（二）滋水养营 (1)
月经不调门中的马案因血虚有热，肝失藏血之司，致经血妄行，干血痨中的曾案因血海枯涩，血不荣于冲任，因而成痨，李老均以归芍地黄丸意加减治之。
案10
马女，40岁。每当经汛期，血出不止。某医院检查为功能性子宫出血，并发输卵管炎。诊视：脉弦数，舌质红而苔白。询之，经行如崩，身发寒战，头晕目眩，怔忡心烦，面浮肿，耳内痛，呈忧虑容，口渴舌干，小溲黄赤。依据脉证表现，为血虚有热，肝失藏血之司，血热妄行，任脉不充。法当滋肝养营，凉血摄任，主以甘酸。生黄芪16克，生地黄（酒炒）12克，杭白芍（醋炒）、当归身、酸枣仁、阿胶珠、龙眼肉各10克，山茱萸、蒲黄炭各7克，炙甘草3克。
原按：本例患者，每当月经期，则非常恐惧血出不止而发生晕厥。因为经前症状太多，甚感痛苦。经治，认为血热妄行，肝失调节作用，故经汛如崩。因此，补之以甘，归、芪、胶、地、龙眼、炙甘草之属；摄之以酸，芍药、山茱萸、酸枣仁、蒲黄炭之属。2剂而出血止，4剂而诸症平；续服4剂，眠食渐佳。以后，每月经前预服数剂，月经正常而康复。
案11
曾女，30岁。体倦神疲，状似痨损。午后寒热如疟，头痛口苦，四肢关节酸痛，心悸腹胀，月经愆期不净，大便溏黑，呻吟不起已2月余。诊视脉短数无力，苔燥黄白相间。冲任不足，血海枯涸，经脉失营，血行瘀阻，防止干血成痨。法当濡血疏经，清热化瘀。丹参（酒炒）、茺蔚子（酒炒）、茯神各10克，赤芍、白蒺藜各7克，青蒿、牡丹皮、秦艽各5克，柴胡、桃仁、远志各3克，薄荷2克。
复诊：经行色黑如墨汁，寒热大减，脉象濡缓，瘀化，经血运行。原方去白蒺藜、远志，加全当归10克、川郁金5克、粉甘草2克。
原按：患者月经先后不定期，经行迁延数日不净，状似痨损，系血海干枯所形成。如果拖延不治，必致营血失荣，成为"干血痨"证。
评述：此二案中马案为崩漏之证，曾案为崩漏、便血二证并存，然李老皆以滋补肝肾、酸甘化阴为治。实因下血一证，或出于中焦，或出于下焦。无论火气之有无，其本皆为精血内虚。肝肾精血互化，一藏一泻，乃精血气化之枢机。归芍地黄丸中，六味丸滋补肾阴，当归、白芍和肝体，助肝用，乃又取逍遥散之意。诸药合用，精血得补，阳气潜藏，则火气自息，诸证自消。方中当归为补血要药，正如《本草正》云：当归血中之气药，亦血中之圣药也。《药性论》云：当归补女子诸不足。此说尽当归之用矣。白芍善养肝血，《药品化义》云：白芍能补能泄，专行血海，女人调经胎产，悉宜用之调和气血；《本草思辨录》：白芍能入脾破血中之气结，又能敛外散之表气以返于里，凡仲圣方用芍药，不越此二义，以此求之方得。两药皆能补血、止痛，白芍酸寒之体，长于敛阴平肝，缓急止痛，补血作用弱；当归甘辛温，其味厚重，长于调经活血，祛瘀止痛，补血作用强。归、芍相须为用，其性平而补血之力大增，能补能行，开合肝脾气机，补而不腻，行而不燥，为调经血必用之品。
李老精研经典，治下血一证，既重视肝肾脾胃，冲任气血，更重视五脏阴阳。每以归、芍相须为用，动静阴阳相合，于平凡之中，寓深奥医理。马案崩漏为血海虚热，经血妄行所致，李老以归芍六味丸滋阴养血，调理肝脾。患者怔忡心烦、经期晕厥及九窍之变，皆为虚火扰动所致，李老以酸枣仁安神同时，更以黄芪、当归相须为用，甘温除热以治其本。蒲黄炭活血、止血，一药两用，加强白芍收敛阴血之能，又防其淤滞。方中阿胶血肉有情之品，大补精血。诸药合用，标本兼顾，补而不滞，故能四剂而诸症悉平。曾案为冲脉血少，经行不畅所致，月经愆期与大便溏黑并见，久病血海枯竭，失荣而成"干血痨"证。此证，阴阳精血俱虚，不耐寒热攻伐。虽有虚热，也当以平和之品，久久图之。李老治久病入络，久病多瘀之证经验丰富。先以凉散之赤芍、丹参、柴胡、薄荷疏肝解郁，活血散瘀，待瘀血去，经脉通，以当归、白芍相须补血，更合郁金行气开郁，使补而不滞，缓缓图之，标本兼治。
