第一节 四纲脉 (2)
(释义)沉脉犹如水性下走,出现于肌肉的深部,即筋骨之间才能摸到它的搏动。沉脉的搏动必须兼有软滑之象,才是正常的,那么沉脉的脉象是怎样的呢?王叔和说:“沉脉,重手按之筋骨乃得”。杨氏说:“如绵裹砂,内刚外柔”。李时珍说:“如石投水,必极其底”。李延昰说:“沉行筋骨,如石投水,按之有余,举之不足”。可见,沉脉,必须加重手指的力量直按到筋骨之间才能触得到它的搏动,外表好像柔和,里面却刚劲有力,犹如石居绵中,又因脉搏出现在软滑的部位,就像水里的石头一样,必须摸到水底,才能摸到。
沉脉为里,表必不足,所以它主里病,多为阴证。沉脉为冬季的时令脉,又是肾脏本脉。男子的寸部脉往往比尺部脉要盛一些,所以尺脉多沉,女子的尺脉要比寸脉旺一些,所以寸脉多沉,也就是说无论是男子的尺脉还是女子的寸脉,在四季中只要沉中兼有软滑之象,脉中有神,那就是平脉,不作病脉论。
(相类诗)沉帮筋骨自调匀,伏则推筋着骨寻;沉细如绵真弱脉,弦长实大是牢形。
(释义)沉脉的脉象,就像沉在水底的石头一样,且脉近在筋骨,非重按不可得,有深深下沉之势,且靠近筋骨之间,软滑而均匀地跳动,也就是说,沉脉的形象,似重浊“地阴之气”,总以不断下沉为度,常用力重按,直至筋骨,才能触到。有几种脉象与沉脉易于混淆,我们就一起来讨论一下吧!有这么一种脉,它比沉脉还要深沉,必须使劲推动筋肉,才觉得脉在深处隐约跳动,有石沉大海之象,这种脉叫做“伏脉”。如果在沉脉的基础上,显得有力,来势充实,形体阔大,兼长而且弦的叫做“牢脉”。倘若沉而无力,既软弱如绵,又极细小的,叫做“弱脉”。
(主病诗)沉潜水蓄阴经病,数热迟寒滑有痰;无力而沉虚与气,沉而有力积并寒。
(释义)沉脉属阴。出现沉脉,多是由于阴经水气凌盛或水饮蓄留所造成的。如果脉来沉而带数,就可断定为热邪在内;沉而兼迟,则内有寒邪;脉沉而滑,为内有痰饮;脉沉而无力,为阴虚气陷;脉沉而有力,为积滞寒凝。可见沉脉都由水饮而起,下面我们来探讨一下水饮的形成机制。
水饮是由脾阳不运,肺失通调,肾虚不能治水所造成的。水饮是津液代谢障碍的产物,又叫痰饮。它是因风、寒、湿、热诸邪,以及情志或饮食的郁滞,酿成的稀黏的浊液,积于体内而生百病,所以朱丹溪说“百病多因痰作祟”不是没有道理。痰饮又分痰和饮两大类,其质清稀的为饮,稠浊的叫痰,它们都能进入肺脏(肺为贮痰之器),凝滞胸膈,滞于经络,从而发生种种病变。
痰,共有九种:一者,湿痰,以痰湿易咳出,倦怠,腹胀,食滞为临床表现;二者,寒痰,以稀疏涎清冷,足胫寒,小便急,带灰黑点为特征;三者,热痰,以烦热,燥结,头面烘热,懊怔忡,痰稠色黄为特征;四者,风痰,以瘫痪,头风,眩晕,喑风,闷乱,抽搐,动为特征;五者,郁痰,为火郁肺脏或胸膈而成,以凝滞稠黏,不易咳出,口燥咽干,咳嗽喘促为特征;六者,食痰,为饮食停滞不消所致,以瘀血,积块,痞满,气不通畅为特征;七者,酒痰,因饮酒过多所致,不喜饮食,呕吐酸水为特征;八者,惊痰,乃痰结成块,跳动,痛不可忍,甚则癫痫;九者,气痰,为七情郁结,痰滞咽喉所致,主要表现有咳之不出,咽之不下,状为梅核,胸膈痞闷等。饮有四种:一者,痰(通“淡”)饮,是水走肠间所致,其表现则较复杂,以喘咳呕吐,下利眩晕,怔忡惊悸,寒热痛肿,痞膈壅塞,胸胁辘辘有声,背上冰冷,四肢麻痹不仁,肠间沥沥有声为特征;二者,悬饮,为水流胁下所致,以咳唾引痛为特征;三者,溢饮,饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重等;四者,支饮,咳逆,倚息,短气,不得卧,其形如肿等。这是水饮病变的机制和临床表现,那么水饮侵犯五脏又是怎样的呢?
