第5章 肾上腺疾病 (1)
第一节 皮质醇症（库欣综合征）
皮质醇症又称库欣综合征（cushing&aposs syndrome），是由各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致的一种临床综合征。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗皮质醇症，还能治疗垂体瘤或原发性醛固酮增多症等病证表现而符合皮质醇症的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善垂体瘤或原发性醛固醇增多症等病的症状表现，或取得预期治疗效果。
一、西医诊断及治疗方法
【病因】肾上腺分泌过多糖皮质激素。
【临床表现】以向心性肥胖，满月脸，面圆呈暗红色，烦躁，失眠，肌无力，下蹲起立困难，瘀斑（紫红色条纹），高血压，女子月经减少、紊乱、闭经，痤疮；男子乳房萎缩，阴茎缩小，睾丸变软，性欲减退等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查尿17羟皮质类固醇在55μmol/24小时以上；尿游离皮质醇多在304μmol/24小时以上。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为皮质醇症（库欣综合征）。
【治疗方法】
1.手术治疗。
2.阻滞肾上腺皮质激素合成的药物可选用口服米托坦，开始每日2～6g，每日分3～4次服，必要时可增至每日8～10g；或选用口服美替拉酮，每日2～6g，每日分3～4次服；或选用氨鲁米特；或选用酮康唑等。
二、中医辨证与选方用药
（一）肝胆湿热，肾气亏虚证
【病证表现】
1.主要症状向心性肥胖，满月脸，目赤，耳鸣。
2.辨证要点口苦口干，肢体困重，倦怠乏力，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弱或滑。
3.可能伴随的症状头晕头晕，或头痛，或女子月经量少，或闭经，或带下量多色黄，或阴蒂增大，或外阴瘙痒；或男子阴茎缩小，睾丸变软，或性功能减退等。
【治则与选方】清肝利湿，补益肾气；可选用龙胆泻肝汤与海蛤汤合方。
【处方用药】龙胆草10g栀子12g黄芩9g泽泻10g车前子10g木通6g生地黄6g当归10g柴胡6g生甘草6g海马10g蛤蚧1对。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若湿甚者，加薏苡仁、滑石，以利湿清热；若热甚者，加黄柏、苦参，以清热燥湿；若肾气虚者，加沙苑子、冬虫夏草，以补益肾气；若带下量多色黄者，加黄柏、茵陈，以清热燥湿利湿等。
【药物功效】方中龙胆草清肝泻火。黄芩清热燥湿，与龙胆草相用，以增强清热燥湿。栀子清热燥湿，与龙胆草相用，以增强清泻肝热。车前子、木通、泽泻，利湿清热，使热邪从下而去。柴胡疏泄肝气，防止苦寒药伤肝。生地黄清热养阴，使燥湿利湿药不伤阴。当归性温，助生地黄养血补血，滋养肝体，并防止寒凉药凝滞。海马、蛤蚧，摄纳心肾，补益阳气。生甘草清热益气和中。
（二）肝胆湿热，脾胃虚弱证
【病证表现】
1.主要症状向心性肥胖，满月脸，目赤，大便溏泄。
2.辨证要点口苦口干，肢体困重，倦怠乏力，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弱或滑。
3.可能伴随的症状不思饮食，或腹胀，或腹中雷鸣，或急躁易怒，或女子月经量少，或带下量多色黄，或阴蒂增大，或外阴瘙痒；或男子阴茎缩小，或睾丸变软等。
【治则与选方】清肝利湿，补益脾胃；可选用龙胆泻肝汤与四君子汤合方。
【处方用药】龙胆草10g栀子12g黄芩9g泽泻10g车前子10g木通6g生地黄6g当归10g柴胡6g生甘草6g人参12g白术12g茯苓12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若目赤甚者，加青葙子、木贼，以清热明目；若血热甚者，加牡丹皮、赤芍，以清热凉血；若大便溏泄者，加山药、薏苡仁，以益气渗湿止泻；若不思饮食者，加山楂、麦芽，以消食和胃；若腹胀者，加砂仁、白蔻仁，以芳香醒脾，化湿除胀等。
