第1卷 (14)
古稀之年肾气已虚，患下利清谷，四肢厥逆，无脉。《伤寒论》第225条曰：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，第389条曰：“下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。四逆汤为治四肢厥逆、下利清谷之主方。本案：病初，高姓之医虽亦大补大温为治，然其中附子理中加北芪、当归则未能切中肯綮。盖《伤寒论》第159条云：“伤寒服汤药，下利不止；心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦”。理中方之参、术皆补中之品，加北芪亦补中益气，而加当归，其性油润，又于虚寒泄泻有滑利之弊。所以，服之非惟下利不少减，反至肢冷脉绝。而四逆汤之所以有效，则以其药简而味纯，不为参、术、芪、归之补益，分其专达下焦之力，故下利得止。干姜温脾阳，附子补命门之真阳，助清阳之升发，而腾达于四肢，故施以四逆汤之后，阳回气暖，四肢无厥逆之患。
厥回，而脉仍未出者，则以荣气不足之故也。四逆加人参汤主之，服后颇能纳食，且翌晨脉亦可循，其理安在？据《别录》人参有通血脉之功，且能复胃气，胃气既复，则荣气泌其津液注之于脉以应刻数，是为脉动，故曰：“生气还出”。《伤寒论》第385条：“恶寒脉微而复利。利止，亡血也，四逆加人参汤主之”，恰合本证病机。
厥回、脉出后又现夜不能寐。此由下后阴津大亏，心营不足，水火不能相济，恰如《伤寒论》第303条所曰：“心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”之证，用芩连直折心火，用阿胶以补肾阴；鸡子黄佐芩连，于泻心火之中而补心血；芍药佐阿胶，于补阴之中而敛阴气。斯则心肾交合，水火升降，是以扶阴泻阳之方而变为滋阴和阳之剂也。
〔体会〕
本案连用姜附，忽改芩连，此证变法变，盖临诊之际全在随机应变耳，不可拘于一定之成规而不思变通矣。
56.痢疾
高仲山
〔案例〕《老中医医案选·医案》［37］
张某某，男，48岁。
近二日因饮食不慎，又浴后当风，突发热恶寒，头痛恶心，腹痛下坠，里急后重，1日十数次，肛门灼痛，便如胶冻。脉浮数而滑，舌红苔薄白，曾服葛根黄芩黄连汤及香连丸不效。证属病邪在表，不宜苦寒清里。拟治以辛凉解表法：
双花15g连翘15g云苓15g
枳壳10g桔梗10g柴胡10g
前胡10g川羌10g大活10g
川芎10g薄荷10g甘草10g
鲜姜10g
2付，水煎服。服后，诸症顿失，霍然而愈。
〔辨析评述〕
病起不慎口腹，阳气窒塞，食滞中焦，浴后当风复感外邪，表之邪郁，气机不流，遂发痢下日十数行。虽有肛门灼痛，但发热恶寒、头痛、脉浮数、苔薄白，说明风热表证正急。其邪在表，不在阳明，其表证属风热，不属风寒，其发痢前，中焦停滞积湿且有化热之势，不属太阳误下、邪陷阳明。故投葛根黄芩黄连汤及香连丸，苦寒清里不效。
