（二）滋水养营 (2)
经闭一证虽以肝郁最为多见，然时人肥胖者亦多间夹痰湿之证，学者当须知之。如近代妇科名医哈荔田教授即善于从痰饮论治闭经。如：韩女，30岁，已婚，患者16岁月经初潮，月经规律。其素性抑郁，半年前因家事纠纷，情绪波动，出现月经不潮，妇科检查未见明显异常，经中西医治疗无效。接诊时形体肥胖，小腹胀痛，白带量多，色白无味，纳差乏力，食后腹胀，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。辨为气滞血瘀、痰湿闭阻型闭经，治宜疏肝理气，燥湿健脾。处方：白芍12克，厚朴、香附、茯苓、陈皮、焦三仙各10克，半夏、醋柴胡、炒枳壳各9克，甘草6克。调治3个周期，月事恢复正常。
哈老临证强调"肝为女子之先天"的观点，认为肝为诸脏之枢纽，肝之疏泄功能正常，则脏腑气机升降协调，气血运行畅通。肝气郁滞，则脏腑气血失常。且肝与冲任二脉互相络属，肝血充盛，气机条达斯冲任通盛，月事得以时下，反之则可致冲任不调，月事失常。本例患者素日多郁，复致气滞，冲任失调，加之木克脾土，中焦运化无力，湿聚而生痰，阻滞胞络，发为闭经，患者形体肥胖，纳差，腹胀痛，白带量多，苔白腻脉弦滑亦为肝郁气滞、痰湿阻络之象。"治病必求于本""治带即是调经"，故当理气解郁，健脾化痰，以柴胡疏肝散合二陈汤加减而愈。
闭经除器质性病变外，中医在很多情况下，多遵《内经》"二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月"之旨，而治以疏肝解郁之法，上述李、哈二老之案即是运用此法的典范，他们均认为切勿见经闭则概作为瘀血而恣意攻破，学者当牢记之。
四、清火凉血，首选犀地
血热妄行一证常见于妇人崩漏，严用和云："夫血之妄行也，未有不因热之所发。"其火或因于实，或因于虚，然因以风热燥邪、酒热肥甘、五志过极所致的实火为绝大多数。且火性炎上，故又以上窍出血为多见。李梴曰："凡血越上窍皆是阳盛阴虚，有升无降。"热盛迫血妄行，往往出血势涌量多，色较鲜红，常伴面赤、烦热、口渴、舌红苔黄、脉数有力等证。李老遵"实火折之"，以清火凉血为其大法，每首选犀角地黄汤，或合以十灰散加减。
案14
蒋男，38岁。起病恶寒发热，头痛身痛，胸痛呕逆，口苦咽干，小便短赤。诊视：脉象弦数，舌苔黄厚。断为寒郁湿热于内，病在少阳。法当和解表里，方用小柴胡汤加减。竹茹、鲜芦根、薏苡仁、赤茯苓、益元散各10克，杏仁9克，秦艽8克，青蒿7克，柴胡、酒黄芩各6克，法半夏、陈皮各5克，白豆蔻2克。
复诊：服药2剂，壮热更甚，但不恶寒，口渴耳轰，胸痞胁痛，大便溏薄。湿热交阻于膜原，膜原属少阳之枢，枢机不利，上下拒格，"热得湿而愈炽，湿得热而愈横"。仍当分解湿热，运转枢机之法论治。鲜芦根、益元散各12克，薏苡仁、竹茹各10克，瓜蒌仁、左秦艽各9克，知母、西枳壳、苦桔梗各7克，柴胡、青蒿、黄芩各6克。
三诊：热盛载血上溢，鼻衄不止，"大动经血"，血热攻冲，阳络受伤。急用犀角地黄汤加味以泄上攻之血热。生石膏16克，鲜白茅根13克，鲜生地黄12克，侧柏叶10克，连翘壳9克，天花粉8克，牡丹皮7克，乌犀角（磨汁分冲），粉甘草各3克，鲜藕汁（连节捣）1杯。
四诊：连服4剂，热清衄止，惟感纳差神倦，面色白，脉来虚数，湿热分化，肺胃阴伤，调以甘药。益元散（鲜荷叶包刺孔）12克，鲜生地黄、鲜芦根、竹茹、鲜石斛、生粳米各10克，山药、麦冬各9克，白芍7克，陈皮5克，粉甘草3克。
