第1卷 (17)
1.痹之寒者不用疗寒痹之乌头汤，而用疗阴疽之阳和汤，何也？《金匮》乌头汤固然有麻黄发表，乌头驱寒定痛以祛邪，合以芍药、黄芪、甘草补气血，可谓发表补虚之合剂。然而此案之“虚”非气血不足之虚，而是入房后精气外泄，寒湿乘虚入骨所致，故乌头汤用之不切证情。
2.治病可以遵循成方，又不可框于成方。以阳和汤为例，王洪绪制方主治阴疽，秦伯未《谦斋医学讲稿》称治顽固性痰饮喘咳，其效胜过小青龙汤，后世更有引治“坐骨神经痛”“骨质增生”“大骨节病”等，皆有效验，异病同治，以其证候表现相同，全赖临床灵活运用。
67.半 身 冷 痛
张梦侬
〔案例〕《临证会要》［45］
吴某某，男，55岁。1947年秋。原有下肢畏冷，腰腿痛38年。本年夏季患肢体痛加重。经蜀中一老医家，投以桂附重剂7剂，服后无不良反应。后遇一晋医，谓服桂附过多，入秋定当吐血。遂改拟白虎汤7剂，并教以日食秋梨0.5kg，可保无虞。患者笃信不疑，按法服药食梨1个月，觉神倦体乏，脘闷不欲食，食则呕逆，夜不能寐，辗转不安，便溏不爽。面色浮黄，四肢轻度浮肿，已经半月。诊脉濡缓，舌苔白厚浊腻，印象为寒湿内阻，中阳失运。宜辛温宣利为治。方用：
苍术10g白术10g厚朴10g
陈皮10g炙甘草10g法半夏10g
砂仁10g丁香10g干姜10g
白茯苓15g
水煎1日3次分服。连服此方6剂，诸症悉平，思食神旺。惟下肢畏寒作痛。故用：
彰明附片120g精羊肉250g
开水5磅，熬至1磅半，1日分两次取汁温服(羊肉与附片亦可加调和食之)。本方自立冬之日起至次年惊蛰节止，每日服1剂。
嘱按法每日照服，坚持120天，以观后效。患者如法每日服药至次年惊蛰节止，毫无不良反应。计共服羊肉30kg，附片15kg，30多年之沉寒痼冷、宿痰全蠲，再不畏冷。1964年暑假至西安时，曾见此人依然健在。
〔辨析评述〕
1.人身上为阳，下为阴。下半身畏冷，腰腿痛近4旬，此乃阴寒内盛之痼疾。蜀医投桂附重剂，服后又无不良反应，实属辨证的确，治法得当。然而，晋医循于俗套教条，臆断服此桂附重剂，至秋必然吐红，无端浪投白虎，且配食梨养阴。原本该患即下元虚惫，经此白虎、食梨误治，中阳亦败，遂呈胃不纳、脾不运，痰湿内生，水邪泛滥之境地。张氏区分标本缓急，先予平陈加味，健运中州，6剂即标急缓解。继以附片、羊肉驱下焦之沉寒，历4个月，痼疾获愈。
2.彰明附片，乃附子产于四川省绵州，故广汉地，彰明县者。据《彰明附子记》载文：“彰明领乡二十，惟赤水、廉水、会昌、昌明产附子”。其性大热纯阳，浮而不沉，其用走而不守，取其健悍走下之性，达退阴回阳之功。恰如虞摶所云：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳。引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿”。精羊肉甘温属火，温中州，益气血，壮阳道，故体虚痼冷，日久年深，仅用此二味坚持常服，可冀根除。服法择于冬季，此借天力，疗疾避弊，亦属重要。倘于春升秋燥之季用之，未免有枝生弊端。
〔体会〕
久患腰腿作痛，下半身畏冷，有者三伏天气亦需坐垫棉褥，否则寒冷彻骨，略受寒凉则腰腿立时作痛，此多属精气亏损，常受寒湿所形成。治之之法，形不足者，温之以气。精不足者，补之以味。药须甘温，法宜缓图。
68.寒湿型痰注肩臑臂痛
杨作楳
〔案例〕《临证录·痹证(三)》［46］
某某，男，40余岁，司机。
1967年秋末，以右肩、臑酸痛，外旋或上举则痛剧，曾治数月疗效不著。所服药物，多系大、小活络丹，归脾汤，蠲痹汤等加减，以及西药止痛药片等，其中归脾汤加减独多，约有五六十剂。经查询后，发现右肩胛有杏核大小的痰核一枚，顶部凸出皮肤约1厘米弱，皮色不红也不肿，微有压痛，已1年余。肩臑酸困稍感冷痛，臂困手麻，臑部不能高举，只可平肩，向外及后旋肩部掣痛，有碍工作。体胖气粗，大便较稀，舌苔薄白滑腻，无口渴感，脉无热象。证属寒湿痰注肩臑痛，主以温燥寒湿，兼以豁痰通痹而调营卫。方用天仙藤加味：
天仙藤12g片姜黄12g制半夏12g
白术12g羌活9g白芷9g
防风9g
水煎2次，早晚饭后各温服1次(4剂)。
复诊：痛减酸失，痰核如旧，原方又给4剂。
三至七诊：均以原方为主，每给3剂，症遂渐失，痰核亦渐软而小，肩臑活动正常。酸痛软麻均失。
〔辨析评述〕
