第1卷 (13)
胃下垂以中气下陷、气虚胃肌松弛、张力下降为主要表现。常规治法为益气、升陷,惯用补中益气汤统治。忌用沉降、镇坠之品。本案初诊虽套用“升举”,却又杂投大队疏气镇坠之品,既或证属中气虚陷者亦必少效。遇此病证,如确属中气虚陷,又兼见气滞时,余尝以升举之中大剂投用枳壳,以枳壳疏导气滞,且又能恢复胃肌之张力,改善胃肌松弛状态故也,不比其他疏气、降气之品,只除滞反有碍升提之虞。枳壳一药,诚为治胃下垂、子宫下垂良品也。如无气滞,纯属虚陷者,亦可用之,用之可疏导益气之壅,既有疏补互施之意,又收升提恢复张力下降之功。
胃下垂属胃阴不足,特别是属气阴双亏者(本案初诊所见,余意即属之),单纯益气,反会伤阴,再加香燥理气、芳化等一系列误治,胃阴益伤,内热遂起,故呈胃热胃阴不足之征,此误治变证,按此辨治,果收奇功。
52.嘈杂症
潘兰坪
〔案例〕《广州近代老中医医案医话选编·潘兰坪医案》[23]
吕妻。患嘈杂症,经来嘈杂益甚。医谓脾胃弱不能多食,故易饥。用大剂香砂六君、二陈进,心益嘈而口不欲食,且增渴饮,便结,困倦。余诊其脉右浮数而虚,左弦细而涩,断为嘈杂证。因胃中津液不充,燥而生火,胃欲得食以救其阴液阳津,故食进而嘈可暂止,然津液既竭,断难以一食而即充,故复思食耳。中消症饥可多食,嘈杂症饥则仅可少食,脾阴胃阴俱伤败故也。倘再失治,即延为三消噎膈证,必须以甘凉濡润以养脾胃之阴。方用:
大麦冬9g结茯神9g金钗斛9g
大生地9g柏子仁3g乌豆衣9g
冲入甜梨汁1杯同服,连进二剂略安。
二诊:便仍结,口仍渴。转用:
生地9g天冬6g麦冬9g
麻仁12g茯神9g玉竹9g
南杏9g乌梅1个
冲入生白蜜1杯同服。连进3剂,便通渴止,嘈杂亦略减。继用人参固本汤与生脉散合方加减,作小剂调养。方为:
人参9g麦冬3g五味子5粒
天冬3g熟地4.5g生地4.5g
茯神4.5g柏子仁4.5g桂圆肉1粒
服20余剂而渐安。
〔辨析评述〕
嘈杂之为症,似饥非饥,似痛非痛,心中扰扰不宁之状是也。其病总在于胃。右脉数、渴饮、便结,属阳明有热,但脉见浮虚,可知非实热,而系虚热,故属胃阴不足、虚热内生之象。胃阴不足则饮水自救;胃阴亏不能下及手阳明大肠则便结。左脉弦细而涩,为心肝血虚阴亏之象,其之所由生,亦与胃阴不足至关,以胃为水谷之海、气血化生之源也。
胃阴亏虚治当濡润,医谓脾胃气虚,大剂香砂六君、二陈补进,气有余便生火耗津,温燥之品亦伤津。致阴亏之势有增无减,故属误治之例。此阴虚误作气虚论治,故心益嘈,且增渴饮、便结。潘氏辨证明确,投以甘凉救阴,2剂嘈势略安,再以白蜜润便通腑,乌梅生津,末以气阴双调缓图,20余日获愈。
〔体会〕
《医学心悟》论嘈杂,唯有补脾、治痰火二法,本案初治擅用香砂六君、二陈,势必法遵于斯。然医者师其法,而未辨其脉,痰火者脉滑数,脾虚者脉小弱也,皆与本案不同。
《医碥》又增思虑血虚,五更嘈、妇人嘈以四物汤加减主治例。