水饮凌心,则心下痞坚而悸动,心阳被水所遏,则短气,恶水不欲饮;水饮射肺,则肺气与水饮相激,水随气泛,故吐涎沫,气不化津,故吐饮水;水饮侵脾,则中气不足而少气,肌肉湿盛而身重;水饮流肝,则肝络不和,胁下支撑胀满,嚏时牵引作痛;水饮犯肾,则肾气不化,脐下蓄水冲逆而悸动。
水饮方面的疾病特别多,而且相互关联,以上所说的只是其中的一些较常见的,初学者不可拘泥,机械辨别。
以上这些,大多是沉脉的主病,要详加区分的话,那么,必须看它的兼脉与分部,才能做具体的鉴别。
(兼脉诗)沉脉主里主寒积,痰食气郁有无力;
沉迟虚寒数热伏,沉紧冷痛缓水蓄;
沉弱阴虚细痹湿,沉牢痼冷实热极;
沉弦饮痛滑宿食,沉伏吐利阴毒聚。
(释义)沉脉的出现常见的有三种情况:一,内伤里证。里证,凡属于脏腑中的病变而无外感的,都属于里证的范围。二,阴寒邪气。三,各种积聚。固定的停聚在某一部位,叫做积;发作有时辗转移痛,叫做聚。具体的说,积和聚的区别在于:积是由于痰或血积,积而不散,固定在一定的部位,有形迹可见的,叫做积,多属五脏方面的病变;积块能够移动,有的疼,有的不疼,时而发作,时而消失,叫做聚,多属六腑方面的病变。之所以会产生积聚之病,多是由于脾胃虚弱,气血两衰,再结合四时的外感,邪气变作而成积聚的。
诊察沉脉,首先要分辨它的搏动是否有力。如果脉来沉而有力,多为痰饮和伤食的病变;沉而无力,一般是由于气机郁滞所致;脉来沉迟,多是虚寒为病;脉来沉数,常为热邪内伏;沉而兼紧,定是寒凝冷痛;沉而带缓,水气(寒水邪气)蓄积无疑;阴精虚损的,脉沉必显弱脉;湿邪痹着的,脉沉并兼细脉。这里的痹湿,也就是湿痹病。痹,是由风、寒、湿三种病邪痹着而成,关节间有游走性疼痛,多汗的,多是风邪居多,所以叫风痹;关节呈固定性疼痛,多是寒邪为重,所以叫寒痹;肢节发沉,甚或麻木不仁,多是湿邪作祟,所以叫湿痹。这三种痹病都可以见沉脉,取其兼脉,方知其真。久患冷病,缠绵不愈的,多见脉沉而且牢;里热盛极的,脉来必兼实象;痰饮病引起的疼痛,往往脉来沉而且弦;宿食不化,不思饮食的,脉象多为滑而并沉;假如是阴毒和积聚不消而产生的剧烈的上吐下泻,脉象一定是沉而且伏。
(分部诗)寸沉痰郁水停胸,关主中寒痛不痛;尺部浊遗并泄利,肾虚腰及下元痌。
(释义)沉脉属阴多主里证,寒证,积证和脏病。心火失去煦燠的权力,被寒邪制伏,必定牵掣作痛;肺位高而应浮脉,布一身之阴阳,而今得沉脉,为倒置,则真气不运,病作或痰或水。水饮停在心,则多为心悸,水饮停在肺,则多为气喘,此乃寸部见沉脉的主病。
肝为木脏,喜条达,寒邪遏郁,则发为痛,可导致胸胀,腹股沟等部位牵引作痛;脾为土脏,喜燥恶湿,本脉在中州,今反下沉,则土位无母,三焦运化受阻,则有中满,吞酸,纳差(不思饮食)等,也主胃痛。这就是沉脉见于关部的主要病变。