秋末罹患肩臑臂痛，按心脾不足气血亏虚，叠投归脾扶正驱邪不应，大小活络、蠲痹亦不效。细察：体胖、便溏、苔腻、口不渴、脉不数，一派脾虚寒湿痰盛之征，尤在右肩胛发现痰核，此脾虚生湿，湿聚成痰，寒痰流滞经络，致气血凝滞，津液稽留，久而怫郁坚结成核，营卫之气被阻难行，正邪相搏作痛不止。痰阻营运，臂困手麻，是谓痰注痹证，非一般风寒湿三气杂至合而为痹也。风寒湿痹以外因淫邪为主致病。痰注痹证则以内伤起病，风邪痰气互相鼓煽，痰饮随风走入经络，故活络、蠲痹无功，非祛风攻痰兼施不可。潘氏仿古法指迷丸治痰注臂痛，以《直指方》之天仙藤散加味，以天仙藤苦温疏气、活血燥湿；片姜黄辛温通散，破结消瘀；半夏降逆开痰；白术补脾燥湿；羌活、白芷辛温发散寒湿，走上通痹；加防风以祛风胜湿。合为疏气活血、开痰通痹，祛风寒湿邪而调和营卫，故疗本病颇多效验。
〔体会〕
治病求本，是案之本为痰注，痰之生，责之于脾虚。何以归脾汤补益脾气不功？此脾虚生湿，湿化为痰，乃脾虚邪实，治当攻邪为主，不同于脾气纯虚无邪之六君、归脾之证。
臂困手麻一症，脾主四肢，可责之于脾。脾气虚，气血化源不足，肢失营运，谓虚麻。而脾虚痰湿内生，痰阻肢络，清阳不能达四末，营卫不行，是为痰阻之实证作麻。虽皆与脾有关，然虚实有别，补虚、攻邪两端。
69.消渴
朱卓夫
〔案例〕《湖南省老中医医案选·朱卓夫医案》［12］
朱某，女，年甫及笄。患消渴引饮，粒米不入口者已达两旬，且恶闻食臭，形容消瘦，终日伏几上，声微气短，脉象沉细而数。前医用生津养阴之品数十剂，不应。延余诊治。余用附子理中汤加味，嘱其大胆服之：
人参6g野白术15g干姜9g
附片18g炙甘草9g天花粉30g
服4剂后，渴减十分之七，略能进食，再用原方增服3剂，渴止而食亦复原。消渴引饮之症，竟用姜、附、参、术反奏效甚捷，其理安在？乃因脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道所致。斯病斯药，故投之立效也。
〔辨析评述〕
渴引，不食、恶闻食臭、声微气短、脉见沉细，前医作消渴而投养阴生津之品，治之不应。朱氏认为，不食、恶闻食臭为脾胃阳虚，纳运无权。声微气短、脉沉而细，为少阴肾脏真寒，此脾肾阳虚之候，故用附子理中汤加味主之。理中者，理脾阳助脾运，使之为胃行津；附子益水中之火，使之蒸动而上布，所谓地气上为云，天气降为雨，而后甘霖沛遍，生气盈宇矣，何渴之有！
〔体会〕
1.脾以升为常，肺以降为顺。脾主运化，升清阳，代胃行津液。脾土虚弱，灌溉失职，不能为胃转输津液上承于口，遂作渴。脾胃之虚，源于少阴肾脏真寒。若少阴真寒著者，寒水不能收制，将为饮一溺二，甚则倾泄不禁。《医学心悟·三消》发挥《伤寒论》经旨云：“肾经虚，必频饮热汤以自救，乃同气相求之理，今肾经虚寒，则引水自灌，虚寒不能约制，故小便频数，似此不必与消症同论，宜用理中汤加益智仁主之。”本证以脾肾阳虚为主，少阴肾脏真寒证势尚轻，故表现为脾不为胃行津，津不上承所出现之渴引症，而溺频溲多之症尚未明显，故理中汤中仅加附子，不用益智仁。
2.《金匮》谓消渴小便反多，饮一溲二，肾气丸主之。《素问·气厥论》云：“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治。”皆系消渴属于寒证者。肾气丸治渴，为釜底加薪，则水谷之气上腾。《素问》所言心火衰微，反为水冷金寒之化，所饮之水无气以化，身之津液无气提摄，相并下趋，而成饮一溲二之证。此二者和本案之口渴引饮皆不可能出现大渴引饮，本案“消渴引饮”乃水分之词，《医学心悟》和《医碥》皆言不当以“消渴”名者也。
70.病
刘惠民
〔案例〕《刘惠民医案》［47］
刘某，女，26岁，1965年5月13日初诊。
病史：自1955年开始，常出现发作性两目发直，眼前发黑，严重时视物不清，但神志清晰。1958年后，发病时伴有肢体抽搐，神志不清，过后则头痛、乏力。曾在北京某医院诊断为“病”。服用“医痫无双丸”等药无效。现发作频繁，发作时突然跌倒在地，神志不清，四肢抽搐，每次持续二三分钟，每日发作三四次，生气、感冒或阴雨天则发作尤频，每日10余次。平时烦躁易怒，睡眠不宁，时有恐惧感，大便偏干。
检查：面黄体瘦，精神不振，气短，舌苔黄，脉弦细。
辨证：肝肾虚弱，痰火气郁，阻闭清窍。
治法：清热平肝，调气涤痰，息风镇痉，补肾养心。
处方：
(1)汤药方
炒酸枣仁30g生石决明24g当归15g
何首乌12g玉竹12g肉苁蓉12g
钩藤12g陈皮9g木香9g
僵蚕9g胆南星6g枳实6g
大黄6g芦荟0.6g
水煎两遍，分两次温服。