(2)药粉方： (2)
1.身肿、咳喘似属肺失宣降，水失通调，故以宣肺疏表治之，但投之肿势不减。细审之，其肿缠绵日久，不同于外束表邪、肺气闭郁、水失通调之肿势骤起。其肿发于全身，异于肺失宣降之面部肿势为著。察其病程迁延，水肿日久不消，中脘胀闷，口渴，脉沉细等症，属脾虚阳衰。脾阳困顿，不司鼓动运行，则食后脘胀，脾阳式微，土不制水，水邪泛溢，津不上承，则口渴，水邪上射于肺，则咳喘。此先病水肿，后见咳喘，足证先病于脾，后涉于肺，且无表证兼挟，故前医断为肺失宣降而用宣肺疏表治之，属于误诊误治。
叶氏明确诊断，辨证论治，施以温阳利水，肿势遂消。阳气振，津气布，虽用附桂姜辛之品，口渴反除。脾阳恢复，清阳自立，中原砥定，运健之力渐增，故中脘闷胀症状遂减。
2.肺位上焦，肺气宣降失常，则肿起于上，继而影响脾之转输，肾之温化，故肿势亦可蔓延至四肢与全身，但因病位在肺，所以仍以面部肿势较其他部位为著。脾位中焦，运化无权，阳虚不能制水，其肿多在中焦或涉下焦，水肿以腰腹以下为甚，且常呈反复不愈之特点。水肿病位在肺者，多病程短近，病位在脾肾者，则病程久远。
3.小儿为稚阳之体，体质多壮实，既或病于水，亦以实证为多见。如非辨证的确，稚阳之体再投附桂，难能决断。
〔体会〕
本证属阴水范畴，为虚证。治疗时虽亦运用利小便(洁净府)之法，但对“开鬼门”、“去菀陈莝”之法则绝对禁用。
误用之则虚其虚，肿势非但不减，反会增重。
74.湿 热 发 黄
关幼波
〔案例〕《关幼波临床经验选·阳黄辨证施治体会》［50］
梁某某，男，36岁，外院会诊病例，外院住院号138764，会诊日期：1954年4月19日。
主诉：身黄，下腹胀，尿赤已3月余。现病史：入院1周前开始发热，食欲不振，恶心厌油，继而身目发黄，西医诊为急性病毒性黄疸型肝炎，住院治疗。入院后经中西医治疗，曾用过青霉素、金霉素、维生素B12、丙酸睾酮、葡萄糖、可的松等，中药曾服过丹栀逍遥散、茵陈蒿汤等，经治疗3个多月，黄疸仍未消退。全身皮肤及巩膜黄如橘皮色。肝在右胁二横指可及，中等硬度，脾大一横指。肝功能化验：黄疸指数90单位，胆红素18毫克，麝浊18单位，脑絮（++++）。遂请中医院会诊，当时见症，皮肤瘙痒难忍，小便短赤，排尿有灼热感，大便稀。舌苔白，质正常，脉滑稍数。中医辨证属湿热发黄(偏于中下二焦)。治法：清热利湿，活血退黄。方药：
茵陈90g瞿麦12g萹蓄12g
石韦12g车前子12g滑石15g
泽兰12g木通10g丹皮10g
泽泻10g赤白芍各15g黄柏10g
当归12g
按上方继服，曾加减使用过茯苓、猪苓、通草、甘草梢、焦白术、知母等。
5月17日第二次会诊，症见右胁痛重，胸满心烦不安，夜间自觉发热，失眠，小便短赤，排尿时尿道灼热涩痒，仍按上方加安神药，并用犀黄丸。
6月10日肝区痛已消失，黄疸已退，化验肝功能全部正常，脾能触及边缘，肝未触及，近期临床痊愈，出院门诊观察。
〔辨析评述〕
1.皮肤巩膜黄如橘皮色，是为阳黄。食欲不振，恶心厌油，脉滑数，属湿热蕴蒸中焦，投以茵陈蒿汤，呕恶厌油已不显，但黄疸不退，肝区痛、肝脾肿大属肝郁气滞血瘀，服以丹栀逍遥无功。察小溲短赤，溺时有灼热感，知湿热不单纯在中焦脾胃肝胆，业已波及下焦膀胱，兼瘀热阻滞血络发为黄疸。故投清利中下二焦湿热、活血化瘀之剂，以茵陈、瞿麦、萹蓄、石韦、车前子、滑石、木通、泽泻、黄柏清利下焦湿热，泽兰、丹皮清瘀热，赤白芍、当归活血化瘀。此方加减化裁，2个月内黄退、肝功恢复正常。
2.本案前后辨证皆按阳黄论治。前用茵陈蒿汤偏治脾胃(中焦)湿热，后改清利膀胱(下焦)湿热。两者差异，在利小便。改法根据是：身热已退，呕恶不显，惟尿短赤、溺时灼热涩痒为著。《临证指南医案》云：“上盛者，一身尽热，下郁者，小便为难”，所以利尿退黄已成为治疗上的关键。
