第5章 肾上腺疾病 (2)
【药物功效】方中干地黄、鸡子黄，滋补阴血，平熄内风。白芍、阿胶，补血化阴，柔筋和脉，助干地黄、鸡子黄补血滋阴柔筋。百合、麻仁、麦冬、五味子，滋养阴津，濡养筋脉，滋阴熄风。牡蛎、鳖甲、龟甲，滋阴潜阳，制阳熄风。知母清热益阴。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（八）肝气郁滞，水气瘀热证
【病证表现】
1.主要症状向心性肥胖，满月脸，肌肉颤动，精神抑郁，水肿。
2.辨证要点口渴不欲多饮，因情绪异常加重，舌质黯红瘀紫，苔黄腻，脉沉涩。
3.可能伴随的症状头晕目眩，或头痛，或焦虑，或痤疮，或急躁易怒，或女子月经量少色红，或闭经，或男子睾丸缩小，或遗精，或大便不调等。
【治则与选方】疏肝解郁，渗利水气，活血化瘀；可选用四逆散、猪苓汤、失笑散与大黄甘遂汤合方。
【处方用药】白芍12g柴胡12g枳实12g炙甘草12g猪苓15g泽泻15g茯苓15g滑石15g阿胶16g大黄12g甘遂6g五灵脂12g蒲黄12g。
【服用方法】阿胶10g烊化冲服；食后加服散剂（即阿胶6g，大黄12g，甘遂6g，研末冲服），每次1g，每日3服；食前服用汤剂，每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若肌肉颤动者，加桂枝、白术，以温阳化气，健脾制水；若精神抑郁者，加木香、陈皮、砂仁，以芳香化湿，行气解郁；若闭经者，加当归、川芎，以活血化瘀；若急躁易怒者，加琥珀、远志，以重镇开窍安神；若头痛者，加川芎、葛根，以通阳行经止痛；若瘀甚者，加水蛭、虻虫，以活血破瘀等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。枳实降泄浊气。白芍柔肝缓急。猪苓、茯苓、泽泻、滑石，渗利水湿。大黄通下积热。甘遂攻逐水气。阿胶益血，兼防逐水药伤阴血。五灵脂、蒲黄，活血化瘀。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（九）脾胃虚弱，郁瘀痰热证
【病证表现】
1.主要症状向心性肥胖，满月脸，肌肤憋胀，腰背疼痛，腹胀。
2.辨证要点倦怠乏力，因情绪异常加重，痛如针刺，肢体困重，舌质暗红瘀紫，苔黄厚腻，脉沉弱或细滑。
3.可能伴随的症状口苦，或脘腹满闷，或胁胀引背，或腰髀困痛，或头晕胀痛，或烦躁失眠，或易饥多食，或女子月经量少质黏，或闭经，或男子睾丸缩小，或遗精，或大便干结等。
【治则与选方】健脾益气，行气活血，清热化痰；可选用四君子汤、四逆散、失笑散与小陷胸汤合方。
【处方用药】人参12g白术12g茯苓12g炙甘草12g柴胡12g白芍12g枳实12g五灵脂10g蒲黄10g黄连3g全瓜蒌30g半夏12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若脾虚者，加山药、黄芪，以健脾益气；若肝郁者，加陈皮、青皮，以行气解郁；若瘀血者，加水蛭、虻虫，以破血逐瘀；若痰甚者，加胆南星、贝母，以清热化痰；若热甚者，加栀子、淡豆豉，以清透郁热等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气。柴胡、枳实，行气降浊。五灵脂、蒲黄，活血化瘀止痛。茯苓渗利痰湿。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。白芍柔肝缓急，兼防化瘀药伤血。
医案助读
洪某，女，59岁，原阳人。主诉有34年皮质醇症病史，自从25岁时因剖宫产后出现向心性肥胖，当时未引起重视，曾多次服用中西药，均未取得预期治疗效果，近因肥胖不能下蹲，动则气喘加重而前来诊治。刻诊：向心性肥胖，满月脸，肌肉颤动，下肢水肿，精神抑郁，头晕目眩，急躁易怒，因情绪异常加重，舌质暗红瘀紫，苔黄腻，脉沉涩。