当归有分部用药之说，雷公云：得酒浸过良。若要破血，当使头节硬实处。若要止痛止血，即用尾。若一时用，不如不使。李老则云：用头则破血；用尾则止血；若全用则一破一止，则和血也。现代药理认为：头尾偏于活血破血，归身偏于补血。然有效成分归身含量最高，故临床全当归统而用之，不必分部。芍药有赤芍、白芍之分，二者作用相仿，赤芍野生要生用。白芍为人工种植之品，可随证炮制。《珍珠囊》云：芍药，白补赤散；《本草求真》云：白芍有敛阴益营之力，赤芍有散邪行血之义，白能土中泄木，赤能血中活滞。现代在临床运用中仍宗此法。
李老在《医案》中还谆谆告诫后学，滋阴药不可过分滋腻，而使血壅遏不泄，导致瘀血之弊，临证应恪遵之。
三、疏肝和血，调以逍遥
朱丹溪曰："气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。"七情致病尤以肝气郁结最为多见。肝气失疏而横逆，不但可以克伐脾胃、上乘肺金导致呕血、咯血，严重者还会自侮，影响冲任，使血海不足，气郁血滞，或月经不调，或致经闭、干血痨，或渐成癥瘕。对此等证候，李老概以逍遥散扩充，多配入生地黄补血和营（即黑逍遥散），佐川芎、丹参、香附、茺蔚子（酒炒）行气和血，共收舒肝溉任、生血流经之效。该方与归脾汤同为肝脾同治之方，但逍遥重在达郁，归脾却重在补虚，李老临床运用极有分寸。
案12
吴女，24岁。月经停止，少腹偏左有肿块痛胀拒按，中西医治疗罔效。经上海某院诊为"卵巢囊肿"，手术摘出拳头大小肿瘤，住院3月。阴道常流黄水不净，怕冷潮热，盗汗失眠，怔忡纳呆，两颧潮红，状似痨损。诊视脉虚弦而数，舌干无苔。触诊少腹隐痛有块，约大如卵，赤白带下，肌肉瘦削，症复如前。此由肝气郁结、寒凝血瘕之征。肝为藏血之脏，肝气失于条达而不遂其生发之性，血瘀冲任二脉，迂回积蓄渐成瘕聚，血海不充，经事停闭。法当濡肝达郁、养血通经，治以甘咸，佐以辛温。龟甲（盐水制）13克，生地黄（酒炒）、全当归、杭白芍（酒炒）各10克，海螵蛸、续断、牡丹皮各7克，荆芥穗（炒炭）5克，柴胡、川芎、木香、炙甘草各3克，上油桂1克。
复诊：少腹痛减，肿块缩小，寒热亦退，惟心悸失眠如前，原方增损。制龟甲13克，当归身、酒白芍、酸枣仁、朱茯神各10克，海螵蛸、续断、牡丹皮、地骨皮各7克，荆芥炭5克，炙甘草3克，木香2克，肉桂1克。
三诊：肿块消失过半，腹痛亦轻，赤白带下减少，冲任渐调。按复诊方改木香为3克，加煅牡蛎10克。
四诊：盗汗止，心悸平，腹软和，无块痛，赤白带下消失，食纳增进。仿用归脾以竟全功。
原按：本例体虚肝郁，寒冷乘虚客于胞中。"任主胞胎""任脉为病，女子带下癥瘕"。其为病，多因于寒冷所袭，经血凝聚。故治当濡血温经为主，消结软坚为次。一般见其月经不行，腹有硬块，使用桃仁、红花、三棱、莪术、干漆、虻虫、水蛭之类大攻大破，癥瘕未去，气血先散，多成虚损而致不救。不知此种病，必因正气之虚，然后邪气据之，龟甲虽为滋阴之品，而软坚化痰胜于棱、莪，以其不伤血；蛎、鲗虽为止带之品，而软坚消块胜于桃、红，以其不损气。本例血虚与血瘕之间的矛盾所造成的病变，已到严重阶段，是补是攻，差之毫厘，谬以千里。