【药物功效】方中龙胆草清肝泻火。黄芩清热燥湿，与龙胆草相用，以增强清热燥湿。栀子清热燥湿，与龙胆草相用，以增强清泻肝热。车前子、木通、泽泻，利湿清热，使热邪从下而去。柴胡疏泄肝气，防止苦寒药伤肝。生地黄清热养阴，使燥湿利湿药不伤阴。当归性温，助生地黄养血补血，滋养肝体，并防止寒凉药凝滞。人参、白术，健脾益气。茯苓益气渗湿。生甘草清热益气和中。
（三）脾胃虚弱，湿热肆虐证
【病证表现】
1.主要症状向心性肥胖，满月脸，面赤如油，不思饮食，痤疮。
2.辨证要点口苦口干，肢体困重，倦怠乏力，舌质红，苔黄厚腻，脉虚弱或沉滑。
3.可能伴随的症状不思饮食，或恶心呕吐，或胸闷，或腹胀，或胃脘嘈杂，或倦怠嗜卧，或头重如裹，或发如油状且易脱落等。
【治则与选方】健脾益气，清热燥湿；可选用半夏泻心汤与连朴饮合方。
【处方用药】半夏12g黄芩9g人参9g干姜9g黄连3g大枣12枚制厚朴6g石菖蒲3g香豉9g焦山栀9g芦根60g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若面赤如油者，加黄柏、苍术，以清热燥湿；若血热甚者，加牡丹皮、赤芍，以清热凉血；若痤疮者，加苦参、黄柏，以清热燥湿；若不思饮食者，加山楂、莱菔子，以行气消食和胃；若腹胀者，加厚朴、枳实，以行气化湿除胀等。
【药物功效】方中黄连、黄芩，清热燥湿，降泄浊气。半夏醒脾和胃，燥湿和中。干姜温中理脾和胃，兼防苦寒药伤气。人参、大枣，补益中气，健脾和胃。厚朴理气化湿。栀子清热燥湿，助黄连、黄芩清热燥湿。石菖蒲开窍化湿，助厚朴化湿降逆。芦根清热生津。香豉透热外泄。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（四）肾阴亏虚，胃火炽盛证
【病证表现】
1.主要症状向心性肥胖，满月脸，面赤多脂，食欲亢进。
2.辨证要点口干咽燥，五心烦热，舌质红，苔薄黄，脉细数。
3.可能伴随的症状口苦，或口臭，或皮肤菲薄，或痤疮，或夜间渴甚，或盗汗，或女子月经量少色红，或闭经，或崩漏，或男子睾丸缩小，或大便干结等。
【治则与选方】滋补肾阴，清泻胃火；可选用六味地黄丸与白虎汤合方。
【处方用药】熟地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g石膏50g知母18g粳米15g炙甘草6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～16个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者，加麦冬、石斛、生地黄，以滋补阴津；若胃火甚者，加栀子、大黄，以清泻胃热；若五心烦热者，加地骨皮、牡丹皮、胡黄连，以清退虚热；若盗汗者，加五味子、麻黄根、牡蛎，以固涩敛阴止汗；若月经量少者，加阿胶、生地黄、当归，以调经补血活血等。
【药物功效】方中熟地黄滋阴补肾，养血补肝，填精益髓。山药补益脾胃，生化气血，助熟地黄滋补阴血。山茱萸补养肝肾，强健筋骨，固涩精气。泽泻泻熟地黄浊腻壅滞。茯苓渗湿健脾，既助山药补气健脾益肾，又使山药固脾不恋湿。牡丹皮既能清虚热，又能制约山茱萸温不助热。石膏、知母，清热解毒泻火。粳米健脾益气。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（五）阴阳俱虚，肝气郁滞证
【病证表现】
1.主要症状向心性肥胖，满月脸，耳鸣耳聋，急躁易怒，两胁胀满。
2.辨证要点神疲乏力，口干咽燥，或口淡不渴，舌红少苔，或舌质淡，苔薄白，脉细弱或弦细。