高氏宗《临证指南医案》及《温病条辨》治痢用解表法，易辛温为辛凉，巧妙取胜。方以双花、连翘，薄荷辛凉发散风热，桔梗开肺与大肠之痹，枳壳宣中焦之气，升降相因，调畅气机；二活、二胡、川芎辛散以行滞气；云苓渗中焦之湿；鲜姜和中降逆气；甘草和胃气。全方发表祛湿行滞而不伤正。药证相合，二剂痊愈。
〔体会〕
有是证，用是法，制是方，治疗须分层次。此案风热之邪在表，并无阳明胃肠里热，处葛根芩连之方，实属无的放矢。
本案脉滑、舌红、痢下灼肛，似有里热，实则属病前饮食不慎，中焦停食生湿蕴热之象。此等热象与太阳之邪失解、入陷阳明之热不同，非太阳阳明合病，而是风热表证兼食积痢。《丹溪手镜·下利》说：“寸脉浮数，尺中自涩，必下清脓血……数而滑者，有宿食，可下。”然本案所用消导积滞之品不多，而仍能取效，以其苔薄白而不厚腻，知中焦之滞非甚，积亦不重，但有蕴湿；又兼外有表证，故不用下法，而以二活，苓胜湿，枳、桔、二胡宣降，湿得分利，气得宣畅，病霍然而愈。辨证明确，立法用药如丝合扣，诚可效法。
57.久痢
廖仲颐
〔案例〕《湖南省老中医医案选·廖仲颐医案》［12］
周某某，男，50岁。病下痢3月余，多方治疗，未能奏效。患者形体消瘦，倦怠无力，设躺椅卧于上，在椅下挖一孔，使所下脓血便从孔中流入盆内，日数次。两尺脉虚大。审视前医之用药，有清热解毒者，有宽肠理气者，有收涩固脱者。脉证合参，乃痢久不愈，邪去正衰，导致肾气虚惫。治宜补阴滋肾。处方：
熟地15g丹皮10g枣皮6g
淮山药12g云苓10g泽泻6g
服上方5剂后而痢止，形体逐渐康复。
〔辨析评述〕
久痢、形瘦、两尺脉虚大。证非大肠湿热，故投清热解毒不应，亦非肝脾气滞，故予宽肠理气不效，收涩固脱，终非审因治本，故亦无功。脉证合参，乃肾阴大亏之证。阴亏证据有四：一者痢下无度真阴枯竭，二者前医叠用苦寒耗液伤阴，三者形体消瘦，四者两尺虚大。治以六味地黄汤，补肾阴以固其本，肾阴得复，司摄如常而痢自止。
〔体会〕
痢久津竭，真阴未有不虚，所谓痢多亡阴也。阴不足则阳凑之，故往往成阴虚有火之候，虚热所迫，泻下多赤而少白，且黏滞不爽，此同湿热之黏滞不爽有别。湿热痢之黏滞不爽，痢下有物，阴虚之痢下黏滞不爽，所下无物，多虚坐努责。
阴虚下痢，重点在于补阴，误用苦寒、破气，则阴更伤，当属虚其虚之例。
58.休息痢
逸舲
〔案例〕《湖州十家医案·逸舲医案》［39］
蔡某。《内经》以饮食自倍，肠胃乃伤。奉读病单，此病初由伤腑，继乃伤脏，究系食滞撑伤大肠支络，饮食转输至此，必有留滞成积。渐次伤及太阴脾脏，机轴失运，血渗于肠，挟积垢而自下，酿为休息红痢，是以清浊混淆，大小便不能泌别。先用连理汤，转运清浊。然症已有年，营阴薄极，面乏华彩，未易除根。
连理汤加附子、归、芍、木香。
二诊：迭进连理汤，分理清浊，仅得小溲稍长，大便依然。诊脉弦搏，身有小热，大便欲解，颇有不禁之象，继则仍然后重，究系痢久伤阴，纯乎气药，未免益气助热。此阴虚气坠，湿热下注，仿许学士法。
阿胶珠川连炮姜炭
乌梅云苓归身
白芍菟丝饼党参
炙甘草
〔辨析评述〕