评述：此案初诊用逍遥散损益虽极妙，但患女纳呆，故健脾之白术、茯苓似仍可用之，盖脾运纳增将有助消化与软坚药的药力发挥，且可防龟甲、生地黄的滋腻碍运也。
案13
黄女，36岁。月经一月少于一月，近来仅出微量黑水。午后恶寒发热，两颧潮红，头昏目眩，怔忡惊烦，口干盗汗，肌肤甲错，少气不足以息，形体虚惫。诊视脉弦细数，舌淡红。据脉证分析，由于冲任干涸，血不荣经，病从郁起，故经汛大减；郁火内燔，营卫紊乱，故寒热似疟；阴血衰少，经水变黑，故肌肤甲错。"血主濡之"。法当舒肝溉任，生血流经，仿逍遥意。生地黄（酒炒）、酸枣仁、当归身、炙黄芪、红柴胡各10克，朱茯神、杭白芍（酒炒）、西党参各7克，地骨皮、牡丹皮、於术各5克，炙远志、甘草各3克。
复诊：药服20余剂，寒热俱清，诸症悉减，经量较多，色黑如墨汁，胃纳日增，大便燥结。当去瘀生新，益气养血。原方改於术7克，去酸枣仁、地骨皮、远志，加肉苁蓉10克，川芎5克，广木香2克。
原按：本方续服二三十剂，月经如期而至，色正赤，诸症悉除。要知经少色黑，是血海枯涸，冲任不济的病机。冲任之血来源于肝脾，冲任血少则治在肝脾。逍遥散为肝脾同治之方，重在达郁；归脾汤亦为肝脾同治之方，重在补虚。若以经闭概指为瘀血而恣意攻破，竭泽而渔，鲜不误人。
评述：朱丹溪曰："经水者阴血也。阴必从阳，故其色红，禀火色也。血为气之配，气热则热，气寒则寒，气清则清，气浊则浊，上应于月，其行有常，名之曰经，为气之配。"此二案皆月经渐少之证，淡黄如水者为虚，色黑伴肌肤甲错者为瘀，女子为阴，阴中有阳，阳之中数七，故一七而阴血升，二七而阴血溢，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。此二女岁未届七七而经少渐闭，知有其因。以脉象参之，二女脉皆弦数。《济阴纲目·脉法》云："妇人脉弦也，主痛而不利。"吴女术后兼虚，黄女兼细为气郁血阻。二证皆为肝郁血弱，经水不利之证。补土派名家李东垣认为：经闭不行有三。妇人脾胃久虚，形体羸弱，气血俱衰，而致经水断绝不行，然其总因为血枯经闭。治血枯之法，主于补血泻火也。
李老认为经闭一证，虽以血枯经闭为本，然须审慎察微，明辨气之虚实通滞，盖气为血帅，气动则血行，气郁则血滞，气闭则血道不通，气郁则壮火渐成。吴女卵巢囊肿术后，仍有结块，黄女经黑有瘀，故二女起病之初必有气郁，肝郁之病，必犯于脾，而生少阳、阳明、厥阴、太阴诸证。逍遥散与归脾汤俱为肝脾同治之方，逍遥散重在达郁；归脾汤重在补虚。李老证因合参，治吴女先以逍遥佐以扶正消坚之品，去其有形之积聚，再以归脾汤扶正固本，补气血之虚，祛邪不伤正，扶正不留邪，药性平和，全无燥烈之品。体现出李老治妇科病的顾护胃气、勿伤精血的一贯之主张；而治黄女，他仍从肝脾为治，因其久病，正虚邪郁，瘀血内阻，少阳、少阴脏腑经络之证互现，过早补益则闭门留寇。故也以逍遥为先，佐以凉散、安神，并宗张仲景见肝实脾之法，以参、芪、白术补中，柴胡疏解肝郁。诸药合用，疏通气血，扶正祛邪。待脏腑经络诸证渐平，再佐温润养血，活血化瘀。用药主次分明，井然有序，于平常之中彰显大师风范。