原按：本例患者原属温病范畴。湿热蕴结于里，外寒袭束于表，从湿热与外寒的矛盾比较，湿热是矛盾的主要方面，因其主症是但热不寒，胸痛呕逆，小溲短赤。至于内部湿热之间的矛盾，又以热为矛盾的主要方面，以其大动经血，鼻衄不止。本来，伤寒身发热而衄者，是热从衄解，衄就含有发汗之义。温病则不然，温具湿热，"湿热俱盛，则下闭上壅"，血热妄行而逆，故动经血，非一般络伤之衄可比。用犀角地黄加味直清经血之火逆，火降则血顺经脉而行。当其初病湿热被表寒所遏，便伏有衄血之机，如柴胡一味避而不用，其血涌之势可能无如此之暴烈，一药之咎，能不审慎！
评述：李老临证不囿于古人经验，于正邪变化之中，探寻病因，辨证精当独到，用药周全，每于细微之处，以启迪后人。在医德方面，知错则改，不文过饰非，医德医风堪为后世医家之典范。此案为李老误治案，虽后以温病法治愈该患，然六经辨证之误当可警示后人。血证临证之法全在明辨脏腑经络，阴阳气血，寒热虚实，运用之时须圆通法活，并参考病人之性情、体质、习惯及天地二气之变换等，仅靠一时之经验实不可据。
此案为血热妄行、大动经血之证，辨证之焦点在湿之与热，初病寒热、胸痛呕逆、口苦等少阳证现，为湿热郁于中焦膜原，病乃少阳、阳明枢机不利，内外之气不达，当以清热化湿、和中降逆治之，故服柴胡二剂。讵料壮热更甚、口渴耳轰、胸痞便溏。此为热盛于内，湿热胶结于气分之象，枢机不利，上下拒格，"热得湿而愈炽，湿得热而愈横"。此时若以清凉疏利，化湿开郁则病可解，若再进辛热之品，则引邪深入。二诊续用柴胡，至三诊则鼻衄不止，此为温邪深入营血，大动经血，迫血上逆之候，急用犀角地黄汤，加鲜茅根等生药以泄热，而使血止；此诊因误投升阳动经之品，致邪去后气阴两虚，脉来虚数。改以益气养阴凉血善后，诸症悉除。
李老认为治疗血热出血一证，当清肝经热毒，因肝藏血，主升主动，主疏泄气血情志，故不论形体神气之变导致的血热出血，皆可治肝。治肝之法可平肝阳、凉肝热、养肝血、疏肝气、调脾胃以制肝木之横，肃肺金以降肝逆之气。切不可过投苦寒苦燥伤肝之阴血，辛热升散助长肝阳亢逆之品。若用药稍有不慎，必将出血更甚，轻者则伤形，重则损神，甚或一厥不复。学者岂可儿戏哉！在三诊时，鼻衄不止，故李老急取乌犀角、鲜生地黄、牡丹皮等咸、甘、酸寒清解肝经血分之热；生石膏、天花粉直清阳明中焦之胃热，鲜茅根甘寒，利尿泄热走下，连翘壳苦寒轻扬透热于上。使邪热分别由上、中、下三焦透泄外出，更加鲜藕汁1杯直接滋阴止血，终使热清血宁，危证立安。
李老治火热出血证还擅用鲜药，因其性凉味浓，药效不受加工炮制的影响，止血效果有时更佳。如鲜茅根、芦根甘寒，入肺，用于因肺胃热盛而致的咯血、吐血。鲜藕汁甘涩平，入肝、肺、胃、大肠、小肠诸经，各种血热皆可用之。清童便咸寒降火、清心凉血，既可止血，又能化瘀，具备多种功效，服之有百利而无一害。此急救之良法，非草木之品所能及。邓铁涛教授治疗吐血、咯血亦用童便，他认为：大凡吐血、咯血，多为气滞血瘀、火热上攻。童便能引火归原，因浊气下行，气火得下则血归其位。宜取10岁以下健康男童之尿，以5岁左右为佳，取其中段尿。即取即饮，徐徐下咽，日服二三次。若能同时送服止血散（邓老自拟验方：血余炭、煅花蕊石、白及末、炒三七末，等份共为极细粉末而成）或云南白药，则疗效更佳。对此先贤也有论述，如李炳治一商贾，咯血，先以生地黄四物无效，复诊断为胆经蓄热，加入猪胆汁即愈。二案对比，实有异曲同工之妙。以上诸药皆价廉易得，用于某些大失血，亦不失为应急之措施。