至《类证治裁》方有凉润养胃阴稍佐微酸、甘凉生胃液等胃阴、脾阴不足致嘈之治法。此嘈症治法,学术沿革之大略也。《类证治裁·嘈症》发挥华蚰云氏所论(见《临证指南医案·嘈》谓“脾属阴主血,胃属阳主气,胃易燥,全赖脾阴以和之……若胃过燥,则嘈症似饥,得食暂止,治当以凉润养胃阴,如天冬、麦冬、玉竹、柏子仁、石斛、莲、枣之品,或稍佐微酸,如白芍、枣仁、木瓜之属。若热病后,胃津未复,亦易虚嘈,治当以甘凉生胃液,如生熟地黄、当归、沙参、蔗汁之属,或但调其饮食,凡甘滑之类。”是论与本案病情恰合。惟本证胃阴脾阴不足,又经药误,治更周折,理则同。
53.腹痛
俞岳真
〔案例〕《叶方发微·俞岳真医案选》[36]
梁某某,女,72岁,红旗公社梅林山大队。1966年12月2日初诊。脉细弱,苔浮黄,口苦不思饮,气上冲心,不饥不食,胃脘及脐间疼痛,曾吐出蛔虫1条。断为厥阴腹痛,拟方制肝安胃。
西党参12g大乌梅10g白芍药12g
干姜3g淡黄芩3g川椒3g
生姜3片
2剂。
4日复诊,胃脘部疼痛及气上逆等症已解。疼痛移至下腹部,伴有肠鸣,腹中似有块隆起,时时攻动。作中虚腹痛,拟小建中汤。
川桂枝6g炒白芍15g生甘草3g
生姜3片红枣3枚饴糖30g
2剂。
6日三诊,药后腹痛略缓一时,不久仍痛,肠间鸣响,少腹似块攻动,无所增减,脉仍细弱不起,因思《金匮》书中称“心胸中大寒痛,呕不能食。腹中寒,上冲皮起,出现有头足上下”,即此之似块攻动。拟大建中汤加味。
别直参6g川椒5g干姜6g
饴糖60g伏龙肝6g
1剂。
7日四诊,服药约三四小时后,腹中攻动鸣响疼痛等尽除,夜可安寝,且索粥进食少许。仲景圣方,取用对证,效如反掌。前投小建中不应者,乃治虚劳里急之方,此为腹中大寒痛,取大建中始验。差之毫厘,谬以千里,辨证用药之难也如是。仍用原方2剂。
服后其病如失,从未再发。
〔辨析评述〕
1.腹痛,辨其部位,痛在脐上属太阴脾,痛在少腹左右属厥阴肝,痛在脐腹正中属少阴冲任。究其病因,有气滞、血瘀、寒、热、虚、实、虫、食等。痛而胀满多实,痛而不满为虚,实痛拒按,虚痛喜按,痛而有形多实,痛而无形多虚,饱食痛为实,饥时痛者为虚。寒痛得暖而减,热痛得凉则缓。痛时有形,痛止则散,攻冲走窜,痛无定处为气痛;痛有定处,按之有形,始终不散者为血瘀疼痛。
2.本案初诊凭痛而气上冲心、吐蛔断为厥阴腹痛,仿乌梅汤意,处以制肝安胃伏蛔方,2剂药后,痛势略缓,疼痛由脘脐移至下腹。二诊判为中虚腹痛,拟小建中汤2剂,药后痛势似缓未止。终据《金匮》意,遣以大建中汤加味获效。
分析全案,从疼痛部位辨,初在中脘、脐间,后又移至下腹,说明病在太阴兼及少阴冲任,痛处不定,非瘀血,肠间鸣响,是寒非热。脉细弱,苔不厚,属虚证无疑。不饥不食,不思饮,吐蛔,痛在胃脘,呕不欲食,皆脾虚之象。下腹有块隆起,时时攻动,为寒邪夹冲气上逆。归纳上述各症,此为里虚中寒冲气上逆证,按厥阴寒热错杂证治,用温(干姜、川椒)虽可以去寒,但同时又用凉(芩、芍)反增其寒,故似效非效。二诊投小建中汤,虽可补里虚,可祛中寒之力不足,寒气攻冲、肠鸣不止。三诊确诊里虚中寒,用人参、饴糖建中补虚,以川椒、干姜祛寒,加伏龙肝温中镇逆,1剂显效。