黄疸之转归同小便通利与否关系密切，《伤寒论》阳明病篇早有阐发，如云：“小便自利者，不能发黄”，“小便不利者，必发黄”。后世医家更肯定：治疗湿热发黄，不利小便非其治也。结合本案治疗实践，加重了利尿，黄疸迅即消退。足证黄疸辨证，辨明湿热部位所在，关乎疗效矣。
〔体会〕
阳黄之湿热在上焦，一身尽热；在中焦，呕恶厌油；在下焦，小便必难。临证须辨明湿热部位所在，不可一概茵陈蒿汤主之。
75.肝气
黄文东
〔案例〕《黄文东医案》［51］
张某某，女，20岁，教师。
初诊：1965年10月29日。
目前胸胀闷不舒，大便2日未行。前医曾予理气消滞之剂加更衣丸3钱(9克)吞服，连进2剂后，两天来大便日行数次，腹痛，平时左胸胁部抽痛，有时作咳有痰，夜寐尚安，纳谷减少，口淡无味。舌苔薄黄，脉象濡滑。肝胃不和，又因通利过峻，胃气受伤。治拟和中调气之法。
紫苏梗6g陈皮6g姜半夏9g
广木香4g白蒺藜9g六神曲9g
焦山楂9g炒谷芽9g炒麦芽9g
服前方后，各症均减，大便正常，胃纳亦佳，遂停药。
〔辨析评述〕
1.本案主症为胁痛，伴见大便2日未行。此气滞、气逆所致。肝主疏泄，性喜条达，郁怒伤肝，肝气横逆则胸胁胀；胸胁为肝之分野，肝左升右降，有升无降，肝气上逆，则“左胸胁部抽痛”；肝气犯脾则“胸脘胀闷不舒”；至于“有时作咳”，为肺失宣降表现。气机郁滞，不能宣达，升降失调，大肠传导功能紊乱，使糟粕内停，发生大便秘结，肺失宣降，肺与大肠相表里，肺失宣降则大肠气滞，传导失司，亦可发生便秘。此为“气秘”。《金匮翼》说：“气秘者，气内滞而物不行也”，即属气有余、气上逆而不降之证。伴见纳谷减少，口淡无味，脉象濡滑，此属木郁克土，肝胃不和，中焦有停滞之象。前医予“理气消滞之剂”尚属不误，但投大剂苦寒润下之更衣丸则无道理。更衣丸中芦荟为大苦大寒润下之品，本证虽有舌苔薄黄之热象，但苔黄而不厚、不燥，脉象滑而不劲，绝无阳明腑实之象，更无津枯肠燥证候，且更衣丸常用量为3～6g，此投9g，已属大剂峻下，遂使胃气受伤，大便日行数次，腹中攻痛，纳少口淡无味。
2.黄氏分析精辟，辨证准确，施苏梗、木香、白蒺藜疏肝理气，陈皮、半夏降肺胃之气，神曲、山楂、谷麦芽和胃化滞。方证契合，救治得法。
〔体会〕
本例若于理气行滞之中少佐杏仁、瓜蒌仁之类足可；或者用更衣丸3g亦无不可。误治之处在于滥施大剂苦寒通下。误治之由在于对临床症状间的病机联系认识不够，对“气滞便秘”的病机认识不确。
本案以肝气横逆为主证，气滞便秘为兼证，治疗重点应侧重于疏肝理气；倘若气滞便秘为主证，势急时治当顺气行滞，降气通秘。本案大便仅2日未行，便秘症不重，势不急，显非主证。前医将兼证误为主证，标本缓急不辨，岂能不误。
76.疝气
李斯炽
〔案例〕《李斯炽医案》［52］
朱某某，男，38岁，1961年5月4日初诊。于2月发觉睾丸肿痛。由于当时患水肿，迄未处理，及至肿病治愈，睾丸肿痛日增。经西医检查，诊断为睾丸鞘膜炎。诊得脉象沉弦，舌润无苔。此属中医的疝气，过去虽曾服疏肝利湿药多剂，始终未见好转，且病人宿有哮喘，不耐劳累，加之水肿病久，肾气虚惫可知。由于肾虚，阴湿得以下聚。古法治疝虽多从肝，此则当助命门以散积液，拟济生肾气丸加味治之。
党参9g熟地9g山药9g
丹皮9g泽泻9g枣皮9g
茯苓9g车前仁9g牛膝9g
附片15g(先熬）肉桂3g(后下）五味子3g
5月16日二诊，服上方4剂后，自觉睾丸肿已见缩小，不像从前那样胀痛，脉象平和，舌润无苔，大便稍觉干燥，亦肾气不足之征。因天气渐热，改用丸剂常服，以期后效。按上方加菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、枸杞、故纸、胡芦巴、牡蛎作蜜丸，早、晚服用。
