(2)药粉方： (1)
马宝15g郁金9g僵蚕9g
胆南星6g红豆蔻6g牛黄2.1g
羚羊角2.1g朱砂1.5g蜈蚣2条
共研细粉，每服3克，每日2次。
二诊(5月17日)，服药2剂，发作时抽搐症状减轻，大便已不干。舌、脉同前。汤药方改芦荟0.46g，加半夏9g，继服。
三诊(5月21日)：每日发作次数减少，发作持续时间缩短，大便正常。汤药方去大黄、芦荟，加菟丝子12克，补肾益肝，龙胆草4.5g、青礞石12g、全蝎12g、蜈蚣2条。以清肝镇痉，息风化痰。
四诊(5月28日)：近两天未发病，唯感左胁部不适。舌苔白厚，脉沉细弱。汤药方加白术15g、厚朴花9g，理气健脾。另配丸药方，继服。
处方：
马宝30g何首乌36g全蝎36g
郁金36g肉苁蓉30g石菖蒲27g
天竺黄27g枳实27g半夏27g
橘红27g红豆蔻27g胆南星18g
羚羊角骨18g琥珀9g朱砂3g
蜈蚣7条牛黄2.1g
共为细粉，另用炒酸枣仁105g、钩藤45g、龙胆草48g、竹茹48g，水煎，取浓汁与药粉共打小丸。每次服6g，每日2次。
〔辨析评述〕
1.病与痉病、中风等，临床均有猝然昏倒、不省人事、抽搐等症状，但之发多有仆地作声、口吐涎沫，本案仆时无声，醒时亦无涎沫，仅有反复发作不已的病史，每发持续二三分钟，故症状不典型，临床颇难诊断，如能配合脑电图检查，则诊断不难。
2.痫发10年，久发多由实转虚，非血虚即肾虚，而终多转为肾虚，不可因痰妄用克伐。《古今医案按》曰：“《临证指南》痫案仅四条，皆用豁痰清火，苦泄肝胆，辛通心络，以治实证则可；若予生平所见，多系虚证，河车六味丸、人参定志丸、天王补心丹、龟鹿二仙胶，服者疾之发远，势亦渐轻，因不敢浪用克伐药。盖与癫狂，虚实不同，癫狂实者八九，病虚者八九也。又常见患之人，少年多夭折，中年得此病者亦无高寿，其为虚可知矣。”
本案曾屡服“医痫无双丸”等攻痰克伐之药，对脾虚痰生、风痰壅窍者或身胖痰湿之体固所宜，然本案体瘦、发时口无痰涎，且久发频发，肾气大伤，实际系肝肾不足、痰火气郁、阻闭清窍，虚实夹杂证，故单纯补肾或单纯攻痰皆难以获效，必补虚与攻痰并施。用牛黄、羚羊角、龙胆草清心肝火；用石决明、钩藤、僵蚕、全蝎、蜈蚣等平肝潜阳，镇痉息风；用天竺黄、竹茹、胆南星、半夏、石菖蒲、郁金、马宝等清热化痰开窍；用大黄、芦荟、枳实清热涤痰；用酸枣仁、朱砂、琥珀宁心安神定惊；控制发作以治其标，用何首乌、肉苁蓉、菟丝子补养肝肾；用白术、红豆蔻、陈皮健脾，兼顾其本。此外，配用民间验方：①蜜蜂(煨焦研末服)；②羊鼻蛆(焙干研细服)，终获痊愈。
〔体会〕
多虚证，虽多兼痰，但虚实夹杂者尤多，因此不可纯用攻痰。每见病杂投“医痫无双丸”“礞石滚痰丸”，不辨虚实，愈攻愈虚，病发有增无减者多矣。疾久发，精血亏损，虚弱劳怯，可于补肾方中加用海参肠，补肾益精，养血息风，治发作时小溲失控，多有效验。
71.狂病
沈绍九
〔案例〕《沈绍九医话·内科》［24］
病者沈某，年60余岁，因事抑郁，突然大声疾呼，发狂怒骂，躁扰不宁，多次击毁器物，10夜不寐，数日不大便，喜饮茶及冷水。学生曾某出诊至病家，不能察舌诊脉，仅见双足微肿，为立平肝息风、祛痰开闭之方。药用：郁金、竹茹、茯苓、钩藤、生地、半夏曲、贝母、白芍、刺蒺藜、远志、甘草等，随即来寓详谈诊治情况。余谓：“此病应治阳明，当用下法。重阳为狂，重阴为癫，大声疾呼为阳象，根据病人的现症，乃系狂证。如为癫疾，始可用远志、龙齿、铁落之类以镇肝宁心。治疗狂病热重者，古方用调胃承气汤，痰多者用指迷茯苓丸，阴伤者可用生地、玄参。”曾谓：“病者足肿。”余谓：“阳明壅滞者，足亦肿也。余遇此病。则必下之，下后再观动静如何。”为拟一方：
