第六节 抗真菌药
克霉唑
【别名】抗真菌1号、三苯甲咪唑。
【药理】克霉唑为人工合成的广谱抗真菌药。对各种真菌如念珠菌、曲菌、藻菌、着色真菌、隐球菌、癣菌等均有抑制作用。对皮肤真菌的作用与灰黄霉素相似，深部真菌的效能比制霉菌素好。临床上用于深部真菌病（如肺、胃肠道、泌尿系等感染以及脑膜炎、败血症等）及叠瓦癣等，对各种念珠菌病疗效较显著。外用可治耳真菌病、体癣、手足癣等。
【制剂】片剂：0.25g，0.5g。阴道栓：0.15g。软膏：1%；3%。霜剂：1%～3%。
【注意】
1.肝病、白细胞较低及肾上腺皮质功能减退者，宜慎用本品。
2.服用本品疗程较长者，偶见肝功能异常、白细胞减少，但停药后即可恢复。
3.应用本品内服后，可有恶心、食欲缺乏、胃部烧灼感等胃肠道反应（约占44%），但多数经减量、改进服药方法或对症治疗后可以耐受。
【临床新用途】
1.治疗类风湿关节炎Wybarn首先报道12例类风湿关节炎活动期患者，经抗风湿药和激素治疗，症状未予控制，改服克霉唑，25～100mg/(kg·d)，疗程6～12周。结果：除2例放弃治疗外，其余10例临床症状如关节疼痛、肿胀、僵硬减轻，关节活动力改善，血沉恢复正常，类风湿因子转阴。随访12～15个月未见复发。由于上述剂量容易引起胃肠道不良反应发生。该作者又进行了小剂量给药[10～12mg/(kg·d)]，也具有相同的效果。1982年国内报道治疗62例类风湿关节炎，剂量每次0.5g，3/d，3个月为1个疗程。结果：62例中，显效者26例，占42%，好转者34例，占59%，无效者2例。有关克霉唑治疗类风湿关节炎的作用机制尚不清楚，是否与免疫功能有关尚无证明。应用克霉唑治疗类风湿关节炎患者，可能出现以下不良反应：有恶心、呕吐、上腹部不适等消化道反应，同服甲氧氯普胺可减轻上述症状。此外，有头晕、食欲减退、皮疹。还有报道可引起中毒性肝炎。本品忌与激素类免疫抑制药伍用，以免影响疗效。
2.治疗疥疮采用克霉唑癣药水治疗疥疮患者，其中治愈率为91%，总有效率为97%。方法：搽药前先用温水及肥皂洗澡，将克霉唑癣药水10ml，加凉开水稀释1倍，自颈部以下擦遍全身，1/d，连用3～4d。至疗程结束后再洗澡，换清洁衣服被褥，换下的衣服应煮沸消毒。继发感染者，先用抗生素控制感染后再搽药。克霉唑癣药水对皮肤刺激大，全身应用时浓度不可偏高。儿童尤其婴幼儿不宜采用。（黄延祚，胡灼君.常用药物临床新用途手册.第2版.南宁：广西科学技术出版社，1999：393-394）
3.治疗尿布皮炎采用随机、开放性对照研究，全部病例均予勤换尿布、保持局部干燥，治疗合并症等综合措施。观察组用温水清洗患处后用克霉唑霜与鱼肝油软膏混合外涂，4～5/d。对照组予皮炎平霜外用，疗法同上。观察皮损消失情况和药物不良反应，并准确记录皮损消失时间。经统计学方法计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验：结果：两组病例的总有效率24h分别为89％，47％；48h为96％，74％；72h为98％，78％。两组比较有极显著差异（P＜0.01）。作者认为，克霉唑霜与鱼肝油软膏联合治疗尿布皮炎具有见效快、疗效高等特点，值得临床推广。[沈红红.克霉唑霜、鱼肝油软膏联合治疗尿布皮炎临床观察.儿科药学杂志，2003，9（2）：53]
灰 黄 霉 素
【药理】本品对各种皮肤癣菌如小孢子菌属、红色癣菌、黄癣菌等均有抑制作用。灰黄霉素吸收后，沉积在上皮的角蛋白层中，并渗透入毛囊，从而能消除真菌感染。本品在皮肤病变组织中含量尤为浓集，有利于发挥抗真菌的作用。主要用于头癣、叠瓦癣、手癣、足癣、体癣和指（趾）甲癣等，尤以头癣效果最好，体癣和指（趾）甲癣效果较差。某些病例应用本品可能复发，但再治仍可奏效。对指（趾）甲癣常需服药数月方能见效，故以采用其他治疗方法为宜，避免不良反应的加重。
【制剂】片剂：每片0.1g，0.25g。外用霜膏（商品名为癣净）：每支10g。
【注意】
1.肝功能不全者慎用。
2.孕妇禁用。动物实验表明，本药有致畸作用。
3.应用本品期间，忌饮酒。
4.服用本品后的不良反应有恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻、头痛、嗜睡、疲倦、皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒，尚有色素沉着、药物热、关节疼痛等症状。