盖血出有因，火动有源，故火热出血虽主以苦寒清火凉血，然法不可单一，药忌纯投寒凉。前贤于此积验甚多，如丹溪治血以防风为使药；叶桂治血常佐紫苏子、郁金；吴瑭治血善用桑白皮等。李老受启发于诸贤，每以清肝泄肺平逆之品为佐药，常用郁金、枇杷叶、牛膝、大黄等，不但使火有出路、邪去血安，且能入络消凝，防留瘀之弊。
当代中医大家黄文东教授，擅长治疗血热一证，曾治王男慢性支气管炎咯血10余年，痰中带血，上身热，大便燥，舌苔薄，脉弦细数，辨为肝火犯肺，灼伤阳络，治以清肺平肝，和络止血，予泻白散合黛蛤散，加少量川大黄，取其活血化瘀兼收止血之功，半月病愈。黄老认为平肝降火之法可用于任何血热出血之证，此乃其临证五十余载的经验，学者当汲取并应用之。
五、理气活血，妙予四物
明代名医李梴曰："气留而不行，血壅而不濡。"《医宗金鉴》也指出："血之凝结为瘀，必先由于气滞。"故对于因气滞而致血瘀者，宜采用理气活血法，疏其气血，令其调达。李老常用四物汤扩充，每合入丹参、牡丹皮、泽兰、茺蔚子、桃仁、五灵脂活血化瘀，选用郁金、延胡索、香附、木香、青皮等行气活血，以使气行血畅。
案15
潘女，30岁。腹部痛胀，至夜，咽嗌干燥，月经量一月少于一月，色紫成块。病经两年，舌苔长期如墨，脉象沉涩。此因下焦蓄血，血蓄于肝，肝脉下荫冲任，上循喉咙，肝血瘀阻，则当经期腹痛而经少；肝火郁而内灼，则入夜嗌干；其脉涩，其苔黑，均反映了蓄血的病机。法当疏肝化瘀，活血通经。全当归13克，赤芍、丹参、茺蔚子（酒炒）各10克，牡丹皮、川郁金、泽兰各7克，桃仁、延胡索、川芎、广木香各5克。连服10余剂，黑苔全退，月经通顺。
原按：患者两年多来，服过石膏、黄连、栀子、龙胆草之属已近百剂，黑苔不退。当接手诊治时，考虑舌苔虽黑而舌质不燥，且无身热症状，岂有实火而身无热之理？又岂有实火而苔黑逾两年病无变化之理？且脉涩经少，非瘀蓄而何？故采用活血化瘀法而血畅经旺。
评述：李老论治月经不调之证，辨证必先详审脏腑经络、气血阴阳，用药必先研于历代先贤，而后随证发挥。对气滞血瘀经色变紫暗之潘女，李老观其经色，查其外证，入夜咽嗌干燥为肝经燥热之征；舌苔黑为瘀血内阻之象；腹痛、经减色紫为血脉不通之证，断此证为"血蓄于肝"。妇人经血不通之因，可源于寒、热、虚、实，皆先有气滞而后有血瘀。故李老认为"调气以治血"是调经大法，可"疏其气血，令其调达，而致和平"。
朱丹溪认为：经水者阴血也。因气而行，为气之配。成块者，气之凝也；将行而痛者，气之滞也；紫者气之热也；黑者热之甚也。李东垣认为：心主血，故以色红为正，大概紫者，四物汤加防风、白芷、荆芥；黑者，四物汤加芩、连、香附，随症选用。李老变通东垣之法，对气滞血瘀经色紫暗一证，皆以四物汤合以丹参、牡丹皮、泽兰、茺蔚子、桃仁、五灵脂活血化瘀，合郁金、延胡索、香附、木香、青皮等行气活血，以使气行血畅，效如桴鼓。
四物汤乃肝经调血之专剂，李老对四物汤研究颇深，认为治疗气血之病如治脏腑，当和气血之性，随其所喜所得而调之。气主煦之，血主濡之，流通之称为气血，郁滞者则为留邪，故治疗气血之病，以温养流通为正治。切忌苦寒、辛燥之品。
李老临证强调"血以和为贵"，以流通为法。并言：过之则越，不及则滞，皆生病灾。未成之瘀，当采取调气和血法，使其循经而流转；已成之瘀，宜理气活血化瘀；化之不除的瘀血，才需攻逐，驱之体外，但又要结合体质，灵活运用，此乃中医辨证论治之根本。故李老治血证虽喜投常用方，但由于做到辨证求因，妙手化裁，故能寓奇巧于寻常，开无穷之悟境，既取得彰彰之效，又给后学莫大启迪。
（朱建华 徐俊伟 潘峰）