第1卷 (5)
3.逆证挽治重在寻求病因。本案以麻黄宣表针对“冰伏”,用其“绒”,取其发汗力微,以麻黄发汗之力全在其中红芯,捣绒则损其中心红芯(红髓),留其温肺宣表之功,减其发汗之力,挽治麻证冰伏疹陷,最为佳品。辅之以柴、葛解肌透疹,紫草凉营透疹,隐没之疹无不透达外出矣。又以山楂消脂,鸡内金化食而增脾运,中焦食积一消,肺脾气和,更助隐疹外透。病毒外达,内热遂清,逆证由险化夷。由于治疗上抓住了解“冰伏”、化“食积”,总目的是令隐没之疹“外透”,故收全功。
17.烂喉痧麻色紫暗邪陷三阴
丁甘仁
〔案例〕《喉痧症治概要》[14]
刘某,年20余。
患喉痧4天,痧麻虽布,麻色紫暗,发热烦躁,梦语如谵,咽喉肿腐,不能咽饮,时值经临之际,前医以其热壮神糊,早投清凉鲜生地、鲜石斛、茅芦根等。据述即腹中绞痛,少腹结块,大便溏泄,壮热即衰,痧点即隐,谵语撮空,牙关拘紧,痰多气粗。邀余往诊,其脉空数无神,亦不能视其舌色。余曰:此温疫之邪,已陷入三阴,血凝毒滞,残阳欲绝,无药可救,果于是晚而殁。
〔辨析评述〕
1.时疫烂喉痧病多发于冬春两季,冬应寒而反温,春犹寒禁;春应温而反冷,经所谓非其时而有其气,酿成疫疠之邪。邪从口鼻而入于肺胃,咽喉为肺胃之门户,诸经脉所络,暴寒束于外,疫毒郁于内,蒸腾肺胃两经,厥少之火乘势上亢,于是发为烂喉痧症。
本病治疗与白喉忌表之说迥别。初起不可不速解表,故先用汗法,次用清法,或用下法,分别层次,治疗总则是引邪外达,只在痧子布齐、气分之邪已透,才可用大剂清营凉剂,不可再行表散。假使早用寒凉,则邪遏在内,必至内陷神昏,或泄泻等症,致成不救。
2.本案病发4天,且有“热”“躁”“谵”“喉肿腐”,分明邪热在气分,应辛凉清气兼透气达卫法,而医者却用清凉滋阴,引邪入营,阴凝血滞,脾阳被伤,病传三阴而成逆证。
3.临床对痧疹麻之轻重顺逆,在诊断方面主要是审察痧疹之颜色,色红者为轻,色赤者较重,色紫发黑(暗)的,古人谓“十死一生”,故有“红轻赤重黑多死”之警句。
〔体会〕
烂喉痧麻,用药贵乎神速,万不可误错时机,当表则表之,当清则清之。早投寒凉,百无一生,过用疏散,尚可挽回。益信然也。
二、伤寒病
18.太阳病中风
万济舫
〔案例〕《万济舫临证辑要》[15]
皮某某,男,42岁,农民,已婚,湖北省新洲县人。初诊日期:1971年9月12日。
主症:恶寒头痛,自汗盗汗3个月。病史:3个月前发病,医者曾投以辛凉剂及疟疾方,未效。又长期不避风寒,迁延日久,以致营卫虚弱,后虽服高丽参,亦未见好转。现恶寒头痛,全身骨节酸楚、疼痛,自汗、盗汗,心慌难寐,不欲饮食,二便尚调。舌苔薄,舌质红,脉象数。治则:疏风解肌,调和营卫,佐以宁心安神。处方:
桂枝尖9g杭白芍9g粉甘草6g
嫩淮芪9g清防风9g生白术9g
远志肉4.5g生龙骨30g生牡蛎30g
鲜生姜2片大红枣3枚
二诊:服上方3剂,外证已解,汗出亦止,夜寐如常,心慌少见。治宜补气滋阴,宁心安神,以善其后。处方:
嫩淮芪12g炒白术12g潞党参15g
杭白芍12g酸枣仁9g柏子仁12g
远志肉6g透熟地15g桂圆肉9g
生龙骨15g生牡蛎15g炙甘草6g
大红枣3枚
〔辨析评述〕
太阳伤寒,误投辛凉,耗伤表阳,长期不避风寒,反复外感,迁延既久,卫阳不固则荣阴不守。症见恶寒头痛,自汗,盗汗,此太阳中风表虚证,非单纯气虚证,故服高丽参等补气之品不见好转。无少阳寒热交作,投和解少阳治疟之方非但不功,徒伤正气。
《素问·生气通天论》云:“阴者,藏精而起亟也,阳者,卫外而为固也。”“凡阴阳之要,阳密乃固,两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,是谓圣度。”若阳无阴之涵养,则火浮不敛,脉来而数;阴不得阳之固摄,则津不内藏,汗出淋漓。夫人之营卫为周身之城廓,卫譬廓,营譬城,有卫为营之外围,则外感之邪不得越卫而伤营。若卫气虚散,不能自卫,则外感之邪易乘虚而入营,营伤而弱,乃成斯证。故恶寒、自汗之外,又见盗汗淋漓。邪扰营中,以致心慌、难寐。风寒原不相离,风多寒少,腠理开则汗自出。治则:当疏风解肌,谐和营卫,佐宁心神。以桂枝汤和营卫;玉屏风散益气固表;龙牡敛汗,远志宁心。3剂表证解,营卫和。善后处理,以补益滋阴,宁心安神立法。
