不荣，益肾摄精，镇心安神，善治消渴，可升可降，入手太阴肺经，足大阴牌经，久服聪耳明目，充五脏强阴气。”但用量必须加大，多服、久服，方能有效。消渴病人具有突出的四大证：①饮多，津枯液竭引水自救；尿多，牌不能为胃行其津液，肾不能主液而摄纳无力。②消瘦不堪，脾主肌肉，脾气大虚故消瘦不堪。③尿有甜气，古人有将病人尿液酒于蚁窝旁边，少顷，蚂蚁必群出食之的试验方法。按甘入脾，脾虚无力统甘，故尿中多糖。④极度疲乏，四肢无力，脾主四肢，中气太虚。所以采用大量药性平和的山药为主，长于健脾，是清热补虚的良剂。考其余诸药，以增液汤（善治口渴）为主，皆润肺滋阴、化燥止渴之品，因消渴属“燥证”，非解决燥气不为功。此病转愈之后，叉须“戒饮酒，戒房劳，戒厚味”，方可防止复发。
引自《刘星元医案医论》
医案八
张某，女，59岁，1991年7月18日初诊。口干渴欲冷饮半年余，每日饮水量在3000毫升以上。10天前在我院门诊查空腹血糖为13.4mrnol／L，诊为“糖尿病”，建议住院治疗。患者素信中医，而请诊治。诊见：口干欲饮，喜进冷饮，小便量多，纳食一般，伴五心烦热，唇舌燥干，外阴干涩，白带量少，舌体胖大，边有齿痕，色暗红，故诊为“消渴病”。辨证：肾阴虚弱，气化不足。治则：滋肾阴，助气化。特制定长期性治疗方案。处方：熟地30g，山萸肉12g，淮山药12g，丹皮10g，泽泻109，茯苓10g，肉桂3g。水煎服，每日1剂。连续服用3个月后来院复诊。服药期间注意在当地医院复查，病情有变及时就诊。嘱其合理饮食，多进粗纤维之蔬菜及猪肝等，少食淀粉等含糖量高的食物，并戒嗜欲，节喜怒，保持精神情绪的安定舒畅。
1992年元月4日复诊：患者按法合理饮食，服用7月18日方120余剂，多饮、多尿缓解，他症均有减轻，现来院复查。自述服上方6剂后，口干减轻，饮水量减少，服至30剂左右诸症明显减轻，自感较前轻松舒服。遂坚定信心，坚持合理饮食，间断服用上方至今。刻下夜晚咽干，双目干涩，白带稀少，阴部时有干涩、瘙痒，性交疼痛，舌质暗红，苔薄白干，脉细弦，两尺无力。查空腹血糖为5.8mmol／L，已在正常范围之内。消渴得以控制，肾气化功能得复，肾阴虚未复，治宜全力滋补肝肾，注意脾胃纳运状况。处方：熟地30g，山萸肉12g，淮山药12g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓l0g，肉桂3g，枸杞子12g，白菊花10g，覆盆子12g，菟丝子12g。水煎服，每周2～4剂，间断服用。嘱长期节制食欲，戒嗜欲，节喜怒，坚持长期服用杞菊地黄丸，每次9g，每日2次。
（按）本病例的治疗，着眼气化，抓住病本，守法守方。患者初诊虽有口渴喜冷饮，及一派阴虚内热表现，吴教授据经验认为本为肾虚。据其脉细弦而尺部重按无力，舌色暗红而体胖边有齿痕，辨为肾气化不足是其症结。结合患者具体情况，处以七味饮原方。用药不避肉桂之温，也不据症状，加用花粉、知母、黄连、生石膏等克伐生气之品，着眼于肾之气化。守法服用120余剂，肾气化得复，消渴病得以控制。注重基础治疗，并得以贯彻，充分调动了患者的积极性。
引自《吴一纯杂病精要》
医案九