第1卷 (4)
15剂利止,至20剂齿舌转润,六脉皆由沉转中取能得,此正气渐复之征。但服至23剂,出现脉浮、人烦、夜半四肢厥冷、战抖如疟,此邪气怫郁于经,正邪相争,欲作战汗。若战而不汗者则危,以中气亏微,但能降陷,不能升发也;战而厥回无汗者,真阳尚在,表气枯涸也,可使渐愈。战而厥回汗出者生,厥不回、汗不出者死,以正气脱,不胜其邪也;战而不复,忽痉者,多难挽治。蒲氏胸有灵犀,嘱原方热饮,全身热覆,以助阳升,冀其经络之气疏通。服后,汗出、脉和、烦息。由于汗出如洗,仍与复脉汤加参,气阴双补调之。仅4日能言,又微汗3旦夕,思饮食而知味,里气和也。继以原方加龟板、枸杞等收功。
〔体会〕
1.治病必辨表里,审标本;若存表证,必当先疏表,后治本。本案众医新病、旧病不分,表里不辨,标本不审,表证未除,妄用补剂,误补生变,险致丧生。若不逢蒲氏高手明眼,救治有方,岂不命定归西!《温疫论》所言:“病家只误一人,医者终身不悟”,此言甚是,当为座右铭。
2.认证准确,来源于对病因、病机分析的切中,以之立法处方,才能获效。然而,效有速效、慢功之分。本案正气已陷不支之境地,若取速效,纯属戏言。必扶养正气,医者坚持持续性养阴生津,气津双补,使正气渐长,终达能与病邪一战而复之度,而后取胜。策此医治战图,若朝三暮四,胸无成见者,难以坚持,蒲氏守方之见,诚可效法。
3.温病表邪尚在,误投地骨皮之属,《温病条辨》在泻白散不可妄用论中早有明训:“若兼一毫外感,即不可用。如风寒、风温正盛之时,而用桑皮、地骨,或于别方中加桑皮,或加地骨,如油入面,锢结而不可解矣。”伏陷之邪,无法使之上出也。以地骨入下最深,禀少阴水阴之气,加之二冬、二地、二母阴凝滋腻之锢,邪陷锢伏愈深,致酿成如此险证。闻者足戒!
13.瘟疫病误治变证转阳极似阴证
吴佩衡
〔案例〕《吴佩衡医案》[5]
张某某之妻,年4旬余,四川省会理县人,体质素弱,患痰饮哮喘咳嗽多年,屡服滋阴清肺之药罔效,余拟小青龙汤加附子及四逆二陈加麻辛汤等治之,服10多剂后病愈而复健康。数年后,于1920年3月感染时疫。初起发热而渴,头体痛。某医以九味羌活汤加麻黄、桂枝1剂,服后,则汗出而昏厥。延余诊视,脉沉伏欲绝,肢厥肤冷,唇焦齿枯、口不能张,问其所苦,不能答。此系瘟疫误表过汗伤阴,疫邪传入阳明之腑,复感少阴君火,热化太过,亢阳灼阴,真阴欲绝,邪热内逼致使真阴外越,遂成阳极似阴之证。急予清热养阴生津之剂,方用生脉散煎汁,频频喂服。
米洋参10g麦门冬26g北五味5g
生甘草6g
药汤下咽后数刻,脉来沉数,肢厥渐回,口气仍蒸手。邪热未溃,仍照前方加生石膏50g、生地40g、知母30g、贝母30g。
是晚再诊视,脉来洪数,人事稍清,视其苔黄黑而生芒刺,壮热,渴喜冷饮,小便短赤,大便燥结不通。《内经》云:“热深者厥亦深也。”今得前二方以济之,促其真阴内回,阳热始通,故反呈现壮热、烦渴、冷饮等症,邪热内炽不退,燥结阳明,真阴仍有涸竭之虞。当即主以凉下救真阴,拟白虎承气汤加味1剂。
生石膏26g知母16g沙参16g
生大黄10g(泡水兑入)枳实13g厚朴13g
芒硝5g生甘草6g黄连5g
生地16g
服1剂后,大便始通,苔刺渐软,身热稍退。又服2剂,热退六七,口津稍回,仍渴喜冷饮。续服第3剂,乃下黑燥粪,恶臭已极,热退七八,已不见渴,稍进稀粥。又照此方去枳、朴,加天冬、麦冬各40g,连进2剂后,脉静身凉,津液满口,惟尚喜冷饮,仍照原方去芒硝,并将石膏、大黄减半,加入当归16g、杭芍13g,连进4剂而愈。继以四物汤加党参、口芪,调理10余日而康复。
〔辨析评述〕
1.瘟疫具有传染性,有寒疫、温疫之分。本案所述症情,初起发热而渴、头体痛,显系温疫而非寒疫。温疫是较之一般温病更为毒烈的恶性传染病,其发病与伤寒不同。温疫发病,其邪毒从口鼻而入,伤寒则从毛窍而入。伤寒之邪感在经,初起以发汗解表为先,温疫之邪盛于里而不在经,不可发汗,汗之徒伤卫气,热势非但不减,反致津伤化燥,助长热势。