辨为肝气郁滞，水气瘀热证，治当疏肝解郁，渗利水气，活血化瘀；给予四逆散、猪苓汤、失笑散与大黄甘遂汤合方：白芍12g，柴胡12g，枳实12g，炙甘草12g，猪苓15g，泽泻15g，茯苓15g，滑石15g，五灵脂12g，蒲黄12g，阿胶15g，大黄12g，甘遂6g。12剂，阿胶10g烊化冲服；食后服用散剂（阿胶6g，大黄12g，甘遂6g，研末冲服），每次1g，每日3服；食前服用汤剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：急躁易怒好转，大便溏泄，每日2次，以前方12剂。三诊：肌肉颤动减轻，下肢水肿有减轻，以前方12剂。四诊：抑郁好转，以前方12剂。五诊：自觉肥胖减轻，以前方12剂。之后，以前方治疗30余剂，肥胖较前减轻。为了巩固疗效，以前方变汤剂为丸剂，每次6g，每日2次，中午仍服用原来散剂，治疗约半年，诸证基本恢复正常。随访1年，一切尚好。
用方提示：根据急躁易怒、因情绪异常加重辨为肝郁，再根据向心性肥胖、肌肉颤动、下肢水肿辨为水气浸淫，因舌质暗红瘀紫、脉沉涩辨为瘀血，又因苔黄腻辨为热，以此辨为肝气郁滞，水气瘀热证。方以四逆散疏肝解郁，猪苓汤渗利水湿，失笑散活血化瘀。以大黄甘遂汤攻逐瘀热水气。方药相互为用，以奏其效。
第二节 原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism）是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多所致，属于不依赖肾素血管紧张素的盐皮质激素过多症。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因致病原因与醛固酮瘤，特发性醛固酮增多症，糖皮质激素可治性醛固酮增多症，醛固酮癌，迷走的分泌醛固酮组织等有关。
2.病理过量醛固酮引起潴钠、排钾、细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内及血循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素的反应加强。
【临床表现】以高血压，肌无力，周期性瘫痪，肢端麻木，手足抽搐，口渴，多饮，尿多（夜间尿多），心悸，胸闷等为主要表现。
【检查与诊断】
1.实验室检查低血钾，高血钠，尿钾高，碱血症（血pH和CO2结合力高于正常）；尿pH为中性或偏碱性；尿比重较为固定而减低。
2.醛固酮测定、肾素、血管紧张素Ⅱ测定
3.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为原发性醛固酮增多症。
【治疗方法】
1.手术治疗
2.药物治疗可选用口服螺内酯，手术前患者每日用量100～400mg，分2～4次；不宜手术的患者则选用较小剂量维持。或选用口服氨苯蝶啶，每次50～100mg，每日3次，最多用量不宜超过每日300g，或选用阿米洛利等。又可选用糖皮质激素如地塞米松，每日0.5～1mg；或选用氢化可的松，还可选用钙拮抗药等。
二、中医辨证与选方用药
（一）肝郁生风证
【病证表现】
1.主要症状头晕目眩，周期性瘫痪，手足麻木，抽搐。
2.辨证要点因情绪异常加重，舌质红，苔薄黄，脉弦细。
3.可能伴随的症状头痛，或面色潮红，或精神抑郁，或急躁易怒，或口苦，或渴欲饮水，或胸胁胀闷，或皮肤麻木蚁行感，或手足痉挛等。
【治则与选方】清肝解郁，潜阳息风；可选用四逆散与天麻钩藤饮合方。