3.可能伴随的症状腰膝酸软，或动则气喘，或畏寒，或潮热，或五心烦热，或颧赤，或下肢水肿，或失眠，或肌无力，或下蹲起立困难，或瘀斑（紫红色条纹），或痤疮，或女子经闭，或不孕，或男子乳房萎缩，或阳痿，或遗精，或阴茎缩小，或睾丸变软，或性欲减退等。
【治则与选方】滋补阴阳，疏肝解郁；可选用肾气丸与柴胡疏肝散合方。
【处方用药】干地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g桂枝3g附子3g柴胡12g陈皮12g川芎9g枳壳9g白芍9g香附9g炙甘草3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药15～18个疗程。
【配伍技巧】若阴虚者，加枸杞子、女贞子、鳖甲、龟甲，以滋补阴津；若阳虚者，加鹿茸、紫河车、巴戟天，以温补阳气；若肝郁者，加青皮、甘松，以行气解郁等。
【药物功效】方中重用干地黄滋补肾阴，填精益髓。附子温壮阳气，助阳化气。山药补脾益气。桂枝温阳通阳。山茱萸益肾固精。泽泻泻干地黄之滋腻。牡丹皮既清热养阴，又兼防温热药不伤阴。茯苓既助山药益气，又渗利山药之壅滞。柴胡疏肝解郁，调理气机。白芍敛肝柔肝，缓急止痛。香附调经理气止痛，助柴胡行气解郁。陈皮消食导滞和胃。枳壳理气降泄浊逆。川芎活血通络止痛。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（六）气滞血瘀，痰热侵扰证
【病证表现】
1.主要症状向心性肥胖，满月脸，皮肤紫斑，抑郁，面色晦暗。
2.辨证要点因情绪异常加重，肢体困重，舌质黯红瘀紫，苔黄厚腻，脉细涩或细滑。
3.可能伴随的症状胸闷胁胀，或善太息，或失眠多梦，或下蹲起立困难，或头晕目眩，或痤疮，或女子经闭，或不孕，或男子乳房萎缩，或阳痿，或遗精，或阴茎缩小，或睾丸变软，或性欲减退，或大便干结等。
【治则与选方】行气活血，清热化痰；可选用四逆散、桂枝茯苓丸与小陷胸汤合方。
【处方用药】柴胡12g枳实12g白芍12g炙甘草12g桂枝12g牡丹皮12g茯苓12g桃仁12g黄连3g半夏12g全瓜蒌30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若气郁者，加陈皮、青皮、沉香，以行气降气；若瘀甚者，加水蛭、虻虫，以破血逐瘀；若痰甚者，加胆南星、贝母，以清热化痰；若热甚者，加黄芩、栀子，以清热燥湿；若肢体困重者，加苍术、川芎、厚朴，以芳香化湿，行气理血等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。枳实行气降气。桂枝温通经脉，化瘀行滞，消癥块。茯苓利水消痰，渗湿降泄。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。牡丹皮散血行瘀，清退伏热。白芍养血活血，入络破血行瘀。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（七）肝肾阴虚，阳亢化风证
【病证表现】
1.主要症状向心性肥胖，满月脸，肌肉颤动，腰膝酸软。
2.辨证要点口干咽燥，五心烦热，舌红少苔，脉细数。
3.可能伴随的症状头晕目眩，或头痛，或耳鸣，或痤疮，或急躁易怒，或盗汗，或潮热，或女子月经量少色红，或闭经，或男子睾丸缩小，或遗精，或大便干结等。
【治则与选方】滋补肝肾，平肝息风；可选用大定风珠与百合知母汤合方。
【处方用药】生白芍18g阿胶9g生龟甲12g干地黄18g麻仁6g五味子6g生牡蛎12g麦冬18g炙甘草12g鸡子黄2枚鳖甲12g知母9g百合14g。
【服用方法】阿胶烊化冲服；待药稍凉时兑入鸡子黄；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～16个疗程。
【配伍技巧】若肌肉颤动者，加全蝎、白僵蚕，以息风止痉；若腰膝酸软者，加枸杞子、杜仲、牛膝，以强健筋骨；若头晕目眩者，加枸杞子、菊花，以益肾和目；若急躁易怒者，加柴胡、枳实，以疏肝降逆；若遗精者，加金樱子、沙苑子、芡实，以益肾固涩止遗等。