生地12g 玄参12g 橘红6g
大黄12g 芒硝12g 厚朴9g
枳壳9g 栀子12g 竹茹12g
甘草3g 法夏9g 郁金9g
薄荷少许
病者服后，解大便不多，幸已能睡。余谓：“再下之。”曾拟用调胃承气汤兼养阴清热药，嘱加犀角3g。此方服后，病人更安静，亦未大泻，服两剂后去大黄、芒硝，加入通络之品，如桑枝、丝瓜络等，调理月余痊愈。
〔辨析评述〕
本案疾呼、怒骂、躁扰不宁、毁物、不寐、不大便、喜冷饮，一派阳明热实之象。但某医(曾氏)仅据双足微肿，为立平肝息风、祛痰开闭之方，此治癫疾则可，治狂则谬。《素问·宣明五气篇》云：“邪入于阳则狂”，张志聪注云：“四肢为诸阳之本，阳盛则四肢实，实则能登高也；热盛于身，则弃衣欲走也；阳盛则使人骂詈，不避亲疏也。”《丹溪手镜·狂》亦云：“狂，谓少卧不饥而自高贤也，自辨智也。曰重阳者狂……由邪热至极也，宜大下之。”故以调胃承气汤加味主之，兼以养阴清化热痰，一剂大便通，已能眠，二三剂加入犀角清心营，安静如常，后去硝、黄，加入通络之品，调理月余而痊。
〔体会〕
古多癫狂并称，实则重阳为狂，重阴为癫，妄言妄走者为狂，静而少言、沉默痴呆者为癫。狂病属阳，癫病属阴，由于阴阳可以相互转化，所以两者在病机上既有区别，又有联系，可互为因果而转化。更有忧郁与躁动交替出现者，或木僵与激动交替发作者，此皆属癫狂合症。
病属阳分，必通下以治阳热，此狂之治法；病属阴分，必镇静安神开心窍，此癫之治法。
狂病属阳明热实者，正如《素问·生气通天论》所说：“阴不胜其阳，此脉流薄疾，并乃狂”，是邪热并于阳明也，治当通泄阳明腑热，热清实去，则善呼、妄见、妄闻等精神神志症状皆可除，此时清泄之品则不可继投，善后只需养阴清余热，辨证调理就能痊愈。
狂非阳明实热一种证型所能全括，下焦膀胱蓄热、膀胱蓄血等皆可致狂，或似狂，临症须作鉴别。《丹溪手镜》说：“热在下焦膀胱，如狂而未至于狂，但卧起不安耳”，此似狂非狂。继云：“又狂见蓄血，下焦蓄血亦狂也”，蓄血之狂必有少腹症状，其大便通畅、小便通利，可与阳明腑实、膀胱截热作鉴别。
72.肿 胀 呕 吐
袁焯
〔案例〕《丛桂草堂医草·卷一》［48］
镇郡陶骏声君令阃，肿胀呕吐，缠延月余。先是胎前足肿，产后肿益甚，咳嗽呕吐，经此间名医治之，叠进舟车丸、五皮饮、栝蒌薤白白酒汤及八珍汤等弗效。且面目肢体悉肿，腹胀如鼓，咳喘不得卧，呕吐痰水，辄盈盆碗，吐后亦能饮食，诊其脉弦滑而有胃气，言语亦甚清晰。初用小半夏汤加干姜、五味子及厚朴半夏甘草人参汤、枳术汤等，无大效。且呕吐大发，其时有人荐他医治之，亦无效。陶君复延予治。
询得其情，则从前延诸名医时，亦时发时止，或吐或不吐，但每觉胸膈闷塞，则知病将复发，必吐出痰水数碗，然后始觉宽畅，近日又觉闷塞异常，呼吸几不能通。今虽吐后，犹嫌闷塞，咳嗽不得卧。予沉思久之，恍然曰：此肺中气管为痰饮闭塞不得通也。气管之所以闭塞者，缘腹胀溺少，胃中及膈膜间均为痰饮充塞之地，膈中痰饮充塞，则溢于肺中气管，肺中气管亦充塞，则满而闷塞不通，呼吸不利，内既充满，则激而上出而为呕吐，以故盈盆盈碗，皆痰涎水沫，痰水既出，则膈膜肺胃等处皆松，故知饥能食。待数日后痰水聚多，又复作矣。是则此病之真谛也。治法以驱痰饮为要，而驱肺中气管之饮为尤要。苦思半晌，为立一方，用三子养亲汤合二陈汤，加麝香0.15g合服。以白芥子能横开肺中之饮，麝香香窜，能通气管及膈膜间之闭塞，且能止吐。