7月因它病来诊，据述服前方后，睾丸已恢复原状。其夹杂症状亦完全消失。嘱其加意调摄，以免复发。
〔辨析评述〕
1.“疝”是指少腹痛引睾丸，或睾丸肿痛的一种病证。《医学心悟》说：“经云任脉为病”，称“阴囊肿大如斗如升”者为“癞疝”，认为“疝之根起于各脏，而归并总在厥阴，以肝主筋，又主痛也”，并制橘核丸通治七疝，癞疝加赤白茯苓、陈皮各3g煎汤送下。于是后世治疝必宗肝寻。
2.本例病人宿患水肿，喘不耐劳，舌润无苔，皆为肾阳不足之征。肾阳不足，水湿泛滥，溢于肌肤为水肿，下聚睾丸为肿痛，肾气虚惫，气不摄纳，动则气喘。可某医拘于治疝多从肝之法，叠投疏肝利湿药多剂，始终未效。李氏不守陈规，从临床四诊调查所获资料辨证分析出发，断为肾阳不充，阴湿下聚，投以寄生肾气丸加味，强肾利水而获显效。
3.大便稍觉干燥，亦肾阳虚，阳不布津之象，加以肉苁蓉最合，补命门火、润泽大肠，实属一箭双雕。
〔体会〕
古人经验诚可贵，今人实践价更高。治疝从肝，可谓常法，本案治则从肾，可谓独到见识。治病不可墨守成规，必从实际辨证分析出发，有是证，用是方，处是药。
“疝”之辨证，以余之短见：以“痛”为主者，多为寒滞肝脉；以“胀”痛为主者，多属肝经之湿(或寒湿、或湿热)；以“睾丸肿大为主”兼痛者，多系肾虚水邪泛滥所致。前二者治当宗肝，后者治当宗肾。
77.筋痿
赵明锐
〔案例〕《经方发挥·芍药甘草汤》［53］
张某某，男，55岁，农民。自觉上下肢无力1年余，每行至1千米以外的路程即感到两腿酸软无力不任使用，需坐下来休息数十分钟以后才能行走，两上肢也不能举重物。患病以来曾服过不少滋补药品，如虎潜丸、健步丸之类，毫无效验，且病情日见加重。
患者四肢软弱无力，脉弦而数，但还可走近路，荷轻物，其他方面均属正常。给服芍药甘草汤原方，前后共20余剂，上下肢再不感到酸软无力，恢复了正常。
处方：
芍药45g炙甘草30g
〔辨析评述〕
人身之筋脉强壮有力，刚柔相得，运用伸屈灵活自如，需赖阳气之温煦，阴血之濡养。若气血一旦失调，筋脉失其温养，或因邪伤阴液，致筋脉失养，既可导致筋脉枯槁而发生挛急之证，亦可导致筋缓而松弛无力，不任使用。治则以和血养阴、濡养筋脉为主。芍药甘草汤既可治因伤阳而致的筋挛，又可治疗因伤阴而致的筋缓，对因肝阴不足，肝血亏损引致的筋痿轻证，表现为行走无大障碍，仅走远路及爬坡、上楼时感到下肢酸软无力，上肢不能举重物等，以之适当加减，颇有效验。若病情重，站立不稳，行走困难，步履不能自持者，单用本方治疗则难能胜任。
本案前曾用虎潜丸(《丹溪心法》)不效者，以虎潜治阴虚火旺之下痿，方中知母、黄柏苦寒坚阴平相火，熟地滋阴，龟板潜阳，白芍补血，加锁阳、干姜取其阳生阴长，配以虎骨强壮筋骨，对阴虚火旺之下痿证甚合。但本案证无潮热盗汗、足膝痛热、舌红少苔、尺脉数而无力等阴虚火炎之象，用之药过苦寒，反可化燥伤阴耗血，故服之毫无效验，且病情日渐加重。
〔体会〕
《伤寒论》芍药甘草汤主治筋脉挛急，属于营阴不足之证者。本案用于治疗筋脉弛缓之筋痿证，从治疗病证言，扩大了应用范围，而且“挛急”与“弛缓”恰属相反证情，一方主治，可谓发明。但从病机、证候言，皆属肝之阴血不足，实属异病同治，并无新意。
78.血 分 水 肿
邹云翔
〔案例〕《邹云翔医案选》［54］
唐某某，女，20岁。
一身悉肿半年，同时经闭，用疏风宣肺，通阳利水等法少效，面部浮肿得减，而腰腹以下高度浮肿，腹部有移动性浊音，下肢按之没指。形体消瘦，面色暗黄，脉象细弱。尿蛋白(+++)。此属血化为水，治当活血化瘀。
生黄芪9g桂枝尖4.5g赤芍药9g
西当归9g单桃仁9g杜红花4.5g