第10章 肥胖症及代谢综合征 (2)
【配伍技巧】若肝郁者，加槟榔、枳实，以疏肝降逆导滞；若情绪急躁者，加琥珀、紫石英、酸枣仁，以重镇养血安神；若胁胀者，加木香、柴胡、枳实，以行气除胀；若痰甚者，加胆南星、地龙，以清热通络化痰等。
【药物功效】方中青皮、陈皮，疏肝解郁。白芍柔肝缓急。牡丹皮清肝凉血。炒栀子、土贝母，清泻郁热。泽泻渗利郁热。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。
（八）气阴两虚，痰热蕴结证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，头晕目眩。
2.辨证要点口干咽燥，倦怠乏力，肢体困重，舌质淡红，苔黄厚腻，脉沉弱或沉滑。
3.可能伴随的症状口渴不欲饮水，或自汗，或盗汗，或嗜卧，或多食易饥，或头沉头晕，或食则腹胀，或五心烦热，或女子带下量多，或大便溏泄等。
【治则与选方】益气养阴，清热化痰；可选用麦门冬汤与贝母瓜蒌散合方。
【处方用药】麦冬168g半夏24g人参9g甘草6g粳米9g大枣12枚贝母9g瓜蒌6g天花粉5g茯苓9g陈皮5g桔梗5g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若阴虚者，加玉竹、天冬，以滋养阴津；若气虚者，加白术、黄芪、山药，以健脾益气；若湿甚者，加薏苡仁、白扁豆，以健脾渗湿；若痰甚者，加胆南星、贝母，以清热化痰；若热甚者，加栀子、淡豆豉，以清透郁热等。
【药物功效】方中重用麦冬养阴生津，滋液润燥。人参益气生津，调营和阴。粳米、大枣，益脾胃，化生阴津，助人参益气。半夏开胃行津，调畅气机，并兼防滋补药壅滞。瓜蒌、贝母，润燥清热化痰。天花粉润燥生津，兼以清热化痰。茯苓健脾益气，渗利痰湿。陈皮理气化痰，使气顺痰消。桔梗化痰宣利气机。炙甘草益气补虚，调和诸药。
（九）脾肾气虚，寒痰中阻证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，腰酸，腹胀。
2.辨证要点倦怠乏力，肢体困重，舌质淡，苔白腻或厚，脉沉弱。
3.可能伴随的症状不思饮食，或面色不荣，或头晕目眩，或肢体水肿，或汗出，或大便不畅。
【治则与选方】补益脾肾，燥湿化痰；可选用茯苓泽泻汤、海蛤汤与二陈汤合方。
【处方用药】茯苓24g泽泻12g桂枝6g白术9g生姜18g海马10g蛤蚧1对半夏15g陈皮15g炙甘草12g。
【服用方法】煎药时加入乌梅2g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】
若腰酸者，加牛膝、桑寄生，以强健筋骨；若腹胀者，加木香、槟榔、砂仁，以行气除胀；若不思饮食者，加山楂、莱菔子，以行气消食和胃；若肢体水肿者，加大腹皮、车前子、瞿麦，以利水消肿等。
【药物功效】方中茯苓健脾益气，渗利水湿。泽泻泻脾胃水饮留结。桂枝温阳化气，温胃化饮。白术健脾燥湿。生姜温胃散寒，宣畅中气。海马、蛤蚧，补益脾肾，摄纳宗气。半夏燥湿化痰。陈皮理气化痰。乌梅兼防渗湿化痰药伤阴。炙甘草益气和中。
（十）痰水胶结证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，大便干结。
2.辨证要点肢体困重，舌质淡红，苔黄腻或厚，脉沉实。
3.可能伴随的症状口渴不欲饮水，或气喘，或头晕，或失眠，或嗜睡。
【治则与选方】逐水消痰；可选用十枣汤。
【处方用药】大戟3g甘遂3g芫花3g
【服用方法】大戟、甘遂、芫花研为粉状，每次服用0.2g，大枣10枚煎汤送服；1日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15疗程。
【配伍技巧】若大便不通者，加大黄、芒硝，以泻热通便；若气喘者，加葶苈子、苏子，以降泄浊逆；若气虚者，加白术、人参，以健脾益气等。
【药物功效】方中大戟善泄脏腑水邪，主十二水。甘遂善行经隧脉络水湿。芫花善消胸胁脘腹四肢水邪。大枣煎汤调服，既顾护胃气，又缓和峻下，更缓解毒性。方药相互为用，以取其功。
医案助读
邵某，女，47岁，郑州人。主诉有6年肥胖症病史，身高1.61m，体重98kg，曾连续几次服用中西药，均因治疗效果不理想而停药，近因朋友介绍而前来诊治。刻诊：形体肥胖，头沉头晕，身体烦热，肢体烦重，大便干结，怕热，口干欲饮，舌质红，苔黄腻，脉沉滑。辨为阳明痰热证，治当清热化痰，荡涤肠胃；给予大承气汤与小陷胸汤合方加味：大黄12g，厚朴24g，枳实5g，芒硝8g，黄连6g，姜半夏12g，全瓜蒌30g，薏苡仁30g，槟榔12g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：大便较前通畅，以前方6剂。三诊：身体烦热减轻，以前方6剂。四诊：大便恢复正常，减大黄为10g，以前方6剂。五诊：大便略溏泄，减大黄为6g，以前方6剂。六诊：头沉头晕大减，身体烦热止，以前方6剂。七诊：体重减为96kg，以前方6剂。之后，以前方治疗80余剂，体重减为75kg，为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日3服，服用6个月，体重保持在70kg左右。随访1年，体重仍保持在70kg左右。
