第10章 肥胖症及代谢综合征 (1)
肥胖症及代谢综合征是临床中比较常见病之一，西药治疗虽然见效快，但不良反应较大；而中药虽然作用比较慢，但不良反应小，结合临床治疗用药体会，认为合理选用中西药，则能相互促进，以提高疗效。
第一节 肥胖症
肥胖症（obesity）是指多种因素相互作用引起的体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加的慢性代谢性疾病。可见于任何年龄，女性比较多见。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗肥胖症，还能治疗皮质醇症或血脂异常和脂蛋白异常血症等病证表现而符合肥胖症的基本证型者，以此若能合理用方用药则能明显改善皮质醇症或血脂异常和脂蛋白异常血症等病的症状表现，或取得预期治疗效果。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因致病原因目前尚不十分清楚，可能与遗传因素，环境因素，生活习惯等有关。
2.病理脂肪细胞数量增多（增生型）、体积增大（肥大型），或同时数量增多、体积增大（增生肥大型）。
【临床表现】以气急，关节痛，肌肉酸痛，体力活动减少，焦虑，忧郁，以及伴有血脂异常，脂肪肝，高血压，冠心病，糖尿病等为主要表现。
【检查与诊断】
1.根据2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）》以BMI值即（kg/m2）=体重（kg）/［身长（m）］2≥24为超重，≥28为肥胖；男性腰围≥85cm和女性≥80cm为腹型肥胖。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为肥胖症。
【治疗方法】
1.非中枢性作用减重药可选用奥利司他，推荐用量120mg，每日3次，餐前服。
2.中枢性作用减重药可选用西布曲明，推荐用量每日10～30mg；或选用利莫那班等。
3.食欲抑制剂可选用苯丁胺，或选用氟西汀等。
４．代谢增强剂可选用β3肾上腺素受体激动药可增强生热作用，增加能量消耗。
5．行为治疗、外科治疗等
二、 中医辨证与选方用药
（一）脾虚痰湿证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，脘腹胀满。
2.辨证要点口淡不渴，倦怠乏力，肢体困重，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。
3.可能伴随的症状不思饮食，或头沉头晕，或小便短少，或下肢水肿，或嗜睡，或大便不畅等。
【治则与选方】健脾益气，燥湿化痰；可选用苓桂术甘汤、二陈汤与平胃散合方。
【处方用药】茯苓12g桂枝9g白术6g甘草6g陈皮15g半夏15g苍术12g厚朴9g。
【服用方法】煎药时加入生姜18g，乌梅2g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药8～12个疗程。
【配伍技巧】若大便溏泄者，加山药、扁豆，以健脾运化水湿；若腹胀者，加厚朴、砂仁，以行气除胀；若舌苔白腻者，加草豆蔻、砂仁，以芳香化湿；若头晕者，加泽泻、菊花、川芎，以渗湿降逆，醒利头目等。
【药物功效】方中茯苓能补能泻，补则益中气，泻则利痰饮。桂枝温阳化气，平冲降逆。白术、苍术，健脾燥湿，温胃化饮。生姜、半夏，醒脾燥湿化痰。厚朴理气化湿，助苍术行气燥湿。陈皮理气和胃醒脾，助苍术燥湿化湿。乌梅兼防燥湿药伤阴。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（二）脾胃痰热证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，脘腹痞满。
2.辨证要点口苦口腻，肢体烦重，舌质红，苔黄厚腻，脉沉滑。
3.可能伴随的症状头胀，或消谷善饥，或不思饮食，或嗜睡，或胸闷，或小便短少，或大便溏泄等。
【治则与选方】清热化痰，和胃降逆；可选用小陷胸汤与温胆汤合方。
【处方用药】黄连3g全瓜蒌30g半夏12g枳实12g竹茹12g陈皮18g炙甘草6g茯苓15g。
【服用方法】煎药时加入生姜15g，大枣1枚；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若热甚者，加黄芩、栀子，以清热除烦；若脘腹痞满者，加厚朴、青皮，以行气除满；若胸闷者，加桂枝、薤白，以行气通阳宽胸等。
【药物功效】方中黄连清热燥湿。全瓜蒌清热化痰。半夏燥湿化痰，温胃降逆。竹茹清胆和胃，止呕除烦。陈皮理气化痰，助半夏温胃化痰。枳实理气化痰，助竹茹清胆降逆。茯苓益气健脾利湿，杜绝痰生之源。生姜调理脾胃，和胃降逆。大枣、炙甘草，益气和中，并调和诸药。
（三）肝郁痰瘀证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，焦虑烦躁。
2.辨证要点因情绪异常加重，肢体困重，舌质黯红瘀紫，苔黄厚腻，脉沉涩。
3.可能伴随的症状急躁易怒，或胸胁烦闷，或身体烦热，或头沉头晕，或头痛，或精神抑郁，或失眠，或女子月经不调，或闭经，或乳房胀痛等。
【治则与选方】疏肝理气，清热化痰，活血化瘀；可选用四逆散、小陷胸汤与桂枝茯苓丸合方。