〔体会〕
1.江南9月,盛暑刚过,秋凉未行,外感风寒者固然鲜见。然人有避暑乘凉,所感既非暑邪,又非温邪,同太阳伤寒同等看待。医者不审病因,不察临床症状表现,但据季节特点,夏必辛凉,冬必辛温,乃致夏季伤寒,误投辛凉。
2.太阳中风证,脉当浮缓,苔当薄白。本案舌红脉数,此卫阳不固于外,荣阴外泄大亏之象,不可疑为实热,再误施寒凉。
19.表虚伤风误汗亡阳
李继昌
〔案例〕《李继昌医案》[4]
尹某某,男,35岁。一日,其邻居来告,尹某病情危急,延余出诊,余闻之急往诊视。问知,初病起于风寒食积,寒热交作,自服表里两解之剂,病减。因外出又复感风邪,发热恶风,头痛汗出,复进麻黄汤发热虽退,反冷汗不止,腹中扭痛,手足厥冷,难以伸缩,且寒饮上逆作呕。诊其脉,沉微欲绝。舌青苔滑,亡阳虚脱在即,若再现烦喘则救治较难矣。思此证本为表虚伤风,一汗再汗,以致大汗亡阳,仲景有甘草干姜汤复阳之旨,随即将患者家存老干姜两块,约1两余,摧火煎汤令其先服,再用下方回阳固脱。
附片60g(开水先煎透)干姜18g潞党参60g
茯苓15g白术24g法半夏12g
五味子6g炙甘草6g
次日复诊:腹痛汗出已止,四肢转温,继用下方3剂而愈。
附片60g(开水先煎透)上肉桂6g(研末调服)
潞党参30g白术18g炙甘草6g
补骨脂15g益智9g砂仁9g(捣,后下)
法半夏12g
〔辨析评述〕
初病停食感寒,服外解寒邪、内消食积、表里双解之剂症减。复又感受风邪,症现发热恶风、汗出,此太阳表虚证候,理应调和营卫,却将表虚作表实,误用麻黄汤辛温强发其汗,药后虽热退,但阴阳两伤,出现冷汗不止、手足厥冷、上逆作呕、脉沉微欲绝、舌青苔滑一派亡阳虚脱之征,此误汗亡阳所致。遂遵仲景“伤寒脉浮,自汗出……微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳”之旨,先以干姜重剂(30g)急服,后遣辛甘复阳之剂,用四君子益气、姜附复阳,中阳得复,布达四肢,则足温厥回,末以桂附理中丸意,温暖中下焦而康复。
〔体会〕
表卫虚证,误发其汗,阴阳俱伤,变生脾肾阳衰之坏病,幸得干姜温太阴、附子益少阴、五味子收敛气阴,使先后天之阳得以复,阴得以敛。如继续执意疏散,必致喘利亡阳虚脱,乃至不可挽治之地步,此虚虚者足戒矣。
20.太阳过表阳虚
刘天鉴
〔案例〕《湖南省老中医医案选·刘天鉴医案》[12]
谭某,男性,35岁,干部。1962年春,感受寒邪,恶寒发热,头痛身痛,首服西药寒热清,唯汗出,身痛,改服中药。医者以身痛不除,误认表邪未尽,继进表散之药,更增恶风,心中郁闷又表散之,以致汗出不止,恶风更甚,身痛不除,精神萎靡,遂改用固表敛汗、补虚之剂,仍无效,始来予处诊治。患者面色苍白,精神倦怠,气息较弱,时时汗出,身着厚衣尚不足以御其寒,舌苔薄白,质淡红而润,脉细缓,是汗多卫阳虚弱,营血亦伤,遵仲景法,用桂枝加附子汤以固卫阳,复加人参以救气阴,服2剂诸证悉平。更以十全大补汤和其气血而得康复。
〔辨析评述〕
春感寒邪,头痛身疼,为太阳经气不舒,服西药发汗太过,寒热虽清而身痛未除,此痛为营伤表气未和。某医以汗后身痛未除,认为表证未解,继用表散,汗后更增恶风,此“身痛”“恶风”分明是过汗后所生变证,当和谐营卫,方为补救治法。某医未识此理,又投发表,误后又误,使荣阴大伤,荣弱者,汗自出,汗出则阳走,卫阳尤虚,因而恶风更甚。当此之际,绝非固表敛汗补虚所能济事,必投和谐荣卫、大补表阳之剂,方能收到阳密而漏汗止、恶风自罢之功,故用桂枝汤调和荣卫,附子温经回阳,复加人参气阴双顾,2剂变证悉除,善后以十全大补之方,消息调理而康。