1.痢之白属寒，赤属热。白伤气分，赤伤血分，赤白相兼者，气血俱伤也。今现休息红痢，大便滞下，热象显矣，然医凭痢已经年、面乏华彩，遂予连理汤加附子、归、芍、木香等分理清浊，姜、附叠投，阴津被劫，反出现身有小热、脉象弦搏，至此方悟谓“痢久伤阴，纯乎气药，未免益气助热。”实属误辨误治之例。后宗许叔微《本事方》酸甘养阴法，阿胶滋肾水，乌梅生阴津，白芍、甘草酸甘化阴，当归和血，炮姜、云苓、党参补后天，菟丝补先天，川连清大肠未尽之湿热。诸药谐和，共奏益阴生津、培补脾肾之功。实属气阴双顾，此正如《临证指南医案》中邵新甫所云：“最难愈者，莫如休息痢，攻补之法非一。”
2.连理汤方出《证因脉治》一书，即理中汤加黄连、茯苓。此用于久痢伤及脾阳并大肠湿热未除者，若加附子，则用于脾肾阳弱不运相宜，施于痢久阴耗液伤者则相悖。
〔体会〕
休息痢者，屡止屡发，经久不愈之谓。经久正伤，有伤阴、伤阳两途。伤阳者，必脉细弱、舌质淡、痢下色白；伤阴者，脉弦细数，舌质必红，痢下色红，甚或身有小热。休息久痢，阴伤、阳伤首当明辨，证之阴阳虚实，宜细审焉。
59.咯血
张山雷
〔案例〕《医林荟萃·张山雷学术经验专辑》［40］
李某，素有咯血，所失本不多。两日来连咯不已，几于盈瓯。前医止用清凉未效，进一步投犀角生地不止，盖气升火升痰升，不知潜降导痰开泄，终是无济。脉左弦劲右小，神气甚旺，舌薄腻，大府欲畅不解，非潜镇摄纳，通达下行何济于事。
旋覆花9g(包)代赭石24g龙齿12g
生牡蛎30g橘红3g桃仁14粒
延胡4.5g地榆9g柏叶炭9g
锦纹炭4.5g鲜生地12g白芍6g
二诊：前法连进3次，血已净，咯痰未已，精神不倦。因家眷远来视疾，谈话烦劳，陡又咯红不已。仍授桃仁、归尾、苁蓉、旋覆、代赭、血余等，血又少，胃不知味，舌前半光滑少华，后半薄黄润泽，乃定后方。
牡蛎30g代赭石24g玄精石15g
归尾炭3g枣仁泥9g瓜蒌皮6g
大贝母9g柏叶炭9g地榆9g
旋覆花9g白芍炭6g金石斛9g
血余2.4g紫草9g
三诊：前方4服，血无一丝，咳亦不作，胃加知味，唇色渐淡白，面无赤色，舌淡，脉左弦未已。
元地9g鳖甲9g淮小麦15g
乌药9g杞子9g牡蛎24g
玄精石15g归尾3g枣仁9g
大贝母9g侧柏叶9g白芍6g
陈皮3g砂仁10粒
〔辨析评述〕
1.咯血，《内经》称“咳血”，《证治要诀》称“嗽血”，《丹溪心法》则称“咯血”。后世《医宗必读》《血证论》中有将“咳血”“嗽血”“咯血”细加分别者，如朱丹溪说：“咯血不嗽，而咯出血也”。《症因脉治》云：“咳血即嗽血”。《医碥》则谓：“咯与嗽为一类”。《血证论》称：“咯血者，痰带血丝也”。总之，咳血、嗽血、咯血，名虽不同，血皆从肺、气管而来。