【处方用药】柴胡12g白芍12g炙甘草12g全瓜蒌30g半夏12g黄连3g枳实12g桂枝12g茯苓12g桃仁12g牡丹皮12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若肝郁者，加香附、青皮，以行气解郁；若焦虑烦躁者，加香附、琥珀、紫石英，以疏肝理气，重镇安神；若痰甚者，加天南星、白芥子，以燥湿化痰；若头沉者，加葛根、川芎，以透达行血通窍；若闭经者，加水蛭、虻虫，以破血通经等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。枳实理气宽胸，下气消痰。黄连清热燥湿。全瓜蒌清热化痰。半夏降逆燥湿化痰，杜绝痰生之源。茯苓益气健脾，渗利痰湿。白芍柔肝缓急。桂枝通经散瘀。桃仁、牡丹皮，活血化瘀。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（四）脾肾虚寒，水湿内阻证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，脘腹胀满，腰膝酸软。
2.辨证要点口淡不渴，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白或腻，脉沉弱。
3.可能伴随的症状形寒肢冷，或四肢无力，或耳鸣，或男子阳痿，或女子月经量少色淡，或大便溏泄等。
【治则与选方】补益脾肾，温阳化湿；可选用桂枝人参汤、平胃散与五苓散合方。
【处方用药】桂枝12g人参9g白术9g干姜9g炙甘草12g猪苓9g泽泻12g茯苓9g苍术12g厚朴9g陈皮6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若腰酸者，加杜仲、牛膝，以补肾强健筋骨；若脘腹胀满者，加青皮、木香，以行气除胀；若四肢无力者，加黄芪、山药，以健脾益气；若阳痿者，加淫羊藿、仙茅，以补肾壮阳等。
【药物功效】方中干姜温阳散寒。人参、白术，补益中气，化生阳气。茯苓益气健脾渗湿。猪苓清热利水渗湿。泽泻泄热渗利水湿。桂枝温通阳气，气以化水。苍术醒脾燥湿。厚朴理气化湿，助苍术行气燥湿。陈皮理气和胃醒脾，助苍术燥湿化湿。炙甘草益气和中，并调和药性。
（五）阴虚痰热证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，头晕，头胀。
2.辨证要点口干咽燥，肢体烦重，舌质红，苔黄腻，脉细滑数。
3.可能伴随的症状口黏腻，或五心烦热，或腰酸，或盗汗，或潮热，或失眠多梦，或女子月经不调，或男子遗精早泄等。
【治则与选方】滋补阴津，清热化痰；可选用百合地黄汤与贝母瓜蒌散合方。
【处方用药】百合15g生地黄50g贝母9g瓜蒌6g天花粉5g茯苓9g陈皮5g桔梗5g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者，加枸杞子、女贞子、鳖甲，以滋补阴津；若头晕者，加桑叶、菊花，以清利头目；若头胀者，加柴胡、川芎、葛根，以行气理血通阳；若失眠多梦者，加朱砂、酸枣仁、柏子仁，以清热养心安神；若五心烦热者，加地骨皮、牡丹皮、胡黄连，以清退虚热；若大便干结者，加麻仁、郁李仁，以润肠通便等。
【药物功效】方中百合滋补阴津。生地黄清热凉血，助百合滋阴。瓜蒌、贝母，润燥清热化痰。天花粉润燥生津，兼以清热化痰。茯苓益气，渗利痰湿。陈皮理气化痰，使气顺痰消。桔梗化痰宣利气机。
（六）阳明痰热证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，大便干结。
2.辨证要点身体烦热，肢体烦重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
3.可能伴随的症状口干欲饮，或腹胀，或脘腹不舒，或怕热，或汗出，或头沉头晕等。
【治则与选方】清热化痰，荡涤肠胃；可选用大承气汤与小陷胸汤合方。
【处方用药】大黄12g厚朴24g枳实5g芒硝8g黄连3g半夏12g全瓜蒌30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药8～12个疗程。
【配伍技巧】若身体烦热者，加黄柏、黄芩，以清热燥湿；若肢体烦重者，加薏苡仁、通草、滑石，以清热利湿；若腹胀者，加槟榔、木香，以行气导滞；若头沉者，加川芎、葛根，以醒利头目；若咽喉不利者，加桔梗、牛蒡子，以宣利咽喉等。
【药物功效】方中大黄清泻邪热，攻下实热，推陈致新。芒硝软坚散结，润燥通便。枳实行气破滞，消痞除坚。厚朴苦温，下气散结，消除胀满，并制约苦寒而不凝气机。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。
（七）肝郁化热，痰湿阻滞证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，情绪急躁。
2.辨证要点因情绪异常加重，肢体烦重，舌质红，苔黄腻，脉沉弦或滑数。
3.可能伴随的症状口干欲饮，或胁胀，或头晕目眩，或恶热，或头痛，或头沉头晕等。
【治则与选方】疏肝清热，燥湿化痰；可选用化肝煎与小陷胸汤合方。
【处方用药】青皮6g陈皮6g白芍6g牡丹皮5g炒栀子5g泽泻5g土贝母9g黄连3g半夏12g全瓜蒌30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。