用方提示：根据形体肥壮、大便干结、身体烦热辨为阳明积热，再根据头沉头晕、苔黄腻、脉沉滑辨为痰热，以此辨为阳明痰热证。方以大承气汤攻下阳明积热，以小陷胸汤清热化痰，加薏苡仁健脾利湿，槟榔行气导滞。方药相互为用，以奏其效。
对于肥胖症，一要坚持服药治疗；二要坚持增加活动量，三要按餐定时进食，不能随意吃零食，以此才能达到减肥目的。
第二节 代谢综合征
代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是心血管病的多种代谢成分异常，在个体内聚集的病理状态，主要包括腹部肥胖或超重，三酰甘油（TG）血症，高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）低下，高血压及胰岛素抗性及（或）葡萄糖耐量异常。
一、西医诊断及治疗方法
【临床病理】
1.病因致病原因目前尚不十分清楚，可能与遗传因素，环境因素等有关。
2.病理心血管病多种代谢危险因素集结在个体的现象可能具有更为复杂或多元的病理基础。
【临床表现】以胸闷，心绞痛，心悸，肝区不适，善饥，脱发，记忆力下降，手足麻木，四肢冰冷，性功能减退，过早出现皱纹，多饮，多尿，消瘦，偏瘫，浮肿，晕厥，猝死等为主要表现。
【检查与诊断】
1.诊断标准根据中华医学会糖尿病学分会（CTS，2004）建议MS的诊断标准：具备以下4项组成成分中的3项或全部者：①超重和（或）肥胖：BMI≥25.0（kg/m2）；②高血糖：FPG≥6.1mmol/L（110mg/dl）及（或）2hPG≥7.8mmol/L（140mg/dl）及（或）已确诊为糖尿病并治疗者；③高血压：收缩压/舒张压≥140/90mmHg及（或）已确认为高血压并治疗；④血脂紊乱：空腹血TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）及（或）空腹血HDLC＜0.9mmol/L（35mg/dl）（男）或＜1.0mmol/L（39mg/dl）（女）。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为代谢综合征。
【治疗方法】
1.噻唑烷二酮类药物可选用罗格列酮、吡格列酮及二甲双胍以改善胰岛素敏感性。
2.减重药可选用奥利司他、西布曲明、利莫那班等。
3.降压药。
4.减低促血凝可选用阿司匹林等。
5．联合用药，综合治疗等。
二、 中医辨证与选方用药
（一）肝郁痰湿，脾胃热盛证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，食多，易于疲劳。
2.辨证要点口渴，因情绪异常加重，肢体困重，舌质红，苔黄腻或厚，脉弦数或沉滑。
3.可能伴随的症状急躁易怒，或肝区不适，或口臭，或胃脘烦热，或头沉，或水肿，或手足麻木，或大便干结等。
【治则与选方】疏肝解郁，燥湿化痰，清泻脾胃；可选用四逆散、调胃承气汤与二陈汤合方。
【处方用药】柴胡12g枳实12g白芍12g炙甘草12g陈皮15g半夏15g茯苓12g大黄12g芒硝12g。
【服用方法】煎药时加入生姜18g，乌梅2g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若食多者，加石膏、知母，以清泻积热；若易于疲劳者，加黄芪、白术，以健脾益气；若肝区不适者，加郁金、延胡索、川楝子，以疏肝行气理血；若肝郁甚者，加青皮、木香、香附，以行气解郁等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。枳实降泄浊气。白芍柔肝缓急。大黄泻热去实，推陈致新。芒硝润燥软坚，泻热通便。生姜、半夏，醒脾燥湿化痰。陈皮理气和胃醒脾。茯苓渗利痰湿。乌梅兼防燥湿药伤阴。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（二）肝脾郁热，胃火炽盛证
【病证表现】
1.主要症状形体壮实，两胁脘腹胀满，多食。
2.辨证要点口苦，因情绪异常加重，舌质红，苔薄黄，脉沉滑数。
3.可能伴随的症状面赤，或口干欲饮，或口臭，或急躁易怒，或头晕目眩，或手足麻木，或小便黄赤，或大便干结等。
【治则与选方】疏肝泻脾，清降胃火；可选用大柴胡汤与白虎汤合方。
【处方用药】柴胡24g黄芩9g白芍9g半夏12g生姜15g枳实4g大枣12枚大黄6g石膏50g知母18g粳米18g炙甘草6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若肝热者，加牡丹皮、栀子，以清肝凉血；若脾胃郁热者，加黄连、竹叶，以清泻郁热；若腹胀者，加厚朴、青皮，以行气除胀；若急躁易怒者，加紫石英、远志，以重镇开窍安神等。