第1卷 (16)
武昌葛氏，患风温，系外感触动伏邪，发高热，烦躁，自汗出，反恶寒，某医师视为寻常时感，寒热夹杂，用十味香苏饮、九味羌活汤等，羁延日久，其热愈炽，午后则剧，时或谵妄，改请某医诊治。曰：此本温病，误治伤液，日久邪已内陷，邪实正虚，用加减黄龙汤润下并行，不应。加重下药，因之腹满痛，便血，微喘直视，遂请予往会诊。脉细弦近数，神识半昏，舌上津少，底绛，苔黄而灰，干涸生裂，一团邪火。此系病温，下血防其亡阴，微喘直视，兆端已现，但血既下，温邪已有出路，坏处在此，生机亦在此。且身热未全罢，已内陷，但尚未全陷，是为半坏证，尚可救药。拟犀角地黄汤加减，用：
鲜生地30g犀角（磨汁)3g鳖甲15g
升麻3g青蒿穗3g白茅根12g
三七末2.1g甘草3g
2剂血净，腹痛止，身热退。前方去青蒿、犀角、三七，加沙参、丹皮、地骨皮各9克。2剂后，以竹叶石膏汤、归地养营汤加减缓调收功。
〔辨析评述〕
1.高热恶寒，烦躁自汗，风温之病，治当辛凉重剂清解。前医误为风寒时感，浪投十味香苏、九味羌活等辛温发散之剂，诚属温上加辛，热势愈炽，燎原莫制。热邪久羁，吸烁真阴，呈午后热剧，并见谵妄。后医认作邪实正虚，投加减黄龙汤，冀希便通热退，不料投之不下，复加重下剂，至此阴液重劫，遂现便血、腹满、直视。冉氏诊时，神识已半昏，察舌津少、干涸生裂，其津液之枯燥固不待言。其舌质绛，苔黄而灰，幸未现痉厥瘈疭等动风之症，故知邪热由气入营血，因以犀角地黄汤化裁，凉营滋阴清虚热而止血。2剂血止，危势挽回，解除亡阴之虑。
2.下之不通。《温病条辨·中焦篇》第十七条认为情形有五：应下失下，正虚不能运药，新加黄龙汤主之；喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之；左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之；邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之；津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。核之本案，似合牛黄承气或合增液承气之情，而非合新加黄龙证矣。以初医误投辛温，仅耗伤阴液，并未出现下证，绝无“应下失下”之情，亦无“正虚不能运药”之状，故尔。
〔体会〕
温热之证常有攻里之后，邪复聚于里，或邪还于表之情，此下后正虚，正不抵邪，与未下实证不同。本案几经误治，危势挽回之后善后调理至关紧要，若忽视此端，证必枝生变端，甚或反复。
善后清养肺胃，气阴兼顾，调和营血，扶正补虚，此既寓调养之义，又具积极治疗之理。
64.房 劳 吐 血
易聘海
〔案例〕《湖南省老中医医案选·易聘海医案》［12］
易某某，男，32岁。性嗜烟酒。初微见于咳，间常吐血一二口，往往不药而血止，持续年余，病日加重。前医所用，不外寒凉降火清热止血之品，病不减，遂来就诊。切脉沉细，舌淡质红，审视患者酒色无度，必因纵欲伤精，酒热耗气，致令肾水枯竭，不能上滋化源，致相火上冲而然，姑以滋阴降火，试图治之。疏方：
玄参15g白芍12g丹皮9g
麦冬9g半夏6g牡蛎12g
枣皮9g侧柏炭9g蒲黄炭6g
甘草3g
嘱严禁房事。
续本前方合六味地黄汤加减：
熟地9g枣皮9g淮山药12g
丹皮6g玄参12g白芍12g
牡蛎12g杜仲12g花蕊石9g
约60余剂，健康复常。
〔辨析评述〕
咳血经年不愈，微见干咳，脉象沉细，舌质淡红，又嗜酒色，显系阴虚火动，肺络被刑。某医误将虚火当实火，投以寒凉降火清热之品无功，易氏认证的确，治以滋阴降火，合以止血，两月余治愈。
《医学心悟·吐血》云：“暴吐血以祛瘀为主，而兼之降火，久吐血以养阴为主，而兼之理脾。”故初以玄参、白芍、麦冬、枣皮养阴为主，辅以丹皮、牡蛎泄火潜降，佐以柏叶、蒲黄炭止血，末合以六味地黄汤，滋益先天而生肾水，水足则火自平，金自清。
〔体会〕
本证为阴亏阳升不潜之候，水亏火炽金伤，绝其生化之源，所谓龙相上越，络中之血随气火上升。生活调摄，须节欲勿劳。
酒色无病宜节，有病宜绝。治程中嘱禁绝房事至关重要。若不能戒酒淡欲、怡情静养，虽有灵丹未莫能痊。节欲则肾水封藏，水足则火不妄动，络血自必宁静矣。
65.热痹
张琪
〔案例〕《老中医医案选·内科》［37］
赵某某，男，32岁。