【临床新用途】治疗水痘采用灰黄霉素治疗水痘患者35例，经用药4～6d，全部获得治愈。用法：口服灰黄霉素，15～20mg/(kg·d)，分3次内服，温开水送服。另有人用灰黄霉素治疗水痘患者10例，用药3～4d均愈。
克 念 菌 素
【药理】克念菌素是球孢放线菌一变种所产生的七烯族抗真菌抗生素，与国外杀念珠菌素近似。本品对白色念珠菌作用较强，对隐球菌、曲菌、孢子丝菌等也有良好的作用。临床上供外用及局部应用。适用于眼部、呼吸道、口腔、阴道、尿路等部位的真菌感染病如真菌性眼角膜溃疡、呼吸道真菌感染、口腔念珠菌感染等的治疗。
【制剂】片剂：35mg。阴道片：5mg。无菌钠盐：每瓶10mg。
【注意】口服本品可见胃肠道反应。
【临床新用途】治疗前列腺肥大症国内有报道，应用克念菌素治疗前列腺肥大症患者135例，顿服20mg/d，2～3个月为1个疗程。结果：总有效率为86%，其中显效的有39例。对由前列腺肥大引起的尿频、尿急、小便淋漓不尽及尿潴留、排尿困难等症状有明显改善或较好的缓解作用。临床使用中未发现明显的毒性反应，仅少数人有胃肠道反应。朱全度报道，9例老年性前列腺增生症患者，每晚顿服克念菌素150mg(如有恶心、呕吐等不良反应改用75mg)，4周为1个疗程。经治疗患者夜尿次数、尿潴留等症状都有明显改善，前列腺有不同程度的缩小。
酮康唑
【药理】酮康唑可抑制真菌细胞膜麦角甾醇的生物合成，影响细胞膜的通透性，而抑制其生长。本品具有广谱抗真菌的作用，对皮肤真菌十分敏感，对酵母菌和一些深部真菌也有效。还有抑制孢子转变为菌丝体的作用，可防止进一步感染。本品口服吸收良好，对心、肝、肾及血液系统无明显毒性，用药安全，不良反应少见。临床上用于治疗表皮和深部真菌病，包括皮肤和指（趾）甲癣（局部治疗无效者）、胃肠道酵母菌感染、局部用药无效的阴道白色念珠菌病，以及白色念珠菌、类球孢子菌、组织胞质菌等引起的全身感染等。
【制剂】片（胶囊）剂：每片（胶囊）200mg。混悬液：2%。霜剂：2%。
【注意】
1.妊娠禁用。哺乳期妇女及1岁以下婴儿禁用，1岁以上幼儿也应慎用。
2.本品很少渗入脑脊液，故不适用于真菌性脑膜炎患者。
3.本品可导致肝损害发展，故有肝病史者严禁应用本品。
4.内服本品后，可有恶心、呕吐、头痛、嗜睡、腹痛、皮肤瘙痒等反应，停药后可恢复。
【临床新用途】
1.治疗男童性早熟据报道，陈冠容运用酮康唑治疗男童性早熟患者，效果颇佳。用药后使性早熟症状迅速消失，血清睾酮水平明显下降。用法：口服酮康唑，17～32mg/(kg·d)，分2～3次温开水送服，连用1年。作者认为，采用酮康唑治疗男童性早熟有效，可能与本品能抑制睾酮合成有关。
2.治疗脂溢性皮炎应用酮康唑霜治疗脂溢性皮炎患者97例，其中治愈率为58%，总有效率为100%。疗效明显优于用外涂冷霜治疗的对照组。方法：用药前先用温水清洗局部，若头皮受损者，宜剃去头发。然后外搽2%酮康唑霜，2/d，14d为1个疗程。一般用药1～2个疗程即可收效。
3.治疗内脏利什曼病酮康唑有明显的抑制利什曼属的固醇类合成，破坏被膜和杀死寄生虫的作用，故用于治疗内脏利什曼病患者，治愈率为82%。用法：口服酮康唑，每次200mg，3/d，疗程为28d。
4.治疗皮质醇增多症采用酮康唑治疗皮质醇增多症患者，效果显著。用药后可使血、尿皮质醇及睾酮均明显下降，肾上腺皮质增生者临床表现得到较好改善。用法：口服酮康唑，每次300～500mg，2/d，餐后服用。
5.治疗婴儿表皮发育不良性回状红斑有人应用酮康唑治疗婴儿表皮发育不良性回状红斑患者，疗效满意。方法：口服酮康唑，50mg/d，一般服药2周内皮损消失，连续11个月未见复发，停用酮康唑后皮疹又复发。对患儿皮肤真菌镜检和培养，组织病理学和电镜检查均未发现真菌。
6.治疗无绿藻病无绿藻是一种不含叶绿素的藻类，引起人们的感染很少见，主要表现在皮肤和鹰嘴滑囊的慢性顽固性损害，药物治疗常无效。有人用酮康唑治疗1例由威克汉姆无绿藻感染的腕部皮肤损害，服酮康唑200mg/d，经治疗9d后症状显著改善，6周后获得痊愈，随访16个月未见复发。
7.治疗顽固性痤疮每日口服酮康唑0.2g，连服7～14d，然后隔日0.2g，连续14d，维持剂量每周2次，每次0.2g。疗程4～8周。结果：17例中，痊愈3例，显效9例，有效3例，无效1例。因不良反应中断治疗1例。[方栩.黄桂琴.小剂量顺序法治疗顽固性痤疮17例.上医海医学，2000，23（3）：179]