〔体会〕
1.本病首服西药过汗后,出现热退、汗出、身痛之时,若及时投予桂枝加芍药生姜人参新加汤,亦颇切证情,以桂枝汤调和其营卫,倍芍药以补营阴,倍生姜以驱寒,加人参以补虚。全方补营阴而益卫阳,通行内外,周流大气,表虚汗出身痛未有不愈者。
2.伤寒发汗太过,漏汗不止,面色苍白,神倦,气息弱,身着厚衣不能御其寒,苔薄白润,是阳亡于外,急当扶阳,幸亏脉尚未现“微”而“欲绝”,四肢亦未出现“厥逆”,故仅用桂枝加附子救太阳卫外之阳。此不同于真武汤证之汗出不止,心悸、头眩、身振的里阳亡失之救治。
21.表 寒 夹 饮
刘天鉴
〔案例〕《湖南省老中医医案选·刘天鉴医案》[12]
谭某,男,7个月。1955年7月上旬,其母抱来就诊。诉云“病已10余天,经服中药6天无效,卫生所诊为支气管肺炎,打针服西药七八天亦无效,患儿张口喘急,喉中痰鸣,势如拽锯,胸高气满,皮肤灼热,无汗出,口内涎多,苔薄白而润,察其指纹浮、青,询其小便清长,大便不泻,时值三伏,脉证合参,系表寒外闭,内夹饮邪,法取小青龙汤辛温散寒逐饮,嘱暂服1剂。
越日复诊:予问昨不见来?其母答曰:服先生药,病症好转,昨因天雨。有一谭医问之,为处一方,小儿服至第二煎时,气喘又急,随即手足如冰,两目上翻,牙关紧急,人事昏迷。幸得邻近一老妪,用炒盐揩擦小儿胸腹肚背半时之久,人事稍醒。今烦先生再诊。视其患儿两目不干涩,鼻流清涕,舌淡白,指纹浮青,痰鸣。检阅谭方为葶苈、大黄、枳实、黄芩、胆星、桑皮、杏仁之属,予心中忖度,表寒服此寒凉,何异履霜冰至!表寒未罢,里寒又生,痰水相结,清道阻塞,故昏厥由是而生,寒凉损其胸阳,非桂附姜辛之温热,难以消其阴翳而复其元阳也。仍以小青龙汤加乌附,并嘱其母勿食荤腥油腻,以清汤白饭疏洁其乳,使无痰浊凝结,1剂气平热退。
三诊:仅有微咳,面色不华,体弱虚怯,改用八味肾气丸加五味子以培补真元,嘱服两剂。
越日四诊:该儿诸证悉平,嬉戏如常,指纹淡红,舌红润无苔,投六君调理,转弱为强。
〔辨析评述〕
1.三伏盛夏,不足1周岁之幼儿,避暑乘凉外冒风寒,某医以抗生素等苦寒之剂针药并投,10余日未见功效。症现:张口喘急、喉中痰鸣、口内涎多、无汗灼热、小溲清长,视其苔薄白而润,察其指纹浮而色青,刘氏立诊为表寒外闭、内夹饮邪,毅然投用小青龙汤辛温散寒逐饮,服后喘促渐平。但因遇雨,未继续来诊,谭医问之,以其大便不泻、胸高气满、皮肤灼热、张口喘急等误辨为肺胃实热,开处葶苈、黄芩、桑皮、大黄、枳实等苦寒泄肺通腑之猛剂。药入,喘急又起,遂呈手足厥逆、两目上吊、牙关紧急、昏迷不省人事,此属表寒未罢,又投苦寒冰伏,痰水交结,阻塞清道,实属寒痰阻窍发为昏厥,幸遇老妪急用炒盐擦治,人事稍苏,刘氏再诊仍用小青龙汤并加乌附,蠲除寒饮,宣通阳气,一剂喘平热退,挽治成功。
2.小青龙汤外散表寒,内涤寒饮,千古效方。就痰饮言,以小青龙汤法治之纯属治标。而痰饮之生,必由元气亏乏,阴盛阳衰,致津液凝滞,不能输布,若真元充沛、胃强脾健,何痰饮之有?故本案喘平热退后,转入治本,因以八味肾气丸加五味子固肾纳气而填真元,终以六君子转旋脾胃中州,俗云:“外饮治脾,内饮治肾”,脾肾强健,饮邪根株即除。这又是治本之法。
表寒夹饮,初起即投用抗生素等苦寒之品,已属误治;刘氏初诊投小青龙之剂,属于正治;谭医改投苦寒,属二次误治。饮外包寒,寒上加寒,致成冰凝,寒伤胸阳,引动饮邪,乘心蒙窍,故发生昏厥。炒盐擦治、小青龙加乌附皆属挽治救逆。然若治之至此停步,事必半途,根株不除。刘氏宗“外饮治脾、内饮治肾”之说,继投肾气、六君,脾肾双调,根治饮患。此病情分析,论治方法,丝丝入扣,不研圣经者,焉知此理。
22.高 热 不 退
赵棻
〔案例〕《赵棻医疗经验选集》[16]
王某某,男,29岁,福州人,工作在南平市。