明日复诊：述昨药服后，觉药性走窜不已，上窜至咽，下窜至小腹，胸部尤觉窜走，随窜随呕，吐出痰涎甚多，半夜未能安枕，而胸闷觉宽，呼吸便利，呕吐亦止，盖气管之闭塞通矣。遂以原方去麝香，接服3剂，而胸次大舒，咳嗽亦减。仍以原方加冬虫夏草、北沙参、生姜、红枣，又3剂而浮肿亦消，咳嗽大定。但腹胀如故，坚满不舒。乃停煎剂，每日单服禹余粮丸2次，每服9g，忌盐酱等物。5日后胀渐消，10日后胀消及半，而精神疲惫，自觉心内及脏腑空虚，盖饮滞消而气血虚也。令以前丸减半服，并以参、术、归、芍、山药、茯苓等煎剂相间服之。不10日而胀全消，病竟愈。闻者莫不叹服，迄今6年，病未复发，且已经孕育矣。
〔辨析评述〕
先病子肿，产后肿势有增无减，且增咳嗽呕吐，匝月不已。医以舟车攻水，五皮宣肺，八珍补益，皆罔效。肿势发展为面、目、肢体、全腹，一身悉肿。医又视其咳不能平卧、呕吐痰水，脉弦滑，遂用小半夏汤蠲饮止呕，加姜味平喘，厚朴半夏甘草人参汤燥湿运脾，并宗《金匮》：“水饮所作，枳术汤主之”而投枳术丸疏补中土，亦无大效。
袁氏诊之，据喘不得卧，呕吐痰水，胸膈闷塞，脉弦滑，断为痰饮壅闭于肺。脉滑为痰壅，双弦为寒饮，治当以温药攻之。此邪实，故用三子养亲消痰理气、径捷治其标，二陈健脾祛湿疗其本，再加麝香开窍闭，则闭塞顿开，痰饮得化，故收呕止饮消之功。闭塞开，因去麝，原方又3剂，喘嗽继减，胸膈大舒。温燥攻消饮邪，犹恐耗伤肺阴，损伤营卫，所以后加冬虫草、北沙参清养肺胃之阴，生姜、大枣调和营卫。在温燥消饮之中，稍佐养阴而不助邪之品，可谓治策高瞻远瞩。肺中伏饮去，则上源通调，浮肿亦消。但腹胀如故，坚满不舒。袁氏独辟蹊径，施《伤寒论》方禹余粮丸益脾安脏气，旬日显功，间以参、术、归、芍气血双补之剂服之，病竟痊愈。
〔体会〕
1.本案证情纷纭复杂，治宗俗套消水，肿反益增，降逆止呕，呕吐益频。实属痰饮壅塞胸膈肺胃，上源水道不通，发为浮肿，中焦饮邪填塞，胃气上逆，则发呕吐。消水不如消饮；降逆不如治痰；饮邪既急，迫促肺气，降气定喘，莫如攻饮开塞。三子养亲、二陈合方，是为攻邪范围内的标本兼顾之法。麝香一味用之最妙，非此香窜灵动，难开浊闭。
2.饮消，腹胀如鼓，其势不减，投禹余粮丸缓图。此等治法别开生面，读之受到莫大启迪，令人心灵之窗八方洞开。推之其理：寒饮内盛，阳亡神败，湿动木郁，水道不利，滞气梗塞，投用此丸，秘精敛气，心火归根，坎阳续复，则乙木发达，滞开而胀消。
赤石脂之用更具治饮以杜根株之意。《千金翼方》赤石脂散，即用单味赤石脂捣筛为散，云治“痰饮盛，吐水无时节，其源为冷饮过度，遂令痼冷，脾胃气羸，不能消于食饮，食饮入胃，皆变成冷水，反吐不停者”。
73.肿胀
叶熙春
〔案例〕《叶熙春医案》［49］
魏某某，男，7岁。10月。昌化。
全身浮肿，日久未消，迩又咳喘之增，胸闷纳呆，渴不欲饮。前医曾用宣肺疏表，肿势未消，两脉沉细，乃脾虚不能制水，水气泛滥，上渍于肺，而致咳喘不已。治以宣肺温脾，以消浊阴。
桂枝木3g炒橘红2.1g冬瓜子皮各9g
制巴戟4.5g仙半夏6g茯苓12g
泽泻4.5g生姜皮3g淡熟附块4.5g
胡芦巴7.5g（炒)杏仁9g（杵）
二诊：前用通阳利水，阴霾渐消，反不口渴，全身浮肿逐渐消退，中脘胀闷亦减。前方既效，再守原法出入。
桂枝木3g茯苓12g淡熟附块6g
陈皮6g姜皮3.6g炒胡芦巴7.5g
平地木9g泽泻4.5g冬瓜子皮各9.9g
陈香橼皮9g制巴戟6g
此方服3剂后，肿退，症状消失。
〔辨析评述〕