2.本案症状记述不详。综观全案，前医用清凉未效，又投犀角生地，血不止，可知证非肺热壅盛，亦非血热妄行。望其神色甚旺，精神不倦，可以将脾肺气虚、气不摄血证候排除在外。临床表现无外感症状，又舌质不红，无典型阴虚表现，故可排除外感咳血与阴虚火旺咳血。据脉左弦劲右小，咯痰不已，判为气逆，而宗缪仲醇治血三要诀中第一诀“宜降气不宜降火”法，投旋覆花、代赭石沉降逆气，龙骨、牡蛎潜镇逆气，生地、白芍养肝，令气通达下行，有所依附，气逆日久，反复咯血不已，定有瘀滞，加之无热误用苦寒，必生血瘀，所以用桃仁、归尾、血余、元胡之类祛瘀，气逆咯痰不已，用玄精石清降涤痰，橘红理气化痰，大贝母开郁消痰，辅以地榆、柏叶炭、锦纹炭止血，前因屡进苦寒，胃不知味，舌淡，面无赤色，先用金石斛顾胃阴，渐少用陈皮、砂仁芳香醒胃。一剂知，二剂愈，咯血止，胃气复。
〔体会〕
“素有咯血”极易断为虚证。因“所失不多”，虽病程迁长，见神气尚旺，知非虚证。出血证固然以“热迫血行”者多见，实热投用苦寒几成常法，可“热”应有热之证据，本证“舌淡”“面无赤色”“唇色渐淡白”，脉不数，清凉据何？无热清热，反伤胃气，中土一弱，痰浊犹生，左脉弦劲，木气愈横，气逆无制，血随气升，致咯血反复不愈。治则恰合“宜降气不宜降火”之法。
《血证论》云：“昔人谓咯血出于心……又谓咯血出于肾。……水火互根，肾病及心，心病亦及肾，其有心经火旺，血脉不得安静，因而带出血丝……痰血之来，虽由心肾，而无不关于肺者也。”本案并无心火，主在气逆，然气之逆固然与金不能克制肝木有关，但也不能不说与肾有关，实为肝气挟冲气上逆，因此特用枣仁泥宁心，浮小麦养心，鳖甲、乌药、杞子补养肝肾，益增摄纳之功，可谓上下左右兼顾，辨证遣方用药周密之至矣。
60.吐血
朱卓夫
〔案例〕《临证心得·吐血》［41］
湘潭市张某，男性，年40许，于4月间因涨大水，足浸冷水，又为搬杂物过费心力，忽尔口吐瘀血，经数医治疗罔效，迁延旬日，愈吐愈增。一日，来余寓就诊，脉之濡缓，舌苔薄白，身无寒热，大便溏泄，口喜热饮，索视前医所用之方，悉以寒凉一般止血套药。以脉证合参，乃水寒土湿。中气堙郁，胃气不降所致，以黄坤载灵雨汤加灶中黄土主之。处方：
人参6g茯苓12g法夏12g
炒北姜6g炙甘草12g柏叶9g
丹皮9g灶中黄土15g
服3剂后，其血顿止。继以六君子汤加黑姜、阿胶、白芍等类，数剂而痊。
〔辨析评述〕
血证，属热证者居多，属寒证者少，此为规律、常套。其治疗不外止血、消瘀、宁血、补虚四法。
本案因足浸冷水，过费心力，所谓水寒土湿，中气堙郁劳力内伤中气而得。其症：苔薄白，脉濡缓，便溏，口喜热饮，一派中气虚寒之象。气虚则不摄血，寒则血不归经。治之之法，急以人参、炙甘草、茯苓益气摄血，所谓血脱益气也。炒姜、伏龙肝温经散寒，柏叶止血，丹皮消瘀，尤以半夏降胃气，胃气以下降为顺，今逆吐失其下行之令，急降之，则血不致奔腾矣。终以六君子汤加炮姜、阿胶、白芍补虚善后，此既具治本之用，又有收功之意。
前医不察临症表现，不辨寒热，不审虚实，动辄凉药强为降下，岂非逆而又逆乎！致虚寒之证，阳气愈伤，血寒愈增，何血能止！
〔体会〕
血证每见死于热证者少，死于寒证者多，殆医者治血证畏热药若信石，爱凉药如仙丹，即凉药误之，不任咎也，爱是而有偏重凉药之弊。总在分别阴阳寒热，审证处方，斯无贻误。
本案中气虚寒，治应温理中气，切禁寒凉。
61.尿血
张赞臣
〔案例〕《张赞臣临床经验选编》［42］
栾某某，男，50岁，干部。门诊号：90948。