肾为水脏,主纳血。若有阴而无阳,那么阴气太盛必兼寒象,孤阴不生,肾必病,就会出现遗尿,肾虚腰痛,泄泻,痢疾等;右肾内寄相火,是为水火既济,如果元阳痼冷,则精血衰败,腰脚因之不利,就会出现白浊,腰膝酸软,走路没劲,全身乏力,腿脚不便等病变。
(勘评)沉脉恰好与浮脉相反,按之有余,举之不足,必须重按之筋骨才能摸到,这与《难经五难》所说的“按之至骨,举指来疾者,肾部也”有同工异曲之妙。而《脉诀》说的“状如烂绵”,终不合沉脉之象,谬之甚也。
沉脉的正常脉象为沉而软滑,往来均匀,上下有力,至止运行不息且流畅,这就是无病的征象,同时沉脉是冬季的时令脉。而《素问平人气象论》所说:“平肾脉来,喘喘累累如钩,按之而坚,曰肾平;冬以胃气为本”。就是这个意思,但重点强调“胃气”,也就是脉的“神”,得“神”者生。
沉脉为肾脏的本脉,为冬季的时令脉,在卦为坎,在人为肾,五行属水,冬季万物蛰藏,阳气下陷,洌为雪霜,所以脉来如水下沉。
沉脉的病脉是怎样的呢?《素问平人气象论》说:“病肾脉来,如引葛,按之益坚,曰肾病”。也就是说,脉来没有大小均匀,上下有力,往来流利,至止不息,和缓有力的话,那就是病脉,其中有力为实证,如寒凝、气滞等;无力为虚证,如阳虚、气少等。
沉脉也可能是真脏脉,该怎样辨别?《素问平人气象论》说:“死肾脉来,发为夺索,辟辟为弹石,曰肾死”。李时珍说:“肾脉将绝,至如省客。来如弹石,去如解索”。覃修阳先生说:“肾绝之脉,脉来无根,且如拉锯状”。也就是说,脉来无“神”,往来不流利,犹如拉锯一般;至止有息,犹如客人来访,时有时无;不软滑,犹如绳索被解散一样,没有柔和感,这样的脉一出现就知道是肾气将绝的恶候了。
沉脉主寒,但不可发汗解表,宜温散,因为沉为阳陷,发汗伤阳,阳本陷,又遇发汗,就像飞蛾扑入滚烫的汤里一样,医者不可不审啊!
三、迟脉为阴
(体状诗)迟来一息至惟三,阳不胜阴气血寒;浮沉表里细推详,益火之源阳可旺。
(释义)王叔和说:“迟脉,一息三至,去来极慢”。李延昰说:“迟脉属阴,象为不及”。也就是说,脉以一息四至为平,迟则以息三至,且脉来迟滞而不能中和,这就是气不振发,行不如度的征象。朱丹溪说:“阳常不足,阴常有余”。而迟脉也恰好是阳气不足,阴气有余,所以迟脉属阴。阳气具有防御和温煦等功能,当病邪来侵犯人体的时候,阳气则义无反顾地奋起抗邪,但是阴寒太盛,遏郁阳气,阳气必见衰象,所以有气无力,不得不见迟象。见到迟脉,并不完全是阴寒入侵,阳气衰减,也有气血不足,虚寒内生的,若迟而见浮分,是寒邪在表;迟脉与沉脉并,为寒邪在里。如何消除这种阳虚阴盛的病变,王冰在注解《素问》时已有明确的答案,那就是“益火之源,以消阴翳”。也只有这样才能把阳气旺盛起来,从而使阴阳平衡。
(相类诗)脉来三至号为迟,小快于迟作缓视;迟细而难涩可知,浮大迟软虚脉持。