【处方用药】柴胡15g枳实15g白芍15g炙甘草15g天麻12g钩藤12g石决明12g山栀子12g黄芩12g川牛膝12g杜仲12g益母草12g桑寄生12g首乌藤12g朱茯神12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若手足抽搐者，加全蝎、龟甲、磁石、生牡蛎，以潜阳熄风；若肢体麻木者，加当归、川芎、牛膝、桃仁，以活血通络化瘀；若头胀痛者，加冰片、葛根、菊花、桑叶，以通窍醒利头目；若肢体软弱者，加黄芪、白术，以健脾益气等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。枳实降泄浊气。白芍柔肝缓急。天麻、钩藤，清热平肝熄风。石决明平肝潜阳，除热明目，助天麻、钩藤平肝熄风。川牛膝活血，并引血下行。栀子、黄芩，清泻肝热。益母草活血利水。杜仲、桑寄生，补益肝肾。首乌藤、朱茯神，安神定志。炙甘草益气和中。
（二）肝肾阴虚，阳亢化风证
【病证表现】
1.主要症状头晕目眩，周期性瘫痪，手足麻木，抽搐。
2.辨证要点口干咽燥，舌红少苔，或苔薄黄，脉弦细。
3.可能伴随的症状耳鸣，或视物模糊，或腰膝酸软，或下肢软弱无力，或肌肤麻木，或筋脉拘急，或手足挛缩，或小便赤涩，或尿道涩痛，或女子月经不调，或月经量少色淡红等。
【治则与选方】滋补肝肾，平肝息风；可选用百合地黄汤与镇肝息风汤合方。
【处方用药】百合15g生地黄50g怀牛膝30g生赭石30g生龙骨15g生牡蛎15g生龟甲15g生白芍15g玄参15g天冬15g川楝子6g生麦芽6g茵陈6g甘草5g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若头晕目眩者，加菊花、夏枯草、葛根，以清利头目；若腰膝酸软无力者，加女贞子、桑寄生、黄芪、枸杞子，以益气补肾，强健筋骨；若心悸者，加龙骨、远志，以养心开窍安神；若手足抽搐者，加天麻、钩藤，以息风止痉等。
【药物功效】方中牛膝、百合、生地黄、天冬、玄参，滋阴制阳，补益肝肾。龟甲、龙骨、牡蛎，滋阴潜阳，使阳能入阴。白芍补血敛阴，泻肝柔筋，使血能化阴潜阳。代赭石镇肝降逆。牛膝既能补肝肾，又能活血引血下行。茵陈利湿，降泄肝气上逆。生麦芽、川楝子，清泄肝热，疏利肝气，兼防滋阴潜阳药伤胃气，并能助消化。甘草益气和中，兼防石类药、介类药妨碍胃气，并调和诸药。
（三）脾胃虚弱，肝热生风证
【病证表现】
1.主要症状头晕目眩，周期性瘫痪，肌肉无力，手足麻木，抽搐。
2.辨证要点倦怠乏力，因情绪异常加重，肢体困重，舌质红，苔薄黄，脉弦细。
3.可能伴随的症状四肢麻痹，或烦躁，或胸胁胀闷，或气短，或动则气喘，或感觉异常如蚁行感，或肌肉隐痛，或瘫痪，或神志障碍，或视物模糊，或筋脉拘急，或手足挛缩等。
【治则与选方】健脾益气，清肝息风；可选用四君子汤与羚角钩藤汤合方。
【处方用药】人参12g白术12g茯苓12g炙甘草12g羚角片5g钩藤9g霜桑叶6g菊花9g生地黄15g生白芍9g川贝母12g竹茹15g茯神9g生甘草3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若心悸者，加山药、黄芪、当归，以益气补血，宁心安神；若手足抽搐者，加生龙骨、牡蛎、钩藤，以平肝熄风止痉；若烦躁者，加石膏、知母，以清热泻火；若视物模糊者，加青葙子、木贼，以清肝明目等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气，生化气血。羚羊角清热解痉。钩藤平肝熄风，助羚羊角熄风止痉。桑叶、菊花，疏散风热，使肝热从外疏散。生地黄凉血养阴，滋养筋脉。白芍养阴补血，助生地黄生津养筋舒筋。贝母、竹茹，清热化痰通经。茯苓、茯神，健脾益气安神。生甘草、炙甘草清热益气，助白芍缓急柔筋，并调和药性。
（四）心阳亏虚，肾气不固证
【病证表现】
1.主要症状心悸，周期性瘫痪，夜间尿多，手足麻木抽搐。
2.辨证要点倦怠乏力，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
3.可能伴随的症状胸闷，或失眠，或健忘，或头晕头痛，或腰膝酸软，或四肢软弱无力，或呼吸喘促，或小便清长，或夜间尿多等。
【治则与选方】温补心阳，固摄肾气；可选用四逆汤与桑螵蛸散合方。