温疫初起,正治之法应当区分疫邪兼挟之气不同而予相应处理。例如:湿热兼挟秽浊、邪伏半表半里(募原)者,可用达原饮,暑热亢极之淫热之疫,十二经火毒至盛者,可用清瘟败毒饮等,总以清解为大法。
2.某医温疫误为寒疫或伤寒,误投九味羌活汤加麻桂,只1剂,汗出阴伤而致昏厥。吴氏挽治临诊时,症见肢厥肤冷,脉沉欲绝等,看似“阴证”,而口气蒸手、唇焦齿枯等里真热等表现,遂断为温疫误表过汗伤阴,热化太过,所致阳极似阴证。急投生脉散频服挽救,脉回厥复,可邪热未溃,乘势又加白虎,人事得省。但见苔黄黑生芒刺,大便燥结不通,分明属邪热内炽,阳明腑实证已现,如不急下,难以存阴,立拟白虎承气加味,一剂便通,二剂热退,三剂渴止,终以调理之剂而康。
〔体会〕
1.辨证:挽逆之诊,外假寒、里实热,阳极似阴,辨析明确,故能救治有方。
2.治法:俗云“伤寒下不嫌迟”“温病下不厌早”,前者意在存正气,后者旨在存津液。本案挽治之始,投生脉散救阴,后以白虎救热,终以承气取胜。步骤可谓稳妥,治疗程序可谓层次分明。
14.温热兼痧疹
张锡纯
〔案例〕《医学衷中参西录·医话》[11]
奉天王某某子,年28岁,得温病,周身发热,出白痧甚密。经医调治失宜,迁延至旬日,病愈加剧。医者又欲用大青龙汤减去石膏,王某某疑其性热,不敢用,延愚为之诊治。其周身发热,却非大热,脉数五至,似有力而非洪实,舌苔干黑,言语不真,其心中似怔忡,又似烦躁,自觉难受莫支。其家人谓其未病之时,实劳心过度,后遂得此病。参之脉象病情,知其真阴内亏,外感之实热又相铄耗,故其舌干如斯,心中之怔忡烦躁又如斯也。问其大便,数日未行,似欲便而不能下通。遂疏方:
生石膏(细末)90g潞党参15g生山药15g
知母24g天花粉24g连翘6g
甘草6g生地黄45g蝉蜕3g
俾煎汤3盅,分3次温饮下,又嘱其服药之后,再用猪胆汁少调以醋,用灌肠器注射之,以通其大便,病家果皆如所嘱。翌日视之,大便已通下,其灼热、怔忡、烦躁皆愈强半,舌苔未退而干黑稍瘥。又将原方减石膏之半,生地黄改用1两。连服3剂,忽又遍身出疹,大便又通下,其灼热、怔忡、烦躁始痊愈。恐其疹出回急,复为开清毒托表之药,俾服数剂以善其后。
〔辨析评述〕
1.温热病调治失宜,但热不寒,温热之邪稽留气分,失于清化,郁遏时久,邪从气分外达,则为白色痧点,治当透泄。幸未投大青龙汤去石膏辛温发散之剂,若误投之,更助其气、虚其表、耗其津,定生它变。察临床表现:全身发热却热势不高,脉数有力而不洪实,大便数日未通似欲便而不能通,知虽有气分里热,尚未阳明结实,故中以白虎汤(山药代粳米)为主,清其阳明经热,下以猪胆汁调醋灌肠小通其腑热。俗云:温病下不厌早。阳明经、腑气分之热一清,则津液得存,心肺脾胃热毒势减,故心烦难支等症立瘥,舌苔干黑转润。方中加连翘,清心脾积热,花粉生津。尤妙在蝉蜕表透,促自痧之外出,慎防内陷。生地黄凉血滋阴,预防并治疗气热传营而发疹。药进四剂,果遍身发疹,便又通下,气营之热得以外出,热势顿清。为防疹回、毒火归心,又处以清毒托表之品,以利善后。
2.《六因条辨·斑痧疹瘰辨论》曰:“痧宜透泄,勿宜补气”,何以方中却用潞党参补气?本案未病前有劳心过度,既病后症见言语不真、脉搏鼓动无力,并非单纯温邪耗伤真阴,而是同时兼有气虚。有是证,用是药,此又权变之法,神而明之,存乎其神焉。
〔体会〕
温热治以辛凉,本不足以发痧发疹。痧疹之发多由误汗津亏血燥,不能蒸汗令邪外达,更令表虚,邪热郁蒸复循表虚,邪走气分则发痧,邪走营分则发疹。恰如何秀山论发疹所说:“大率由温热兼寒,初起不敢用辛凉开达,仍拘守伤寒成法,恣用辛温燥烈之药,强迫邪热走入营中而发。”