3.初诊断为寒热错杂证,疑点在于苔浮黄、吐蛔,医者误为上热下寒,寒热错杂证,因此拘于《伤寒》厥阴法,套用乌梅汤意治疗。二诊脉细未复,伴见肠鸣,认出里虚寒,但对证势估计不足,投小建中汤,补中虚有余,制中寒则不足,因此未能显效。三诊补虚祛寒并施,方才中的,而获成功。
〔体会〕
辨证不可拘于书本教条,吐蛔未必全系寒热错杂的乌梅汤证。此为里虚,内有大寒,寒气攻冲,与虚劳里急之小建中汤证只虚少寒有别,同厥阴腹痛之寒热错杂证差之更远。若投以《金匮》附子粳米汤或可取效。但治虚寒腹痛,附子不如干姜;治虚寒性呕吐,半夏不如川椒;补中治虚,甘草、粳米、大枣不如人参、饴糖。故还以大建中汤立意为切。
54.甘遂半夏汤治久泻
衣震寰
〔案例〕《老中医医案选·衣震寰医话》[37]
高某,女,32岁,鸡西市某照相馆职工。
于1971年3月4日就诊。
1968年5月因产后体弱缺乳,自用民间方红糖、蜂蜜、猪油各4两合温顿服。由于三物过腻,勉强服下2/3,其后即患腹泻。经某医院诊断为“胃肠神经官能症”。3年来,中西医多方治疗未效。
其面色苍白无华,消瘦羸弱,轻度浮肿,体倦神怠,询其晨起即泻,日三五行,腹泻时腹无痛感,心下满痛,漉漉有声,短气,口干不饮,恶心不吐,上半身自汗,头部尤著。诊其右脉沉伏微细,左略兼细滑之象,舌苔白滑。当时误认此证是久泻脱阴脱阳,即用大剂六君子汤加减,重用人参,以为中气复建,证或可挽,不料服后转剧。
复诊:药后心下满痛愈增,腹泻加剧,达日10余行。脉证合参,一则其证固虚,然必有留饮未去,故欲补其正,反助其邪,所谓虚不受补者也;二则心下满痛拒按是留饮结聚属实;三则口虽干而不欲饮,属饮阻气化,津不上承;四则身半以上自汗属宿饮阻膈,阳不下通,徒蒸于上;五则脉沉伏而左兼细滑,是伏为饮阻,滑为有余,里当有所除。细询之。泻后反觉轻松,心下满痛亦得略减,继则复满如故,如此反复作病,痛苦不堪。宗《金匮》:“病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之”。随定下留饮一证,投甘遂半夏汤1剂:
甘草10g半夏10g白芍15g
蜂蜜50g甘遂3.5g
先煮甘草、半夏、白芍,取汁100毫升,合蜜,将甘遂研末兑入,再微火煮沸,空腹顿服之。
三诊:药后腹微痛,心下鸣响加剧,2小时后连泻七八次,排出痰浊水样便,泻后痛楚悉除,自觉3年来从未如此轻松。后竟不泻,调养1个月,康健恢复工作,追访未复发。
〔辨析评述〕