初诊(1972年3月16日)：发病1年余。开始两下肢酸沉乏力，腰骶部逐渐牵扯两下肢疼痛。近半年来疼痛加剧，不能走路，但下肢关节无红肿热。尿黄、手心热、舌赤苔薄干、脉象沉滑有力。某医院诊断为“腰骶神经根炎”，用中西药治疗无明显效果。中药曾用驱寒剂及虎骨药酒等，不仅无效，反而疼痛加剧。综观脉症，此属血虚内热无以营养筋脉，外为风寒湿邪侵袭，内热外风，形成痹证。宜养血清热以营筋脉，疏风通络以散外邪。拟以大秦艽汤化裁。
秦艽15g二活各10g防风10g
川芎10g白芍15g黄芩15g
细辛5g二地各20g生石膏30g
当归16g赤芍15g茯苓15g
苍术15g
3剂，水煎，日服2次。
二诊(20日)：下肢疼痛大减，能下地缓慢行走，但仍牵扯腰骶部作痛，宜前方增减治之。
秦艽15g二活各10g防风10g
川芎10g黄芩15g二地各20g
生石膏30g当归15g赤芍15g
苍术15g山龙50g雷公藤50g
服法同前。
三诊(26日)：服前方3剂，两下肢痛减，腰骶部牵引痛大减，已能走路，但仍微有酸痛。小便微黄。舌苔已退，质转红润，脉沉滑中有缓象。方4剂。
四诊(4月20日)：下肢连腰骶部痛已消失，唯走路过多仍觉微有酸痛。嘱继服本方若干剂，以巩固疗效。
〔辨析评述〕
腰骶与双下肢酸沉掣痛年余，痛势剧，不能行走，关节无红肿热象，似属痛痹。然用驱寒剂及虎骨药酒，痛反加剧。细观之，尿黄、手心热、舌赤、苔薄干、脉沉滑有力，血虚内热之象已显，属热痹范畴。《素问·痹论》云：“痹，其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热”。阴气少者，营血虚；阳气多者，里热盛。病气盛者，风湿闭阻经络，故用大秦艽汤化裁。方中四物汤养营血，生地、生石膏、黄芩清里热，秦艽、二活、防风、苍术、穿山龙、雷公藤等祛风湿通经络，加减仅服10剂，疼痛消失。
〔体会〕
热痹，关节红肿热痛，痛如火灼刀刺，得温受热则加剧者，临床不难辨识。本案无上述典型表现，但还是有“阳气多，阴气少，病气胜”之见症，只有细心体察，入微辨析，方能洞晓。张氏慧眼明审，药到病除，实良工矣。
惟善后治疗，“继服本方若干剂”似觉不妥，邪去当以养血荣筋，佐以通络为是。
66.痛 痹 变 异
张菊人
〔案例〕《菊人医话·医案选录》(例38)［1］
王某，年24，入房后乘凉露宿，内伤肾真，外贪夜爽，周身疼痛，不能转侧，日夜呼号。前医投以独活寄生汤无效。脉象浮紧而涩，沉取无力。按浮为风，紧为寒，涩为精液耗伤，风寒交搏，经络不和，肌肉不仁，乃至痛彻骨髓。此症乃属痛痹变异，殊少见闻，自非另寻途径不可，故以大剂阳和汤救治，于填补精髓中兼通经络。
大熟地30g鹿角胶9g麻黄3g
安南桂3g干姜1.5g白芥子6g
炙甘草3g
服上方，得汗痛减。更服1剂，痛减过半，已能转侧。3剂去麻黄，加虎骨15g，胃口顿开，痛为止，身能动，只腰尚无力。4剂再去白芥子，加狗脊、杜仲各12g，连服3剂痊愈。
〔辨析评述〕
《素问·痹论》说：“寒气胜者为痛痹”。寒为阴邪，其性收引凝滞，使气机凝痹不通，其痛拘急，一肢体剧痛，固定不移。
本案痛彻骨髓、肌肉不仁，属痛痹兼挟痰湿。但得之入房后乘凉露宿，先有内伤肾气，而后复受露寒。其脉浮紧而涩、沉取无力，《金匮》历节病述“紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤”，又谓“脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”，脉象所示恰合病机。治当发表补虚并图。
某医投以独活寄生汤。析之：独活、秦艽、防风、细辛、桂枝祛风寒湿，归、芎、地、芍、参、苓、草补气血；寄生、杜仲、牛膝平补肝肾，合为发散风寒湿邪，补益气血，平补肝肾之剂，可谓面面俱到。此治久痹虚证，扶正祛邪可也，治本案之肾精骤亏、寒湿骤侵之痛痹则缓不济急，且八面兼顾，平分兵力，主次不清，故用之无功。
菊人高诊，洞察病情，未泛用治痹成方，而以《外科全生集》治疗阴疽的阳和汤救治：在重用熟地、鹿角胶滋阴补阳，填精补髓的基础之上，伍以肉桂、干姜温阳散寒。白芥子通行皮里膜外而散寒化痰湿。麻黄一味用之最妙，既能发表散寒、宣畅阳气，又合熟地相伍，令滋阴而不腻。甘草和谐诸药。共奏补肾填精、温阳散寒通络之功。投之，2剂病减过半，后加强补肾，渐减祛邪之品，连服7剂而愈。
〔体会〕