一旦发痧,当予清气。如若发疹,理当清营。气营一清,痧疹皆平。
15.麻疹后误治
廖仲颐
〔案例〕《湖南省老中医医案选·廖仲颐医案》[12]
刘某某,女,2岁。患儿出麻疹已收没,但见于呕,声音嘶哑,头部痒甚,头皮搔破。视前医之处方,每剂用芒硝、大黄各18g,已服7剂。此寒凉太过,脾胃之阳气受损,救逆之法,当以温中和胃止呕。处方:
附片10g陈皮3g法夏6g
云苓6g炙草3g生姜2片
复诊:服上方2剂后,干呕即止,头痒减轻,哑未已。此胃阳虽逐渐恢复,但正气仍虚,治拟健脾益气。处方:
红参3g茯苓6g陈皮3g
生姜2片白术6g甘草2g
法夏6g大枣2枚
服上方五剂后,头痒已止,声哑已复而痊愈。
〔辨析评述〕
麻疹后伤阴,治宜清凉,最忌辛温,此其常法也。本例寒凉过剂,脾胃之阳气受损以致干呕,脾不健运,肺气亦虚,以致声哑。幼儿气血未充,而硝、黄耗人正气,《难经·四十八难》云:“痒者为虚”,头痒乃气血虚弱也。故先以二陈汤加附片温中降逆,胃阳复而呕止。次用六君子汤健脾益气,补土生金,脾肺气虚并治,而头痒声哑随之而愈矣。
〔体会〕
苦寒伤气,气虚声哑,尤当细辨。
喉中声哑,一名喉瘖。脾脉连舌本,过用寒凉损及脾气,则土不生金,致肺气亏虚。声出于肺,肺气通于喉,有肺气才能发声,肺脾气虚则音低声哑,近于金破不鸣。《景岳全书》曰:“中气大损而为痦者,其病在脾,宜归脾汤、理阴煎、补中益气汤……之类主之。”
16.壮 年 麻 疹
王渭川
〔案例〕《王渭川临床经验选》[13]
童某某,男,30岁。
症状:病发初期,身热头痛,目赤羞明,鼻塞流涕,咳嗽不畅,声音嘶哑。医者与患者皆认为上呼吸道感染,服银翘散加减无效。延我初诊时,已发现麻疹黏膜斑,当即告以麻疹已经见点。患者不信,适来远客,相陪进餐,恣食油荤。旋即体温上升,唇红颊赤,呼吸短促,涕浊痰稠。原来已经出现之疹,忽然隐没,高热神昏,粒米不进。脉洪数,舌质深红,苔黄燥。
辨证:阳邪入里,油脂阻胃,疹失透达。
治法:宣表清里,消食透邪。
处方:
麻绒9g柴胡9g葛根9g
当归9g山楂9g鸡内金9g
丹皮9g淡豆豉9g升麻24g
板蓝根24g大青叶60g紫草60g
炒葶苈6g川贝6g
疗效:上方连服4剂后复诊,初服两剂后隐没之疹已经透发,从胸背直透四肢,呼吸渐趋平静,但体温未降。续服两剂,麻疹开始消退,诸证随之减轻,能起坐食粥。咽干,少津无苔。仍宜养阴生津,健脾消毒。再予下方:
沙参12g细生地12g石斛12g
知母12g川贝12g鸡内金9g
杏仁9g山药24g莲米60g
鲜贯众30g
服6剂后痊愈。
〔辨析评述〕
1.患者年届30,非复童体,麻疹前驱症状已现,误诊为风热外感而投辛凉重剂银翘散加减治疗,妨碍疹毒透发。复因恣食油荤,护理不当,犯医家之大忌。肺脾同属太阴,肺合皮毛,今脾经受阻,肺气不得宣达于肌表,疹毒不得以外透,蕴结于内,演成高热神昏。
2.麻疹治法:初期重在宣肺透表,出疹期治以清热解毒辅以透表,疹出齐后,恢复期当养阴生津善后调理。王氏渭川可谓熟练掌握麻疹治疗规律,对逆证挽治亦颇有见地,抓住应表未表,辛凉致疹毒内伏,恣食厚味,中焦积食碍脾之主要矛盾,当机处以宣表清里、消食透邪之法,以麻黄绒轻宣肺气以解冰伏,柴、葛解肌透邪,加以升麻凉血透发,板蓝根、大青叶肃清里热,归、芍活血,紫草透疹,葶苈、川贝泻肺豁痰,令邪毒不能久留于肺。2剂疹透,4剂病去八九,善后处以养阴生津、健脾之剂,佐以贯众等清泻疹邪余毒之品,而获痊。
〔体会〕
1.壮年麻疹临床少见,初期极易与外感风热证候相淆,但如兼见目赤羞明、眼泪汪汪,发热后第二三日在口颊黏膜出现小白点,即可确立麻疹之诊断。
2.初期用药忌辛温、大苦、大寒。本案误投辛凉重剂银翘散加减已造成冰伏,疹毒内陷不得透发。护理十分重要,慎受风寒,忌食荤腥油腻,否则逆变丛生。