1.产后体弱,过食甘腻,壅脾聚湿为泻。视其临床表现有面色苍白无华、羸瘦、浮肿、体倦、神怠、短气、自汗、苔白滑,初诊以为脾气虚寒,大剂六君子汤加减,重用人参,不料服后腹泻增剧,达日10余行。复诊时方悟,正虚固有,然凭肠鸣漉漉、口干不思饮、脉见滑象知饮邪尤著,处甘遂半夏汤,1剂泻下痰涎甚多,诸症悉除,调养月余而痊。
2.本病与泄泻日久,损脾及肾,阳气不振,肠滑失禁,而作泄泻者不同。其鸡鸣即泻,极类命门火衰之五更泻。病机不同:盖饮为阴邪,当寅卯阳气升动之时,气动饮行,故泻而病减一时,正如《金匮》所云“此为留饮欲去故也”。五更泻则属肾衰而少阳升气不举,故亦黎明作泻。虚实两途,只要掌握《金匮》留饮下利的特点,不难辨识。何以有如此特点?缘饮结胃肠,下迫作泻,泻后饮势稍减,证似稍轻,而饮邪巢穴未除,水饮复聚,故又满痛如旧。此留饮作泻,不可妄补,补反壅邪,当以攻邪为务,必邪除而后缓以扶正。
3.甘遂半夏汤,用甘遂行留饮,半夏散痰结,是《内经》留者行之,结者散之之义。伍以蜜、芍,甘以缓之,酸以收之,令“行”“散”而不伤“正”,邪去正存,寓意颇深。甘遂反甘草,相激一战,留饮尽去,若畏“遂”战“草”之反,去“草”则不战,必不效。剔饮全在此一战,非决此一战,正必不胜,邪必不败,饮巢必不拔。
〔体会〕
1.留饮可致泄泻,且多属顽固难愈之久泻。寻常健脾、升举、温阳、分利、固涩诸法,颇难取效。根据“有故无殒”的原则,用甘遂半夏汤治之,一般药后泄下水液浊痰之便,使多年夙疾,1剂顿除,或即见转机,稍事调理而愈。衣氏经治者百余例,颇验。
本病症现短气、消瘦羸弱,一派“虚”象,临证最易误为虚证。《丹溪手镜》云:“痰饮者,其人素盛今瘦,肠间漉漉有声”“留饮者,背寒如手大,或短气而渴,四肢历节疼,胁下痛引缺盆”。足见实证可见羸状,如无胆识,难能明鉴是证。
2.甘遂半夏汤煎服方法颇值得研究。《千金》痰饮门,半夏、甘遂同煎,芍药、甘草同煮,以蜜和二药汁再煮。本案先煎半夏、白芍、甘草,合蜜,甘遂研末兑入,再微火煎沸,空腹顿服。归纳之,甘草、甘遂分别与它药同煎,合蜜后方能同煎,由是观之,白蜜在方中是不可缺少的。
55.下 利 清 谷
黎庇留
〔案例〕《黎庇留医案·连用姜附忽转芩连》[38]
吴涌冯某,父子俱以搜取肥料为业。其父年已古稀,忽患下利清谷。请高姓医,诊治数日,高固负盛名,而熟读《伤寒论》者也,俱大补大温之剂:附子理中,更重加归芪之类。其平日处方,必以12味,始谓之“单”。乃服药以来,下利不少减,且四肢厥逆,无一脉胃败!予诊毕,断曰:症诚重笃,但必利止后,脉渐出,始有生理。即用四逆汤,日夜连服,次日下利止,而脉仍未出。即于原方加参续进。是日,颇能纳食。次早诊之,脉渐可循,生气还出也。复诊,据言昨夜不能成寐。盖由下后,心阴已虚,心肾未能相交,于是改用黄连阿胶汤,一剂即能熟睡。
此症连用姜附,忽改芩连,所谓帆随风转也。由是,调养数日,即告复原。夫以七十老翁,病危乃尔,而收效之速,竟复若是。益知仲景之方,固不可易,而六经之法,胥在运用之妙耳。
〔辨析评述〕
下利清谷者,谓泻出未消化之物也。